肝硬化免費課件

1、肝硬化P-287概 述l肝硬化是一種由不同原因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝臟病變。l主要病理改變?yōu)樵诟渭?xì)胞廣泛壞死基礎(chǔ)上纖維組織彌漫性增生，并形成肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)及假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)破壞。l病變漸進(jìn)發(fā)展，晚期出現(xiàn)肝功能減退和門脈高壓，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。 病 因1.病毒性肝炎 我國肝硬化最常見的原因，主要為乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重疊感染可加速發(fā)展成肝硬化 ，甲、戊型肝炎不演變成肝硬化。2.慢性酒精中毒 歐美國家最常見的原因，長期酗酒(每日攝入酒精80g,10年以上)，可引起酒精性肝炎、繼而發(fā)展為肝硬化。 3.膽汁淤積 肝內(nèi)膽汁淤積性（原發(fā)性膽汁性肝硬化）和肝外膽管阻塞（結(jié)石或

2、腫瘤）。4.藥物或化學(xué)毒物 長期接觸磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?.血液循環(huán)障礙 慢性充血性心衰，縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征等。病 因6.遺傳代謝性疾病 由于某些物質(zhì)代謝障礙，沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病等?.血吸蟲性病性肝纖維化 蟲卵主要聚集在匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物導(dǎo)致肝纖維化和門脈高壓。8.營養(yǎng)不良、感染。9.非乙醇性脂肪性肝炎10.原因不明 隱原性肝硬化。病 因發(fā)病機(jī)制肝星形細(xì)胞（HSC）激活，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增加廣泛肝細(xì)胞變性壞死，肝小葉纖維支架塌陷不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（

3、再生結(jié)節(jié)）纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割（假小葉）肝內(nèi)血循環(huán)紊亂肝內(nèi)血循環(huán)紊亂病 理一、小結(jié)節(jié)型肝硬化 結(jié)節(jié)大小相仿，直徑3，假小葉大小一致，過去稱為門脈性肝硬化。二、大結(jié)節(jié)型肝硬化 亦稱壞死后性肝硬化，結(jié)節(jié)大小不等，最大的可達(dá)5cm或更大，假小葉大小不一。 三、大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。正常肝臟小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化臨床表現(xiàn)一、代償期一、代償期癥狀輕，無特異性；癥狀輕，無特異性；表現(xiàn)為表現(xiàn)為乏力，食欲減退、腹脹、腹瀉等，不乏力，食欲減退、腹脹、腹瀉等，不適或隱痛等，多呈間歇性，勞累適或隱痛等，多呈間歇性，勞累后明顯；后明顯；肝輕度腫大，輕壓痛；肝輕度腫大，輕

4、壓痛；脾輕或中度腫大；脾輕或中度腫大；肝功能正?；蜉p度異常。肝功能正?；蜉p度異常。臨床表現(xiàn)同慢性肝炎，鑒別常需依賴肝臟病臨床表現(xiàn)同慢性肝炎，鑒別常需依賴肝臟病理理 主要有肝功能減退和門脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。（一）肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)：.全身癥狀 消瘦，精神不振，肝病面容，皮膚干枯，低熱, 口角炎，面頰小血管擴(kuò)張。.消化道癥狀 腹脹、惡心、嘔吐等 ，進(jìn)食蛋白質(zhì)或油膩飲食后易引起腹瀉，黃疸。.出血及貧血 牙齦及鼻出血，皮膚紫癜，月經(jīng)過多，消化道出血等。二、失代償期4.內(nèi)分泌失調(diào)u肝臟對雌激素、醛固酮及抗利尿激素的滅活減少，增多的激素通過負(fù)反饋機(jī)制，使雄激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，可出現(xiàn)： 男性性欲減退

5、、乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落 ； 女性月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，不孕； 肝掌，蜘蛛痣。臨床表現(xiàn)5.黃疸 肝細(xì)胞攝取、結(jié)合及排泄膽紅素的功能發(fā)生障礙； 提示肝功能損害嚴(yán)重，表示肝細(xì)胞進(jìn)行性、廣泛性壞死； 預(yù)后較差。 臨床表現(xiàn)（二）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)（二）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈門靜脈肝靜脈肝靜脈肝動脈肝動脈門脈高壓形成門脈高壓形成發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理假小葉形成假小葉形成小支關(guān)系失常小支關(guān)系失常交通吻合支形成交通吻合支形成門脈高壓三

6、特征:側(cè)枝靜脈曲張腹水脾臟腫大食管下段和胃底靜脈曲張：腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張1.側(cè)側(cè)支支循循環(huán)環(huán)開開放放2.2.腹水腹水 腹水是肝硬化進(jìn)展至失代償期的重要標(biāo)志之一。主要與下列因素有關(guān)： （1）門靜脈壓力升高； （2）血漿膠體滲透壓下降； （3）有效血容量不足； （4）其他因素：心房鈉尿肽活性下降、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。臨床表現(xiàn)肝功能不全門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效循環(huán)血容量醛固酮抗利尿激素內(nèi)臟毛細(xì)血管壓淋巴液生成 腹水腹水血漿膠體滲透壓鈉水潴留肝硬化肝硬化海蛇頭、臍疝海蛇頭、臍疝3.3.脾大脾大因長期瘀血和脾單核巨噬細(xì)胞增生而腫大，因長期瘀血和脾單核巨噬細(xì)胞增生而腫大，常為中度增

7、大；常為中度增大； 并發(fā)消化道大出血時脾臟可縮小；并發(fā)消化道大出血時脾臟可縮??； 伴有脾功能亢進(jìn)時，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小伴有脾功能亢進(jìn)時，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板可減少，一般以血小板減少明顯。板可減少，一般以血小板減少明顯。臨床表現(xiàn)l早期: 觸及腫大的肝臟，質(zhì) 硬、邊鈍，表面尚平滑l晚期: 觸及結(jié)節(jié)狀 壞死后萎縮者肝臟觸不到 壞死與并發(fā)炎癥者肝臟觸痛肝臟的臨床表現(xiàn)肝觸診肝觸診并發(fā)癥一、上消化道大出血： 大量出血可致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。二、感染 肝硬化患者免疫力低下，常可發(fā)生呼吸系統(tǒng)、胃腸道、膽道感染 ；易并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥、結(jié)核性腹膜炎 ；出現(xiàn)腹水時常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。 三、肝性

8、腦病 是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥和最常見的死因。四、電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥、低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。五、原發(fā)性肝癌 多發(fā)生在大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上。并發(fā)癥六、肝腎綜合征六、肝腎綜合征l主要見于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。l臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥。l發(fā)生機(jī)制： 門靜脈高壓，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，心輸出量不足致有效血容量減少，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)張力增高，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎皮質(zhì)血管收縮，腎臟血流量及腎小球濾過率下降； 腎血管活性物質(zhì)合成減少； 內(nèi)毒素血癥也引起腎血管收縮。l病程初期腎臟損害多為功能性，后期可出現(xiàn)急性腎小管壞死。 七、肝肺

9、綜合征七、肝肺綜合征l發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥；l臨床為嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥三聯(lián)征；l發(fā)生機(jī)制：嚴(yán)重肝功能障礙時血管活性因子異常導(dǎo)致肺內(nèi)血管擴(kuò)張，通氣/血流比例失調(diào)，氧彌散障礙及肺內(nèi)動靜脈分流，引起低氧血癥；l患者多出現(xiàn)呼吸困難，尤在站位時明顯。實驗室和其他檢查 一、血常規(guī) 不同程度的貧血，并發(fā)感染時白細(xì)胞升高，脾亢時常見白細(xì)胞和血小板減少。 二、尿常規(guī) 黃疸時尿膽紅素和尿膽原增加 乙型肝炎肝硬化合并乙肝相關(guān)性腎炎時可有蛋白尿、管型尿或血尿。三、肝功能試驗三、肝功能試驗 代償期大多正常，失代償期多種異常。uALT升高，AST升高，AST/ALT1u白蛋白(A)下降，球蛋白(G

10、)升高，A/G降低或倒置，球蛋白增多； u凝血酶原時間(PT) 延長，注射維生素K后不能糾正； u血清膽紅素（結(jié)合膽紅素和總膽紅素 ）升高,持續(xù)升高提示預(yù)后不良 ；u總膽固醇（特別是膽固醇酯）降低；血清膽堿酯酶（chE）下降；定量肝功能試驗吲哚氰綠（ICG）清除試驗異常；反映肝纖維化的指標(biāo)單胺氧化酶（MAO）、 血清型前膠原肽（PP）、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等增高。 四、免疫學(xué)檢查 1.病毒性肝炎標(biāo)志物檢測陽性，有助于病因診斷。 2.血清自身抗體測定 自身免疫性肝病可檢出抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體。 3.體液免疫檢查 血清IgG、IgA、IgM均可增高，以IgG增高明顯且與球蛋白升高相

11、一致 。實驗室和其他檢查五、影像學(xué)檢查1.B超 肝包膜不光滑，肝實質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)或呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)血管走行紊亂，肝靜脈狹窄、粗細(xì)不等；脾腫大、門靜脈擴(kuò)張等門脈高壓癥的改變；腹腔積液時出現(xiàn)液性暗區(qū)。 2.X線檢查 食管靜脈曲張時鋇餐見食管蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時鋇餐可見菊花樣充盈缺損。3.CT 肝葉比例失調(diào)、肝縮小、肝裂增寬、肝門擴(kuò)大、肝臟密度不均，脾腫大、腹水等。實驗室和其他檢查六、胃鏡 直接觀察食道胃底靜脈曲張的程度、范圍；判斷出血部位；鏡下止血。七、腹腔鏡檢查 直接觀察肝；病變處可取活檢。八、腹水檢查u 一般為漏出液;u 并發(fā)自發(fā)性腹膜炎WBC常大于500 10 6/L，

12、以中性粒細(xì)胞為主;u 腹水呈血性時，除考慮結(jié)核性腹膜炎外，應(yīng)警惕癌變，細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。九、 肝穿刺活檢 對診斷有確診價值 實驗室和其他檢查診 斷一、失代償期肝硬化診斷不困難，主要依據(jù)為：病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的病史；有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝功能檢查有血清蛋白降低、血清酶學(xué)異常、膽紅素增高及凝血酶原時間延長等改變；B超或CT檢查提示肝硬化；鋇餐或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；肝活組織檢查有假小葉形成。二、代償期肝硬化診斷比較困難l對慢性乙型或丙型病毒性肝炎、長期大量飲酒者應(yīng)密切隨訪；l注意B超改變及監(jiān)測其肝功能試驗；l必要時肝穿刺活檢或腹腔鏡檢查。 診 斷鑒別診

13、斷（一）肝脾腫大的鑒別 主要與血液病、代謝性疾病、寄生蟲病等引起的肝脾腫大鑒別 。（二）腹水的鑒別 結(jié)核性腹膜炎，縮窄性心包炎，慢性腎小球腎炎等。 鑒鑒 別別 診診 斷斷:腹水的鑒別：腹水的鑒別：肝硬化肝硬化結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎縮窄性心包炎卵巢囊腫卵巢囊腫病病 史史體體 征征B B 超超腹腹 水水肝病史肝病史蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌、脾大肝掌、脾大移動性濁音移動性濁音(+)(+)肝縮小、脾大肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水門靜脈增寬、腹水漏出液漏出液結(jié)核病史結(jié)核病史腹部揉面感腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹膜增厚、粘連腹水（少）腹水（少）滲出液滲出液結(jié)核病史結(jié)核病史頸靜脈怒張頸靜脈怒張心率心率奇

14、脈奇脈 、脈壓差、脈壓差心包增厚鈣化心包增厚鈣化心包積液心包積液漏出液漏出液婦科病病史婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)側(cè)巨大囊腫巨大囊腫囊腫液囊腫液（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌。 肝腎綜合征：慢性腎炎，腎盂腎炎等。鑒別診斷治 療一、一般治療l休息。l飲食：高熱量，高蛋白，高維生素，易消化食物。肝性腦病者限制蛋白飲食。腹水者低鹽或無鹽飲食。食管胃底靜脈曲張者禁食粗糙食物。禁酒、慎用損害肝的藥物。二、對癥及支持治療l病情重的患者可通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正水-電解質(zhì)及酸堿平衡；l腹水長期不消退、水腫、低蛋白血癥者可輸注血漿或白蛋白；l視肝功能損害情況

15、選用保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物。治 療三、抗肝纖維化治療 l丹參、蟲草菌絲、小柴胡湯、復(fù)方鱉甲軟肝片等具有抗肝纖維化作用。l對早期肝硬化患者可能有一定療效。 治治 療療四、腹水的治療（一）控制水和鈉鹽的攝入 每日氯化鈉攝入量1.52.0g；水不超過1000ml；稀釋性低鈉血癥水限制在500ml內(nèi)。治 療 （二）利尿劑l經(jīng)限納飲食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿劑；l常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米，主張兩者合用，既可增強(qiáng)療效，又可減少不良反應(yīng)； l過度的利尿會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征； l利尿劑的應(yīng)用原則要：聯(lián)合、間歇、交替。治 療（三）提高血漿膠體滲透壓 輸注血

16、漿或白蛋白。 （四）難治性腹水的治療 （1）排放腹水、輸注白蛋白； （2）自身腹水濃縮回輸； （3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。 治 療（五）肝移植 （六）門脈高壓癥的手術(shù)治療 l目的是減少曲張靜脈的血流，降低門靜脈壓力及減輕脾功能亢進(jìn)；l多采取斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等；l肝功能損害嚴(yán)重伴黃疸或腹水者，手術(shù)死亡率較高。治 療（七）并發(fā)癥的治療1.食管胃底靜脈曲張破裂出血 一般分三個不同階段的治療。(1)急性出血的治療：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、禁食、補(bǔ)充血容量、積極的止血措施，預(yù)防感染和肝性腦病等；(2)預(yù)防再次出血:可行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、注射硬化劑治療、組織膠注射治療；(3)預(yù)防首次出血:普

17、萘洛爾是首選藥物；若普萘洛爾治療無效，可采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或硬化劑治療。治 療2.自發(fā)性腹膜炎 l治療原則是早期診斷、早期治療、聯(lián)合用藥；l選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。3.肝性腦病 治 療4.肝腎綜合征 在積極改善肝功能的基礎(chǔ)上，采取以下措施：l避免或消除各種誘因，如預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破裂出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥；l避免使用腎毒性的藥物、避免強(qiáng)烈利尿和大量放腹水；l及時糾正水-電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；l支持治療和擴(kuò)容治療，包括輸入白蛋白、血漿、右旋糖酐等；l應(yīng)用血管活性藥物八肽加壓素、多巴胺等，可擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力、增加腎皮質(zhì)血流量，腎小球濾過率增加。治 療5.肝肺綜

18、合征 l目前無確切有效的治療措施，l吸氧可暫時緩解癥狀，不能改變病程的發(fā)展。l肝移植是唯一有效的治療方法。治 療預(yù)后l不可逆的病變l早期肝纖維化時，可望一定程度逆轉(zhuǎn)l預(yù)后與病因、肝功能代償程度、并發(fā)癥有關(guān) 酒精性、血吸蟲病性預(yù)后較好 病毒性肝炎的預(yù)后則較差持續(xù)深度黃疸預(yù)后不佳預(yù)預(yù) 防防病 例l 男， 45歲，近半年感乏力，納差，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無水腫，B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。 （1） 請寫出該患者最可能的診斷。 （2） 對于該患者腹腔積液的處理有哪些措施？ 病例分析：病例分析：男，男，45歲，乏力，納差半年，近歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見前可見2個蜘蛛痣，腹