病歷記錄模板要點

1、.入院記錄姓名：出生地：性別：職業(yè)：年齡：入院日期：民族：記錄日期：婚姻：病史陳述者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：結核史心臟病糖尿病腎臟病外傷手術輸血史過敏個人史：飲酒吸煙預防接種史不詳。月經(jīng)及婚育史：家族史：否認其家族內有遺傳病、傳染病、精神類疾病患者。以上患者信息及病史由患者/ 代理人親自陳述，本人確保所提供信息、真實、準確。病史提供者：體格檢查T:36.6 P:84 次 / 分R:20 次 / 分BP ：90/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，步入病房，查體合作。全身皮膚無色素沉著，彈性可，無肝掌，無蜘蛛痣，無出血點，無淤斑，無皮疹，無潰瘍，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結未觸及

2、腫大。頭顱大小，外形正常無畸形，眉發(fā)分布正常。雙眼眼裂大小正常，眼瞼及眼球運動正常，鞏膜無黃染，結膜無充血，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。視力正常。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙側聽力正常。無畸形，鼻翼無扇動、鼻中隔正常，副鼻竇區(qū)無壓痛。咽部無充血，口唇無發(fā)紺，牙齒無缺損、齲病，伸舌居中，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體大小正常，無充血、水腫、分泌物，懸雍垂居中，吞咽正常。頸部對.稱無抵抗，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大，甲狀腺血管無雜音。胸廓對稱無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨、肋骨及肋軟骨無壓痛，乳房對稱，無紅腫。肺部呼吸運動度對稱，無胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干

3、、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5 肋間鎖骨中線內1cm 。叩診心濁音界正常。心率84 次/ 分，心律齊，聽診心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。 橈動脈搏動節(jié)律整齊，無奇脈，無異常血管征。腹部無膨隆，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛腹脹，腹肌無緊張，無反跳痛。 Murphy 征陰性，肝脾肋下未觸及，腹部無明顯包塊，雙側腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常存在， 3-4 次/ 分，無氣過水聲。肛門及外生殖器未查，無皮疹、紅腫、潰瘍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。頸椎及腰椎前后伸屈活動、左右側彎活動正常。雙上肢及右下肢無畸形，諸關節(jié)活動正常，屈伸諸肌肌力及皮膚感覺、末梢

4、血運均正常。雙下肢查體見?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng)見專科檢查。專科查體 : 額紋無增深、變淺。雙側眼裂大小正常，雙眼球活動自如充分， 雙眼球震顫（ - ），雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3mm ，對光反射靈敏， 四肢肌力肌張力適中，皮膚痛覺、溫度覺、觸覺正常。雙側腹壁反射正常。雙側肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常?；舴蚵℉offmonn ）氏征陰性，雙側巴賓斯基征陰性、奧本海姆征等陰性。，雙側把賓斯基真必須搞不好關系就很輔助檢查無（檢查日期、檢查項目、結果檢查醫(yī)院、檢查編號）初步診斷：醫(yī)師簽名：年月日首次病程記錄2015-02-03 8:50病例特點1、幼年男性，出生時早產(chǎn)，乏氧，黃疸

5、病史，四肢姿勢、運動異常6 年。2、該患兒為足月順產(chǎn)第一胎，出生時“臍帶繞頸”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1.歲半仍不會走路，2 歲時走路剪刀步態(tài)，腳尖著地，6 歲時就診于當?shù)啬翅t(yī)院，行“雙下肢矯形術”病情有明顯改善，后家長未予康復治療，至今未再診治，現(xiàn)患兒雙上肢精細活動功能稍差，雙下肢活動功能障礙，智力稍差，吐字不清.3 、雙側踝關節(jié)后方，雙側腹股溝見陳舊性術口疤痕，愈合良好。雙上肢無明顯畸形，精細活動功能稍差。雙髖、雙膝關節(jié)無明顯畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足輕度內翻畸形?？煞稣尽⒎鲎?，但姿勢異常。右踝關節(jié)背伸5 度、跖屈 40 度。左踝關節(jié)背伸40 度、跖屈 40 度。內收肌角

6、 70 度。腹壁反射正常，雙側肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙側膝腱反射亢進，跟腱反射陰性，踝陣攣陰性。雙側霍夫曼氏征未引出，雙側巴賓斯基征陽性，雙側克尼格征陽性。初步診斷：小兒腦性癱瘓雙下肢矯形術后診斷依據(jù)：1、幼年男性，出生時早產(chǎn)，乏氧，黃疸病史，四肢姿勢、運動異常6 年。2、查體：雙側踝關節(jié)后方，雙側腹股溝見陳舊性術口疤痕，愈合良好。雙上肢無明顯畸形，精細活動功能稍差。雙髖、雙膝關節(jié)無明顯畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足輕度內翻畸形?？煞稣?、扶走，但姿勢異常。右踝關節(jié)背伸5 度、跖屈40 度。左踝關節(jié)背伸40 度、跖屈 40 度。內收肌角70 度。腹壁反射正常。雙側肱二、三頭肌

7、反射、橈骨膜反射正常，雙側膝腱反射亢進，踝反射陰性，踝陣攣陰性。雙側霍夫曼氏征未引出，雙側巴賓斯基征陽性，雙側克尼格征陽性。鑒別診斷：1 、精神運動發(fā)育落后：嬰兒時期肌張力低下，運動發(fā)育落后，但隨年齡增長，患兒無肌肉痙攣、強直等癥狀，其精神運動發(fā)育整體延遲，患兒對周圍的人或事物表現(xiàn)漠然，不關心。2 、脊肌萎縮癥：脊髓運動神經(jīng)元變性引起，嬰兒生后6 個月內發(fā)病，表現(xiàn)四肢無力，肌萎縮、肌張力低下，腱反射缺失，可見舌肌萎縮，多在2 歲內死亡。3 、進行性肌營養(yǎng)不良癥：先天性肌營養(yǎng)不良，患兒出生后即進行性肌無力，關節(jié)攣縮、腱反射減弱和消失智力低下及肌病面容，血清 cpk 增高，肌活檢示肌纖維變性壞死及

8、結締組織增生 ;Duxhenne 型肌營養(yǎng)不良患兒3-5 歲發(fā)病，表現(xiàn)運動發(fā)育遲緩，肌張力和肌力低下，并進行性加重。 Gower 癥陽性、 25% 合并智力低下，并有肌源性肌萎縮，病程早期 Cpk 顯著增高。4 、嬰兒癱后遺癥：此病為病毒侵及脊髓前角運動神經(jīng)細胞引起的運動障礙，主要有發(fā)熱病史，出現(xiàn)軟癱，感覺無障礙，可以排除。5 、腦腫瘤：多有顱內壓增高癥狀，頭痛、惡心、嘔吐，眼底視盤水腫、視力減退。腦.室造影、 CT 、MRI、掃描可顯示病變部位和范圍，可以排除。6 、腦積水：為進行性病變，頭大不成比例，囟門擴大，顱縫增寬，伴有顱內壓增高征象。智力發(fā)育遲緩。 X 線及 CT 、 MRI 掃描可

9、鑒別。診療計劃1、二級護理。2、普食。3、完成相關輔助檢查。4、擇期手術治療。醫(yī)師簽名：2014-11-08 10:00李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄李 xx 副主任今日查房詢問病情基本同前。查體： （陽性體征），介紹治療情況，目前存在的問題，問題分析，治療計劃改變，下一步治療。醫(yī)師簽名：2014-11-09 08:30日常病程記錄內容包括1. 患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況。2. 病情變化、癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)分析發(fā)生變化原因，有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對原診斷的修改或新診斷的確定記錄其診斷依據(jù)。3. 輔助檢查結果分析 4. 采取的診療措施及效果。

10、醫(yī)師查房、會診意見。醫(yī)師簽名：2014-09-18 09:10術 前 小 結簡要病情：患者成X、女 、歲。主因“主訴”入院。入院時扶行，剪刀步態(tài)，抱入病室。雙眼斜視，脊柱生理彎曲存在，雙側尖足畸形，右踝關節(jié)背伸 -15 度、跖屈 40 度。左踝關節(jié)背伸-20 度、跖屈 40 度。肌張力、肌力情況詳見（小兒腦癱?？撇v副頁）。內收肌角40 度。全身深、淺感覺正常。雙側肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙側膝腱反射、踝反射亢進，踝陣攣陽性。雙側霍夫曼氏征陰性，雙側巴賓斯基征陽性。術前診斷：手術指征：患兒雙下肢外展困難，雙側尖足。一般情況良好，心肺功能無異常，各項常.規(guī)檢查無明顯異常，無手術禁忌。手

11、術方式：雙下肢肌力平衡調節(jié)術麻醉方式：全麻注意事項：術前抗菌素皮試，術前30 分鐘靜滴抗菌素，備石膏繃帶、外展桿。術中注意無菌操作、輕柔操作、嚴格止血，已向患兒家長交代病情，講明手術的必要性和風險，患兒家長同意手術，對可能出現(xiàn)的危險表示理解，已簽署手術知情同意書。手術定于2014 年 09月 19 日 13:00 進行。手術者 xx 醫(yī)師已查看患者，患者一般情況良好，無咽痛，無咳嗽、咳痰。根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查情況可明確診斷，無手術禁忌，準備手術。醫(yī)師簽字：手術記錄姓名：性別：科室：病房：床號：病歷號：手術日期：手術時間：術前診斷：術中診斷：手術名稱：麻醉方法：手術指導者：手術者：一助：

12、二助：手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：患者仰臥于術.簽名：2010-03-13 13:30術后首次病程記錄患者術前診斷為，今日8:30 在靜脈全麻下手術，術中見雙側內收肌，股四頭肌，小腿三頭肌肌張力增高至3 級。術中診斷：。術中“Z ”字延長雙側跟腱，切斷長收肌。雙側長腿石膏托外固定。術中出血約10 毫升，未輸血，輸液500 毫升。回病房時血壓100/75mmhg 。術后繼續(xù)補液 1000 毫升。注意腹股溝切口引流情況，觀察血壓，脈搏及呼吸情況，已將手術情況告知患者親屬。.出院記錄姓名：入院日期： 2014-性別：出院日期： 2014-年齡： 4住院天數(shù)：11入院情況：入院診斷： 1.2.診療

13、經(jīng)過：入院予以完善常規(guī)檢查，并指導功能訓練，同時予以中醫(yī)手法按摩治療。經(jīng)治療后自覺雙髖關節(jié)活動較前輕松。出院診斷： 1.2.出院情況：患者一般情況良好，無發(fā)作。查體：T ：36.5 ， P： 58 次/ 分， R： 18次 / 分， BP:110/80mmHg 。雙眼球活動自如充分，雙眼球震顫（- ），頸軟無抵抗、強直。四肢肌力、肌張力適中，雙側巴賓斯基征、奧本海姆征等陰性。出院醫(yī)囑： 1.2.3.4.王 XX一姓名： 性別：年齡：歲 科室：外科病歷號：般工作單位（住址）：項聯(lián)系人： 地址：同上電話：目術前診斷：小兒腦性癱瘓痙攣型雙下肢癱手術名稱：雙下肢肌力平衡調節(jié)術麻醉方式：硬膜外擬手術日期

14、：年 月日手術醫(yī)師：可能發(fā)生的手術意外與并發(fā)癥：1. 麻醉意外，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效死亡。醫(yī)2. 術中、術后惡心嘔吐，誤吸導致上呼吸道感染，吸入性肺炎，甚至窒息。方3. 術中副損傷，傷及血管、神經(jīng)、肌腱等。4. 術中、術后并發(fā)水電解質紊亂，肝衰竭，腎衰竭，心腦血管意告外等，嚴重者造成生命危險。5. 術后患肢石膏托外固定，并發(fā)骨筋膜室綜合癥，皮膚壓瘡、壞知死、感染，石膏斷裂等。6. 術后切口感染，延期愈合，不愈合，甚至膿腫形成，需二次手術處理。7. 此次手術只為矯正雙下肢外展不良、屈膝、尖足畸形。術后需配合康復治療。8. 術后患者臥床時間長，可能發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、雙下肢深靜脈

15、血栓形成、肺栓塞、褥瘡等并發(fā)癥，嚴重者危及生命。9. 醫(yī)學為不完整科學，不除外出現(xiàn)其他不可預見意外情況。經(jīng)過醫(yī)師的詳細告知，我已充分了解并愿意承擔手術可能面臨的上醫(yī)述風險，我同意醫(yī)院為我施行手術?；颊吆灻耗暝氯栈蓟颊哂H屬簽名（關系）年月日.術知同意.雙經(jīng)過充分了解手的相關情況，我決定拒絕手術，并且愿意承擔因不施行手術而面臨的健康風險可能面臨的上述風險。方患者簽名：年月日簽患者親屬簽名（關系）年月日字醫(yī)師簽名：一姓名：羅賢性別：男年齡： 26 科室：五病區(qū)病歷號：1500004般住址：項聯(lián)系人：地址：同上電話：目手情書.知情書.治療前診斷：隱源性癲癇部分發(fā)作治療名稱：頭部、體部微創(chuàng)治療麻醉方式

16、：靜脈全麻擬治療日期：2015 年 04 月 25 日 治療醫(yī)師：夏衛(wèi)可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥：醫(yī)1. 麻醉意外，過敏性休克，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效死亡。方2. 治療中、治療后惡心嘔吐，誤吸導致上呼吸道感染，吸入性肺炎，甚至窒息。告3. 治療中副損傷，傷及重要臟器、血管、神經(jīng)、肌腱等。4. 治療中、治療后并發(fā)水電解質紊亂，肝衰竭，腎衰竭，心腦血管知意外等。5. 治療后創(chuàng)口感染，延期愈合，不愈合，甚至膿腫形成。6. 此次治療只調節(jié)中樞神經(jīng)功能。 治療后需配合規(guī)范、 系統(tǒng)的藥物治療。7. 醫(yī)學為不完整科學，不除外出現(xiàn)其他不可預見意外情況。經(jīng)過醫(yī)師的詳細告知，我已充分了解并愿意承擔治療可能面

17、臨的上醫(yī)述風險，我同意醫(yī)院為我施行治療?；颊吆灻耗?月 日患患者親屬簽名（關系）年 月日雙經(jīng)過充分了解治療的相關情況，我決定拒絕治療，并且愿意承擔因不施行治療而面臨的健康風險可能面臨的上述風險。方患者簽名：年 月日簽患者親屬簽名（關系）年 月日字醫(yī)師簽名：夏衛(wèi)治 療同 意.微創(chuàng)治療知情同意書一姓名：性別：年齡：歲 科室：外科病歷號：般工作單位（住址）：項聯(lián)系人：地址：同上電話：目治療前診斷：小兒腦性癱瘓治療名稱：四肢神經(jīng)觸激治療麻醉方式：全麻擬治療日期：年月日治療醫(yī)師：可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥：1. 麻醉意外，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效死亡。醫(yī)2. 治療中、治療后出現(xiàn)惡心嘔吐，誤吸，導致上呼吸道感染，吸入性肺炎，并發(fā)一過性咽喉肌癱瘓，導致吞咽困難，呼吸困難，營養(yǎng)方不良甚至窒息等。3. 治療中副損傷，傷及血管、神經(jīng)、肌腱等，局部出血、感染。告4. 治療中、治療后并發(fā)水電解質紊亂，肝衰竭，腎衰竭，心腦血管意外等，嚴重者造成生命危險。知5. 治療區(qū)一過性酸脹不適，局部麻木感、疼痛，肌張力下降，