內(nèi)科系統(tǒng)常見病鑒別診斷

1、鑒別診斷胸痛（心梗）鑒別：1、心絞痛：發(fā)作多有誘因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度較心梗輕，無左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，無心肌壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)。心電圖動(dòng)態(tài)觀察有助于鑒別。 2、急性心包炎：該病疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，早期即可有心包摩擦音，全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重， 心電圖除 aVR 外的導(dǎo)聯(lián)均有 ST 段弓背向下抬高， T 波倒置，無異常 Q 波出現(xiàn)。 3、主動(dòng)脈夾層：常有高血壓基礎(chǔ)，胸痛一開始即達(dá)高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂樣疼痛,測(cè)雙側(cè)上肢血壓、脈搏可有明顯差別。主動(dòng)脈 MRI 可鑒別。 4、急性肺動(dòng)脈梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長(zhǎng)期臥床史等，癥狀典型者呈難

2、治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，常有明顯的呼吸困難，肺部ECT 呈節(jié)段性充盈缺損，有利于鑒別。5、消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、返流性食管炎等，可引起噯氣、返酸等癥狀，可合并胸悶不適，與活動(dòng)無關(guān)，查體可有劍突下或上腹輕壓痛；胃鏡、胃PH 測(cè)定等檢查有利于鑒別診斷。原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別：1、腎動(dòng)脈狹窄：高血壓進(jìn)展迅速，呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無效，查體上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音，腎動(dòng)脈B 超、造影檢查等可助診斷。2、原發(fā)性醛固酮增多癥：典型者有“低鉀、高血壓、夜尿增多”三聯(lián)癥，可查血立臥位醛固酮、腎素活性，腎上腺B 超、 CT,螺內(nèi)酯試驗(yàn)等以鑒別。 3、庫欣綜合征：系腎上腺皮質(zhì)腫

3、瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過多所致。有向心性肥胖、滿月臉、水牛肩、皮膚紫紋、毛發(fā)增多等表現(xiàn)，24 小時(shí)尿 17羥及 17酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)、腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽性有助于鑒別。4、嗜鉻細(xì)胞瘤：為嗜鉻細(xì)胞瘤間歇或持續(xù)分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素所致，有“陣發(fā)性頭痛、心悸、臉色蒼白、出汗”4P征，對(duì)一般降壓藥無效。血壓增高期測(cè)血或尿兒茶酚胺、VMA ，查腎上腺 B 超、 CT 等可鑒別。胸悶、氣促鑒別：1、慢性支氣管管炎急性發(fā)作：慢性支氣管炎多緩慢起病，病程較長(zhǎng)，有多年的反復(fù)咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性發(fā)作時(shí)有大量膿性粘液痰，或伴有發(fā)熱，查體可有肺部干、濕性羅音增多。該患者此次發(fā)作

4、無伴明顯咳、痰、發(fā)熱，肺部無干鳴音，不支持慢性支氣管管炎急性發(fā)作，可排除。2、肺心?。夯颊哂谢顒?dòng)后胸悶、氣促，故應(yīng)考慮該病可能，但本病有慢支、肺氣腫或其它肺胸疾病等基礎(chǔ)疾病，體檢有明顯肺氣腫征象、劍突下心臟搏動(dòng)、肝界下移等，下肢浮腫具有下午明顯次晨消失的特點(diǎn)，與本患者不符，胸片結(jié)果亦不支持，故可排除本病。3、心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關(guān)。心臟B 超有助鑒別。 4、肺梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長(zhǎng)期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥， 常表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，胸片可合并影像學(xué)充盈缺損、肺部ECT 呈節(jié)段性充盈改變等，有利于鑒別。5、支氣管哮喘：常

5、有過敏史，常于年幼起病，以發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，長(zhǎng)期可致肺功能下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、呼氣流量峰值日變異率測(cè)定可助鑒別。（以下未改）連續(xù)性雜音的疾病進(jìn)行鑒別：（ 1）先天性主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損：為胎兒期主動(dòng)脈發(fā)育不全， 使主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類似于大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，連續(xù)性機(jī)器樣雜音更響，位置較低（低一肋間），可作為鑒別診斷的參考。該患連續(xù)性精品文庫機(jī)器樣雜音位于胸骨左緣第二肋間，且既往的心電圖彩超提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，因此先天性主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損的可能性不大，可復(fù)查心臟彩超進(jìn)一步明確，必要時(shí)可行右心導(dǎo)管檢查。（

6、 2）主動(dòng)脈竇瘤破入右心：由先天畸形、 梅毒或感染性心內(nèi)膜炎等原因所產(chǎn)生的主動(dòng)脈竇瘤， 可侵蝕并穿破至肺動(dòng)脈、右心房或右心室， 從而引起左至右的分流。 其連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉極為相似，但位置較低一二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適，感覺左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)。患者心臟雜音的位置與病史均與上述表現(xiàn)不符，因此可能性不大，可行心臟彩超后進(jìn)一步排除。（ 3）室上嵴型心室間隔缺損伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：如恰好位于主動(dòng)脈瓣之下， 可能將主動(dòng)脈瓣的一葉拉下， 或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流沖擊進(jìn)入左心室等原因，而產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。本病雜音多缺乏典型的

7、連續(xù)性，心電圖和X 線檢查顯示明顯的左心室肥大，以及右心導(dǎo)管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測(cè)定發(fā)現(xiàn)右心室水平有左至右分流可助鑒別。該患心臟雜音呈典型的連續(xù)性，且心電圖無左心肥大的表現(xiàn)，故可暫排除本病，可在心臟彩超、X 線片回報(bào)后進(jìn)一步明確。頭暈、頭痛應(yīng)與以下疾病鑒別：1、高血壓腦病：多有血壓急劇的升高，經(jīng)降壓后癥狀可緩解，嚴(yán)重者可并發(fā)腦梗塞，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，考慮可能性大。2、耳源性疾?。憾嘤蓄^暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、聽力下降及耳鳴等不適，可出現(xiàn)眼球震顫，本患者無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽力下降及眼球震顫，基本可排除，必要時(shí)行前庭功能檢查。3、頸動(dòng)脈狹窄：可引起頭暈、頭痛等不適，頸動(dòng)脈可聞及血管雜音

8、，本患者無上述體征，基本可排除，必要時(shí)行頸動(dòng)脈彩超。 4、顱腦占位性病變：可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，疾病多呈進(jìn)行性發(fā)展，多有相應(yīng)部位的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT 或顱腦 MRI檢查有助診斷，本患者雖有上述表現(xiàn)，但顱腦CT 無明顯異常，故可排除。4、頸椎?。汉喜㈩i部大血管壓迫者常見反復(fù)頭暈，部分患者可合并胸悶不適，頸椎X 片有助鑒別。5、顱內(nèi)病變：常隨病變發(fā)展癥狀進(jìn)行性加重，常伴頭痛及相關(guān)壓迫癥狀等，頭顱CT 有助鑒別。6、耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉龋啾憩F(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降等，與該患者病史不符合。病竇病因鑒別： 1、退行性變：多數(shù)病竇與此有關(guān)，但需排除相關(guān)疾病后診斷。2、冠心?。簾o

9、明確胸悶痛病史，多次查心電圖未見ST-T 缺血性改變，不支持冠心病診斷，但高齡患者。 3、甲狀腺功能減退：可追查甲狀腺功能檢查明確。4、藥物影響：近期無服用 阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等類似藥物，不支持。查體： BP： 140/60 mmHg，神志清楚，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心界無擴(kuò)大，心率 64 次 /分，律齊，心尖區(qū)可聞及 2/6 級(jí)收縮期雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。初步診斷：心律失常：慢快綜合征可能：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，陣發(fā)性房顫，冠心病，2 支血管病變，陳舊性后壁心梗，左回旋支支架植入術(shù)， 高血壓病 （極高危），高血壓性心

10、臟病，心功能 II 級(jí)，雙腎動(dòng)脈粥樣硬化癥，2 型糖尿病。診斷依據(jù)：患者反復(fù)心悸、頭暈，動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)長(zhǎng)R-R 間期，食道調(diào)搏示竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，結(jié)合既往住院診療經(jīng)過，上述診斷明確。 病竇病因鑒別竇性心動(dòng)過速鑒別：今日隨黃衛(wèi)斌副主任醫(yī)師查房：患者一般情況可，未訴心悸，胸悶，頭暈不適，黃主任詢問病史并查體后分析：患者，中年女性，因“反復(fù)心悸 6 月余”入院，緣于 6 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸不適，自覺心跳明顯，持續(xù)半小時(shí)不等，多發(fā)于中午時(shí)分，伴頭暈，無胸悶痛，歡迎下載2精品文庫無黑朦、暈厥，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心電圖示“基本正?！保ㄎ匆妶D文報(bào)告），予藥物治療（具體

11、不詳） ，但仍心悸反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，后轉(zhuǎn)診于龍巖市第一醫(yī)院，行動(dòng)態(tài)心電圖示“竇性心律為主導(dǎo)，夜間可見竇性停搏”，予“沙丁胺醇、穩(wěn)心顆?！敝委熀笮募戮徑獠幻黠@，今為求進(jìn)一步診治求診我院。查體：BP： 120 /70 mmHg ，神清，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR58bpm ，律齊，心音可，心界不大，各瓣膜未及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。檢查回報(bào)： 糖 GLU 10.00 mmol/l ； 糖（兩小時(shí)后） GLU 20.80 mmol/l 。我院動(dòng)態(tài)心電圖提示心悸不適時(shí)心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，夜間休息時(shí)可出現(xiàn)竇性停搏。結(jié)合

12、以上目前診斷： 1、心悸待查 竇性心動(dòng)過速；2、2 型糖尿病。診斷依據(jù)結(jié)合心悸癥狀和病史特點(diǎn)可考慮上述診斷。鑒別診斷：1、 不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速： 表現(xiàn)為陣發(fā)性的無明顯其他誘因的竇性心動(dòng)過速，患者心悸癥狀明顯，需要考慮。2、其他原因繼發(fā)性原因?qū)е碌男膭?dòng)過速入：甲亢，已查提示正常，可排除。如：嗜鉻細(xì)胞瘤：可表現(xiàn)為陣發(fā)性的心悸，血壓升高，面色蒼白等不適，發(fā)作時(shí)的心電圖，血壓， 以及隨后的血兒茶酚胺水平測(cè)定有助于鑒別。如糖尿病的植物神經(jīng)功能紊亂，患者有糖尿病基礎(chǔ)，有發(fā)病基礎(chǔ)。需要考慮。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)發(fā)作時(shí)特點(diǎn)進(jìn)一步鑒別診斷：1、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變：多數(shù)病竇與此有關(guān)，但需排

13、除相關(guān)疾病后診斷;其它常見原因?yàn)長(zhǎng)ev's 病，多合并主動(dòng)脈瓣鈣化，目前尚無依據(jù)。2、冠心?。夯颊呙鞔_冠心病、后壁心梗病史，右冠輕到中度狹窄，不能排除冠心病心肌缺血引起竇房結(jié)供血所致。3、甲減：可追查甲狀腺功能檢查明確。4、藥物影響：無服用 阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等類似藥物，不支持。診療計(jì)劃：予完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、急診生化、凝血功能等，排除手術(shù)禁忌癥后擬行心永久起搏器置入術(shù)，暫停用拜阿司匹林、波立維，避免術(shù)后囊袋出血、血腫，予降壓、調(diào)脂、降糖等治療其他疾病的鑒別：1、洋地黃中毒：長(zhǎng)期口服地高辛，出現(xiàn)視物異常及消化道癥狀、頻發(fā)室早，需注意。2、早復(fù)極綜合癥：常有反復(fù)胸悶，心電圖J 點(diǎn)

14、抬高等改變。 2、二尖瓣脫垂：心臟B 超有助診斷。3、 ECCVD ：頸部常有血管雜音，B 超可見斑塊形成，可致反復(fù)頭暈或暈厥發(fā)作。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉鑒別診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉需胸骨左緣能聞及連續(xù)性雜音的疾病進(jìn)行鑒別。（1）先天性主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損為胎兒期主動(dòng)脈發(fā)育不全，使主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類似于大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，鑒別診斷極為困難，連續(xù)性機(jī)器樣雜音更響，位置較低（低一肋間），可作為鑒別診斷的參考，但并很可靠。 比較可靠的鑒別方法是右心導(dǎo)管檢查時(shí)心導(dǎo)管由肺動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈的升部。逆行升主動(dòng)脈造影見升主動(dòng)脈與肺總動(dòng)脈同時(shí)顯影。二維超聲心動(dòng)圖見肺總動(dòng)脈和主動(dòng)脈均增寬，其間有缺損溝通，也有

15、助于鑒別診斷。如發(fā)生肺動(dòng)脈顯著高壓出現(xiàn)右至左分流而有紫紺時(shí)，其上下肢動(dòng)脈的血氧含量相等，這點(diǎn)與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉也不相同。歡迎下載3精品文庫（2）主動(dòng)脈竇瘤破入右心由先天畸形、梅毒或感染性心內(nèi)膜炎等原因所產(chǎn)生的主動(dòng)脈竇瘤，可侵蝕并穿破至肺動(dòng)脈、 右心房或右心室， 從而引起左至右的分流。 其連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉極為相似，但位置較低一二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適，感覺左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)，可助診斷。（3）室上嵴型心室間隔缺損伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全如恰好位于主動(dòng)脈瓣之下，可能將主動(dòng)脈瓣的一葉拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流沖擊進(jìn)入左心室等原

16、因，而產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。此時(shí)心室間隔缺損本身所引起的收縮期雜音， 加上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起的舒張期雜音，可在胸骨左緣第三、四肋間處產(chǎn)生來往性雜音， 類似于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損的雜音。但本病雜音多缺乏典型的連續(xù)性，心電圖和 X 線檢查顯示明顯的左心室肥大，以及右心導(dǎo)管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測(cè)定發(fā)現(xiàn)右心室水平有左至右分流可助鑒別。（ 4）其它有雜音，如冠狀動(dòng)靜脈瘺，左上葉肺動(dòng)靜脈瘺，左前胸型的動(dòng)靜脈瘺，左頸根部的房顫的病因鑒別病因鑒別1）甲狀腺功能亢進(jìn)：患者同時(shí)有怕熱、多汗、易饑等表現(xiàn)，應(yīng)注意排除有否甲亢所致。但患者心室率不快，無水沖脈，無甲狀腺腫大等體征，甲亢證據(jù)不足，可

17、行T3、 T4、TSH 等檢查明確。 2）瓣膜性心臟病：患者無風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，體檢無心臟雜音，瓣膜性心臟病可基本排除。 重度二尖瓣狹窄的患者心臟雜音可不明顯，但患者無氣促等不適表現(xiàn)，可行心臟彩超進(jìn)一步明確。3）冠心?。夯颊吣贻p，無冠心病危險(xiǎn)因素，無胸悶、胸痛病史，可基本排除。 4）高血壓?。焊哐獕翰』颊叻款澃l(fā)生率較高，但該患者無高血壓的病史，可以排除。初步診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查，如血甲狀腺功能、心臟彩超等；2.患者房顫時(shí)間超過 48小時(shí)，期間無竇性心律的證據(jù)，在無食道超聲檢查排除左房血栓的情況下暫不宜復(fù)律治療。3.予以華法林抗凝、倍他樂克控制心律；4.如排除甲亢等疾病，可考慮近

18、期行患肺靜脈射頻消融術(shù)。心動(dòng)過速的鑒別診斷鑒別診斷： 1、竇性心動(dòng)過速：多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或甲亢或貧血病人，癥狀呈漸發(fā)漸止，發(fā)作時(shí)心電圖可見竇性 P 波。 2、陣發(fā)性房顫：亦可呈突發(fā)突止心悸癥狀，但發(fā)作時(shí)多可感心律絕對(duì)不規(guī)整，發(fā)作時(shí)心電圖可見 P 波消失，代之以 f 波。 3.陣發(fā)性心房撲動(dòng)：發(fā)作時(shí)心電圖見 P 波及基線消失，代之以 F 波，心房頻率多為 250 350BPM 。4、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：除一部分為特發(fā)性外， 常有心臟器質(zhì)疾病史，可見到頻發(fā)室性早搏，發(fā)作時(shí)心電圖呈寬 QRS 波群心動(dòng)過速，伴有室房分離、室上性奪獲或心室融合波等表現(xiàn)。高血壓鑒別歡迎下載4精品文庫本病例特點(diǎn)： 1

19、.中年男性，病程 4 年。 2.4 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，達(dá) 180/110mmHg ，自服安內(nèi)真 2.5mg ，日一次，血壓控制情況不詳。平素偶有清晨頭部脹滿感，不伴有搏動(dòng)性，無頭痛，無心前區(qū)疼痛，無呼吸困難，幾分鐘后可自行緩解，患者未再次就診。1 天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔出血，以左側(cè)為重，測(cè)血壓為205/128mmHg ，給予降壓、止血等對(duì)癥治療后，患者鼻出血癥狀得到控制。病程中，有視物模糊，無心前區(qū)疼痛，無呼吸困難，無肢體活動(dòng)不靈，無一過性意識(shí)障礙，精神狀態(tài)尚可，睡眠飲食正常，二便如常，體重?zé)o明顯變化。3.有高血壓及冠心病家族史。4.查體： T ：36.5 P： 64 次 /分

20、R：21 次 /分BP： 150 /110 mmHg 。頸無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無充盈，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動(dòng)正常，無震顫，無心包摩擦感，叩診相對(duì)濁音界正常，心率 64 次 /分，律齊， S1 正常， P2 <A2 。腹部膨隆柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。腹部未聞及血管雜音，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。5.入院心電圖示普遍導(dǎo)聯(lián)T 波低平。綜合上述情況，初步診斷為：1.高血壓病3 級(jí)（極高危險(xiǎn)組）2.鼻出血。診斷依據(jù)： 患者有高血壓病家族史

21、， 發(fā)現(xiàn)血壓高 4 年，最高達(dá) 205/128mmHg ， 1 天前出現(xiàn)鼻出血，心電圖有 T 波低平的表現(xiàn)。鑒別診斷：主要與繼發(fā)性高血壓進(jìn)行鑒別：1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：患者既往無腎病史，無糖尿病史，故本病可能性不大，可提檢腎功能進(jìn)一步明確。 2.腎血管性高血壓：主要表現(xiàn)為進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。該患血壓增高為慢性，且未聞及雜音故本病可能性不大，必要時(shí)可行腎盂造影以進(jìn)一步明確。3.原發(fā)性醛固酮增多癥：以長(zhǎng)期的高血壓伴低血鉀為特征，可有肌無力、周期性麻痹、煩渴、高血鈉、多尿等癥狀。該患無上述表現(xiàn)，故可能性不大，可待電解質(zhì)結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步明確診斷。 4.

22、皮質(zhì)醇增多癥： 本病有向心性肥胖、 滿月臉、水牛背、 皮膚紫紋、 毛發(fā)增多、 血糖增高等表現(xiàn)， 24 小時(shí)尿中 17羥和 17酮類固醇增多，該患無上述表現(xiàn)。心動(dòng)過緩及頭暈鑒別心動(dòng)過緩原因鑒別診斷：1.生理性原因：老年人心率常在50-60bpm，但活動(dòng)后心率可較原基礎(chǔ)有所提升，該患者動(dòng)態(tài)心電圖提示頻繁竇性停搏、交界性逸搏，考慮合并病理性因素；2.藥源性： 患者有服用心律平藥物史， 近期服藥史不詳，可進(jìn)一步排除；3.甲狀腺功能低下：患者平素?zé)o少動(dòng)、畏冷等表現(xiàn)，查體皮膚粘膜色澤正常、表情自如，可行甲狀腺功能檢查進(jìn)一步排除。頭暈原因鑒別：1.心動(dòng)過緩：重度心動(dòng)過緩可致頭暈、暈厥等癥狀，故考慮心動(dòng)過緩引

23、起頭暈可能性大；2.高血壓：患者既往高血壓病史，平素未規(guī)律服藥，但入院時(shí)血壓仍高，無頭暈癥狀，考慮單純由高血壓引起頭暈可能性小；3.頸椎?。汉喜㈩i部大血管壓迫者常見反復(fù)頭暈，患者體位改變時(shí)頭暈加重，尚不能完全排除，頸椎X 片有助鑒別。 4.顱內(nèi)病變：常隨病變發(fā)展癥狀進(jìn)行性加重，常伴頭痛及相關(guān)壓迫癥狀等，頭顱CT 有助鑒別。 5.耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉?，多表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降等，與該患者病史不符合。心衰鑒別診斷心衰鑒別診斷： 1、慢性支氣管管炎急性發(fā)作：伴或不伴有多年反復(fù)咳嗽、咳痰和或氣喘病史，有肺氣腫征象等，常于感冒受涼后癥狀加重，氣喘加重期肺部干、濕性羅音增多。該患者此次加重?zé)o伴明顯

24、咳、痰，肺部無干鳴音，不支持阻塞性肺氣腫。2、心包積液：亦可有歡迎下載5精品文庫氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關(guān)。心臟B 超有助鑒別。但患者有房顫，不易以心包炎解釋。 3、肺梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長(zhǎng)期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，體征合并肺部呼吸音消失，胸片可合并影像學(xué)充盈缺損、肺部 ECT 呈節(jié)段性充盈改變等， 有利于鑒別。 4、支氣管哮喘： 常有過敏史， 常于年幼起病，以發(fā)作性呼氣性困難為主，有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，可鑒別。頻發(fā)室性早搏鑒別診斷頻發(fā)室性早搏診斷明確，病因鑒別：1、良性室性心律失常：多見于無器質(zhì)性疾病的患者，年輕人多見，可于茶葉、咖啡以及

25、其它原因引起，室性早搏多為單源性，室早QRS 波群呈高振幅、無挫折樣切跡。預(yù)后好，無需處理，或行對(duì)癥治療。2、惡性及潛在惡性室性心律失常：有冠心病、高血壓性心臟病等器質(zhì)性疾病，室早頻發(fā)，多源性，可出現(xiàn)室速，甚至室顫。該患者早搏雖然頻發(fā)，呈單源性，無明確的冠心病、心肌病、心衰等表現(xiàn)，室早形態(tài)為右室流出道起源可能性大，可考慮行射頻消融術(shù)根治。二、繼發(fā)性高血壓的鑒別：1、慢性腎實(shí)質(zhì)病變：患者多有腎炎、腎病的病史，有眼瞼浮腫、尿少、血尿、腰酸等病史，尿中可見紅細(xì)胞， 蛋白尿陽性， 雙腎 B 超有助于鑒別。 2、腎動(dòng)脈狹窄： 患者腹部?？陕劶半s音，腎動(dòng)脈 B 超等可明確診斷。 3、原發(fā)性醛固酮增多癥：多

26、伴低鉀、無力等癥狀，與本病不相符，不支持，必要時(shí)可查立臥位醛固酮。4、嗜鉻細(xì)胞瘤：典型者表現(xiàn)為血壓忽高忽低，伴有面紅、 出汗、心悸，腎上腺影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)占位病變，血中兒茶酚胺升高，尿 VMA 升高。5、庫氏綜合征：有向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多等表現(xiàn)，皮質(zhì)醇節(jié)律多可見異常，腎上腺影像學(xué)可見異常。痛風(fēng)的鑒別痛風(fēng)應(yīng)與以下疾病鑒別：1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病前有明確的鏈球菌感染史，四肢大關(guān)節(jié)呈游走性腫痛，有發(fā)熱、心臟炎、環(huán)行紅斑等，血清ASO 升高。 2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于四肢近端小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累，對(duì)稱性指、趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭行畸形，常伴明顯晨僵，一般血尿酸不高， 類風(fēng)濕因子陽性.3、局部的蜂窩織炎

27、，患者局部皮溫升高，紅腫，伴有糖尿病，血糖控制欠佳等易感因素，需要考慮，該患者為雙側(cè)發(fā)病，不支持，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象及病情進(jìn)展。 4、動(dòng)脈栓塞性或粥樣硬化閉塞性血管疾?。夯颊哂卸喾N粥樣硬化的易感因素，平時(shí)無間歇性的跛行病史，但患者長(zhǎng)期房顫，但伴心功能不全，高齡，糖尿病等危險(xiǎn)因素，故需要考慮下肢動(dòng)脈栓塞可能，但患者雙側(cè)發(fā)病，無明顯急性過程，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，不支持動(dòng)脈栓塞，需要進(jìn)一步明確。心絞痛鑒別1、急性心肌梗死：與心絞痛性質(zhì)相仿而程度劇烈，持續(xù)可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖可見ST 段弓背向上抬高或持續(xù)性 ST 段壓低，伴T 波高尖或倒置，可

28、出現(xiàn)病理性Q 波，心肌酶及肌鈣蛋白升高。2、肋間神經(jīng)痛：常累及1 2 個(gè)肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉時(shí)局部有牽拉痛。3、其它原因引歡迎下載6精品文庫起的心絞痛； 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎， 梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞，肥厚型心肌病、X 綜合征等，均可引起心絞痛，但都有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)可鑒別。其中X 綜合征多見于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性，但冠脈造影檢查則陰性且無冠脈痙攣。 4、不典型疼痛：還須與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、頸椎病等鑒別。5、心臟神經(jīng)官能癥：患者常訴胸痛，但為短暫（幾

29、秒鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，病人常喜歡不時(shí)地深吸一口大氣或作嘆息樣呼吸。胸痛部位多位于左胸乳房下心尖部附近或經(jīng)常變動(dòng)。 癥狀多在勞累后而非在疲勞當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，作輕度體力活動(dòng)反覺舒適， 可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛。常伴心悸、疲乏以及其它神經(jīng)衰弱的癥狀?；颊邿o上述疾病史，臨床表現(xiàn)不符，可排除。傳導(dǎo)阻滯鑒別診斷患者房室傳導(dǎo)阻滯的病因考慮與患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變有關(guān)，尚需對(duì)能夠引起傳導(dǎo)阻滯等其他原因進(jìn)行鑒別： 1、急性心肌梗死：急性心梗若出現(xiàn)房室結(jié)血液供應(yīng)缺乏可出現(xiàn)房室結(jié)功能異常，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，但急性心梗一般有胸痛發(fā)作，心肌酶高，心電圖有急性心梗典型表現(xiàn)，目前不支持。2.藥物中毒：患

30、者入院前無服用相關(guān)藥物史，基本可排除；3.高鉀血癥： 老年慢性心功能不全患者，尿量偏少，口服安體舒通保鉀利尿藥，易出現(xiàn)血鉀升高，可有 T 波高尖等高鉀心電圖表現(xiàn)，急診生化可明確。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)，心、肝、腎功能檢查、胸片及心彩超檢查）；2、繼續(xù)給予一級(jí)護(hù)理，告病危，重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予提升心率藥物氨茶堿及舒喘靈；患者目前心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，間歇二度 II 型、 III 度房室傳導(dǎo)阻滯，平均心率能夠維持在60bpm。結(jié)合患者入院前臨床表現(xiàn)，既往各項(xiàng)檢查以及入院后各項(xiàng)檢查，該患者系心臟永久起搏器植入術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前各項(xiàng)檢查已經(jīng)完善，擬于明日行永久起搏器植入術(shù)。頭暈鑒別診斷

31、1、室速或室顫：患者動(dòng)態(tài)心電圖及床邊心電圖均未提示有快速型心律失常，無明顯室性融合波、房室分離等室速固有特征表現(xiàn)，可排除；2、頸椎病，患者無慢性疾病過程，無頸項(xiàng)僵硬， 無肩部及雙上肢麻木、 疼痛癥狀， 但不排除患者可能存在椎動(dòng)脈型頸椎病導(dǎo)致椎動(dòng)供血不足可能； 3、高血壓頭暈：患者無明確血壓急劇升高病史，無高血壓危癥，可排除；4、美尼爾氏綜合征，該癥多發(fā)生于年青女性，有耳鳴、聽力下降及眼球震顫等癥，可排除。頭暈應(yīng)與以下疾病鑒別： 1.耳源性疾?。憾嘤蓄^暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、聽力下降及耳鳴等不適，可出現(xiàn)眼球震顫，必要時(shí)行前庭功能檢查。2.頸動(dòng)脈狹窄：可引起頭暈、頭痛等不適，頸動(dòng)脈可聞及血管雜音，可行

32、頸動(dòng)脈彩超。3.顱腦占位性病變：可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，疾病多呈進(jìn)行性發(fā)展，多有相應(yīng)部位的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT 或顱腦MRI 檢查有助診斷。 4、頸椎?。汉喜㈩i部大血管壓迫者常見反復(fù)頭暈，部分患者可合并胸悶不適，頸椎 X 片有助鑒別。 5、顱內(nèi)病變：常隨病變發(fā)展癥狀進(jìn)行性加重，常伴頭痛及相關(guān)壓迫癥狀等，頭顱 CT 有助鑒別。 6、耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉龋啾憩F(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降等。歡迎下載7精品文庫心律失常鑒別診斷鑒別診斷： 1.器質(zhì)性心臟病：急性心梗、心肌炎、心肌病最常發(fā)生心律失常，特別是嚴(yán)重或復(fù)雜心律失常。 竇房結(jié)功能衰竭 （病竇） 亦可出現(xiàn)各種類型心律紊亂。 其他

33、器質(zhì)性心臟病也可出現(xiàn)心律失常，特別是合并心力衰竭時(shí)。2.心外疾病：甲亢、甲減、嗜鉻細(xì)胞瘤、以及肺臟、膽囊、 腎臟等級(jí)并可引起心悸與心律失常，尤其在腎功能障礙，易誘發(fā)洋地黃過量而導(dǎo)致心律失常。其中以房性心律失常，如房速、房顫。急性顱內(nèi)病變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦出血等可發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。3.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥和酸堿平衡紊亂常為嚴(yán)重心律失常病因。低血鉀常可引起嚴(yán)重室性心律紊亂，如室性早搏、室性心動(dòng)過速、室撲和室顫等。高鉀血癥可引起心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏心律、心室自身心律，甚至心臟停搏等；高血鈣容易促發(fā)洋地黃中毒性心律失常。4.藥物毒性作用：奎尼丁、普

34、魯卡因胺、酒石酸銻鉀、吐根素、氯奎可嚴(yán)重抑制心肌傳導(dǎo)性，增加異位興奮性， 導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律紊亂。普萘洛爾、 維拉帕米和胺碘酮等可抑制竇房結(jié)或房室結(jié)自律性與傳導(dǎo)性， 產(chǎn)生心動(dòng)過緩、 結(jié)性逸搏和室性心動(dòng)過速， 甚至引起心臟停搏或心房顫動(dòng)。洋地黃過量則可產(chǎn)生多種心律失常。5.自主神經(jīng)功能紊亂：部分心律失常的發(fā)生與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)， 可發(fā)生于正常人或器質(zhì)性心臟病患者，或全身性疾病在心臟的異常表現(xiàn)?；颊咦蛉战?jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，血壓持續(xù)較低，需多巴胺維持，尿素氮、肌酐都明顯升高，考慮與患者一周來進(jìn)食較少，血容量不足，腎前性少尿有關(guān)，昨日予補(bǔ)液治療，今日血壓已恢復(fù)正常，暫停用多巴胺，今日予復(fù)查各項(xiàng)

35、指標(biāo)。治療上暫予對(duì)癥、支持治療。待完善相關(guān)檢查后排除手術(shù)禁忌癥后，擇期行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)治療。病情續(xù)觀。室缺、房缺鑒別鑒別診斷： 1、肺靜脈畸形引流，2、肺動(dòng)脈狹窄，3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（管型） 。以上病理狀態(tài)?？捎行毓桥孕呐K雜音，并可有類似房缺的臨床表現(xiàn)，心臟彩超有助鑒別。4、主動(dòng)脈竇瘤破裂： 多發(fā)生在 20 歲以后，多在運(yùn)動(dòng)或勞力負(fù)荷時(shí)發(fā)生，查體可于胸骨左緣第3、4 肋間聞及連續(xù)性響亮的機(jī)器樣雜音，伴有震顫為特征。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查 (血常規(guī)、凝血功能、生化等 )， 2、擇期行室間隔缺損封堵術(shù)，對(duì)癥、支持等處理。1、房間隔缺損：患者心臟雜音在胸骨左緣第2 肋間，亦為收縮期雜音

36、，行心臟彩超可明確診斷； 2、三尖瓣關(guān)閉不全：患者既往往往有風(fēng)濕性熱或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，病程長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)腹脹、尿少、食欲不振等右心功能不全表現(xiàn)，于胸骨左緣3、 4 肋間亦可聞及收縮期雜音，行心臟彩超可明確診斷；3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：患者心臟雜音在胸骨左緣2、3 肋間，行心臟彩超可明確診斷。房間隔缺損鑒別1.本病體征不明顯時(shí)需與正常生理情況相鑒別：正常兒童可在胸骨左緣第2 肋間聽到2級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴有第二心音亢進(jìn)或分裂。如懷疑患本病，可進(jìn)行X 線、心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查來確診。2.較大的室間隔缺損：因左至右分流量大，其X 線、心電圖表現(xiàn)與本病極為相似，體征歡迎下載8精品文庫方面亦可有肺動(dòng)脈瓣

37、區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，因此可能造成鑒別診斷上的困難。但心室間隔缺損雜音的位置較低， 常在胸骨左緣第三、 四肋間，且多伴有震顫， 左心室常有增大等可資鑒別。超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管等檢查有助于鑒別。此外， 左心室右心房溝通（一種特殊類型的心室間隔缺損）的病人， 其體征類似高位心室間隔缺損，右心導(dǎo)管檢查結(jié)果則類似于心房間隔缺損，也要注意鑒別。3. 瓣膜性單純肺動(dòng)脈口狹窄：其體征、 X 線和心電圖表現(xiàn)，與本病有許多相似之處。有時(shí)可造成鑒別診斷上的困難。 但瓣膜型肺動(dòng)脈口狹窄時(shí)雜音較響， 常伴有震顫， 而肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減輕或聽不到； X 線示肺野清晰，肺紋稀少，超聲心動(dòng)圖見肺動(dòng)脈瓣的異常，右心導(dǎo)管檢查

38、發(fā)現(xiàn)右心室與肺動(dòng)脈間有收縮期壓力階差而無分流的證據(jù)可資鑒別。4. 部分性肺靜脈畸形引流： 這種畸形引流入右心房或右心房附近的靜脈，可產(chǎn)生在右心房部位的左至右分流， 其所引起的血流動(dòng)力改變與心房間隔缺損極為相似， 因此臨床表現(xiàn)亦頗類同，鑒別診斷有時(shí)幾乎不可能。 但臨床上常見的是右側(cè)肺靜脈畸形引流入右心房與心房間隔缺損的合并存在，肺部 X 線斷層攝片可見畸形肺靜脈的陰影，右心導(dǎo)管檢查時(shí)心導(dǎo)管可從右心房不經(jīng)左心房而直接進(jìn)入肺靜脈等，有助于確診。5. 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓： 其體征和心電圖表現(xiàn)， 與本病頗相似； X 線檢查亦可現(xiàn)肺動(dòng)脈總干弧凸出，非門血管影增粗，右心室和右心房增大；但肺野不充血或反而清晰。

39、超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓明顯增高而無左至右分流的證據(jù)。心律失常的原因鑒別1、病毒性心肌炎：患者多有上呼吸道或腸道感染的病史，除心律失常外，常表現(xiàn)為心率快，心功能不全，心電圖可以出現(xiàn)病理性 Q 波或 ST-T 改變，心肌酶及肌鈣蛋白可以升高，有助于鑒別。 2、心臟器質(zhì)性病變，如冠心?。憾嘁娪谥欣夏耆耍憩F(xiàn)為胸悶胸痛等不適，心電圖提示 ST 段改變可以明確，多數(shù)患者伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。 3、甲亢：多有怕熱、多食、易饑、消瘦、腹瀉等臨床表現(xiàn)，患者前次住院查甲狀腺功能正常，可排除。 4、植物神經(jīng)功能紊亂：也可有房性心律失常，可有心悸、疲勞、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶

40、力減退等神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)，本身并無器質(zhì)性病變。1.急性心肌缺血：患者此次入院前無再發(fā)胸痛，心電圖無新出現(xiàn)的ST-T 改變，故考慮此可能性不大； 2.慢性心肌缺血：患者既往明確的“冠心病缺血性心肌病”病史，心臟明顯擴(kuò)大，考慮長(zhǎng)期慢性缺血引起心室重構(gòu)、心肌電生理紊亂引起的心律失常；3.心外疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)：患者近日無怕熱、多汗，無煩躁、易怒，無甲狀腺功能腫大，考慮此可能性不大，予提檢甲狀腺功能以明確診斷；4.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥和酸堿平衡紊亂常為嚴(yán)重心律失常病因。但患者入院后行腎功、電解質(zhì)檢查未見明顯異常，故可排除此可能；5.藥物毒性作用如洋地黃類藥物：患者既往

41、長(zhǎng)期服用地高辛，故需注意此可能，但患者于2 周前已停用，且無惡心、腹脹，無黃綠視，心電圖無ST 魚鉤樣改變， 故考慮此可能性不大，可予行血地高辛濃度進(jìn)一步明確。診療計(jì)劃：完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查、 心臟彩超等進(jìn)一步進(jìn)行病情評(píng)估，必要時(shí)行冠脈造影； 予靜脈應(yīng)用胺碘酮盡快使血藥濃度達(dá)標(biāo)，繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。室性早搏首程歡迎下載9精品文庫患者黃艷茹，女，24 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)室性早搏3 年，胸悶、心悸1 年”于 2008 年 5 月 23日入院。本病例特點(diǎn)：1.青年女性，病程3 年。 2.既往病史無特殊。3.臨床表現(xiàn)：患者于3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)室性早搏，無胸悶、 心悸， 無心跳漏搏感， 無氣促， 無咳嗽、

42、 咳痰， 無咽痛，無腹痛、腹瀉，當(dāng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：24 小時(shí)室性早搏12133 個(gè)，有 4陣室速何 160 次成對(duì)室早，有437 陣室性二聯(lián)律何210 陣室性三聯(lián)律。當(dāng)時(shí)未予特殊診治?；颊哂?2 年前復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示 24 小時(shí)室早次數(shù)較前增多， 予“美西律”治療，但患者因無癥狀服藥 1 周后自行停藥。1 年前，患者開始于上呼吸道感染及勞累后反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，自觸脈搏跳動(dòng)不規(guī)律，無胸痛，無咳嗽、咳痰，無氣促，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：室性早搏有27412 個(gè) /24 小時(shí)，有 213 次成對(duì)室早，有 583陣室性二聯(lián)律和 284 陣室性三聯(lián)律。今

43、為求射頻消融術(shù)入院。病程中，患者睡眠飲食良好，二便如常，體重?zé)o明顯減輕。 4.查體：T：36.4 P：92 次 /分 R：19 次 /分 BP：120 /70 mmHg。發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。胸廓無畸形。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診呈正常清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動(dòng)正常，無震顫，無心包摩擦感，叩診相對(duì)濁音界不大，心率92 次 /分，律不齊，可聞及早搏，S1， P2>A2 ，未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。5.輔助檢查： 2006.4.11 動(dòng)態(tài)心電圖檢查示： 24 小時(shí)室

44、性早搏 12133個(gè)，有 4 陣室速何 160次成對(duì)室早，有 437陣室性二聯(lián)律何 210 陣室性三聯(lián)律。 20087.9.30動(dòng)態(tài)心電圖示： 室性早搏16718 次 /天，有 2 陣室速和136 次成對(duì)室早， 有 632 陣 室性二聯(lián)律和 80 陣室性三聯(lián)律，房性早搏5 個(gè)。 2008.4.7 動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：室性早搏有27412 個(gè) /24小時(shí)，有 213 次成對(duì)室早，有583 陣室性二聯(lián)律和 284 陣室性三聯(lián)律。 2007.10.04 心臟彩超未見明顯異常。 2008.5.23 入院心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室早。初步診斷：心律失常：頻發(fā)室早， 部分呈二聯(lián)律、 三聯(lián)律， 短陣室速。 診

45、斷依據(jù)： 結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖檢查可以明確診斷?；颊咝碾妶D呈左束支阻滯圖形，考慮為右室流出道室早；II 、 III 、 avF 主波向上，提示心底部室早，考慮功能性可能性大； I 、 avL 室早主波向下，提示間隔部室早。室早原因鑒別診斷： 1、生理性：正常人于喝茶、咖啡、情緒激動(dòng)及活動(dòng)后可以出現(xiàn)室性早搏，但多呈偶發(fā)、單源，去除誘因后早搏可以減少?；颊呤以缍喟l(fā)，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，且有短陣室速，生理性可能性不大。 2.心肌炎：患者為年輕女性，既往無器質(zhì)性心臟病病史，出現(xiàn)多發(fā)室早，因考慮心肌炎的可能。 但患者發(fā)現(xiàn)室早前無明確的上呼吸道感染史，無腹痛、腹瀉等前驅(qū)癥狀，心臟彩超未見明顯異常，目前缺乏診斷心肌

46、炎的證據(jù)。3.冠心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病：患者為青年女性，無心臟病家族史，無心血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，且心臟彩超無異常表現(xiàn)，故上述疾病可能性不大。4.甲狀腺功能異常：患者無多食、易饑、怕熱、多汗等高代謝癥候，無甲狀腺腫大，可能性不大，可完善甲狀腺功能檢查以明確。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查排除禁忌癥后予心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。急性心肌梗死首程患者男性， 67 歲，以“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛1 個(gè)半月”為主訴入院。本病例特點(diǎn)： 1.老年男性，急性起病；2.既往否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，發(fā)現(xiàn)高血脂12 年，未規(guī)律服用藥物。其母死于高血壓。 3.臨床表現(xiàn)：患者于 1 個(gè)半月前進(jìn)食后突發(fā)胸

47、骨后劇烈壓榨性疼痛，伴有大汗、嘔吐、大便失禁，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無氣促，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，無意識(shí)障礙及肢體抽搐，立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查后示“I 度 AVB ，急性下壁心肌梗死” ，予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、調(diào)脂等對(duì)癥治療，患者于6 個(gè)小時(shí)后胸痛癥狀緩解，此后規(guī)律服用冠心病二級(jí)治療藥物， 今為求 “冠脈造影及支架置入術(shù)” 入院。病程中，患者精神狀態(tài)佳， 睡眠、飲食良好， 二便如常， 體重?zé)o明顯變化。 4.查體： BP：120/70mmHg ，歡迎下載10精品文庫心率 75 次 /分。神志清楚，頸靜脈無充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起， 未觸及震顫，叩

48、診心界左鎖骨中線上，心尖搏動(dòng)正常，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動(dòng)正常，無震顫，無心包摩擦感，叩診相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，心率75次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，未及壓痛，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙側(cè)對(duì)稱，雙下肢無浮腫。 5.輔助檢查：心電圖示：竇性心律，急性下壁、右室、后壁心肌梗死；左前分支傳導(dǎo)阻滯；心臟、腹部心臟彩超：左室后壁、下壁運(yùn)動(dòng)減弱；左室舒張功能降低； 脂肪肝；膽囊息肉樣變； 胰脾、雙腎未見明顯異常聲像。入院心電圖示： II 、 III 、 avF 呈 QS 型， T 波倒置。初步診斷： 1.冠心?。杭毙韵卤?、后壁、右室心梗； 2.高膽固醇血癥； 3.輕度脂肪肝

49、。診斷依據(jù)：老年，男性，典型胸痛，心電圖呈急性下壁、右室、后壁心梗，結(jié)合心肌酶、肌鈣蛋白改變，故診斷明確。鑒別診斷：胸痛鑒別： 1、主動(dòng)脈夾層：患者入院血壓高，故需排除，癥狀一開始即達(dá)高峰，常呈撕裂樣痛，血壓頑固性升高，不易下降，常伴心率增快，目前不支持。2、變異型心絞痛，多以下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高常見，且少癥狀超過半小時(shí)，目前不支持。3、早復(fù)極綜合癥：常有反復(fù)胸悶，心電圖J 點(diǎn)抬高等改變。目前可排除。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查，如凝血功能、三大常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半等檢查；2、暫予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，待排除禁忌癥后予冠脈造影術(shù)。下肢動(dòng)脈閉塞鑒別診斷1.糖尿病神經(jīng)病變：可表現(xiàn)為間歇性跛

50、行，嚴(yán)重者下肢潰爛，但糖尿病為基礎(chǔ)病變，該患者無糖尿病史，無口干、多飲、多尿等表現(xiàn)，可能性不大，可待血糖結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步排除；2.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：主要侵犯中動(dòng)脈及帶肌層小動(dòng)脈的血管炎，全身多系統(tǒng)受損害，可有關(guān)節(jié)疼痛、肌痛、肌無力等表現(xiàn)，血壓增高、 BUN 、 Cr 增高，選擇性動(dòng)脈造影可見異常； 3. 甲狀腺功能減退：可因關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液滲出造成關(guān)節(jié)受累，以膝關(guān)節(jié)為多，有少言、懶動(dòng)、乏力、怕冷，心率慢等表現(xiàn)，可行甲功檢查進(jìn)一步排除。風(fēng)心病心衰鑒別.1、冠心?。涸摶颊吣挲g較大，應(yīng)考慮，但存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素較少，無胸悶及胸痛表現(xiàn)，無心肌缺血的客觀依據(jù)，故可能性小，必要時(shí)行冠脈造影檢查可明確

51、。2.老年退化性心臟瓣膜?。豪夏晖诵行孕呐K病多發(fā)生于60 歲以上患者，多表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣及二尖瓣的鈣化引起的關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣狹窄，以收縮期雜音多見，心臟彩超可以明確排除。3.心包積液：亦可有氣促等表現(xiàn)，并可出現(xiàn)胸悶痛、雙下肢浮腫等癥狀，但常與體位有關(guān)，體檢心界擴(kuò)大，且隨體位變化而改變，心音遙遠(yuǎn)，大量心包積液可出現(xiàn)奇脈，心動(dòng)圖提示電交替，心臟彩超檢查可鑒別。擴(kuò)張性心肌病鑒別1、 心肌致密化不全：年輕男性，無任何自覺不適癥狀，查體心界擴(kuò)大，心彩超提示左室明顯擴(kuò)大，心尖部心肌回聲網(wǎng)狀改變，考慮心肌致密化不全可能，待心肌 ECT 結(jié)果回報(bào)后明確診斷。 2、酒精性心肌?。涸摬』颊哂卸嘤虚L(zhǎng)期大量飲酒史，晚

52、期可出現(xiàn)類似擴(kuò)歡迎下載11精品文庫張型心肌病的表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖示心室腔擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低。該患者有長(zhǎng)期大量飲酒史，且心臟彩超示左室舒張末期較正常值明顯增大，暫不排除，待相關(guān)檢查回報(bào)后以明確診斷。 3、擴(kuò)張型心肌?。涸摬∑鸩【徛?，患者多在臨床癥狀如氣急、浮腫、肝大等充血性心肌衰竭癥狀和體征明顯時(shí)就診，該病可合并各種類型的心律失常。該患者無任何自覺不適感，暫不支持?jǐn)U張型心肌病的診斷。血小板減少鑒別1.藥物性血小板減少：患者近期內(nèi)有服用阿斯匹林史，故需注意此可能性，但阿司匹林主要引起血小板功能降低，目前診斷證據(jù)不足，可暫停用該藥后定期復(fù)查血常規(guī)以明確；2.感染性血小板性紫癜：傷寒、 副傷寒甲、 結(jié)核等可引起血小板減少?；颊邿o上述疾病