第二十六章 老年科用藥案例分析

1、第二十四章 老年科用藥案例分析第一節(jié) 帕金森病概述帕金森?。≒D）是由紋狀體內(nèi)多巴胺遞質(zhì)缺乏引起的一種疾病，主要侵害的部位是黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路。生理狀態(tài)下，黑質(zhì)中的多巴胺能神經(jīng)元上行纖維到達(dá)紋狀體時(shí)，其末梢可釋放抑制性遞質(zhì)多巴胺，可以對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生一定的抑制作用；同時(shí)在紋狀體中存在的膽堿能神經(jīng)元末梢釋放的興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿，則對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元具有一定的興奮作用。上述兩種遞質(zhì)相互制約，處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能。據(jù)調(diào)查，到20世紀(jì)末，我國約有200余萬PD患者。55歲以上老年人群約有1%的人患有此病。其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，患病率最高峰為7079 歲，

2、兩性分布差異不大。【定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)】帕金森病（Parkinson disease，PD）是發(fā)生于中老年人群的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，又稱震顫麻痹。它是由于中腦的黑質(zhì)神經(jīng)元變性，使紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺減少，使機(jī)體出現(xiàn)靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡障礙等癥狀，通常還伴有一些自主神經(jīng)癥狀，如認(rèn)知、情感和行為癥狀的一類疾病。帕金森病的病因尚不清楚，目前認(rèn)為它可能與多種因素相互作用有關(guān)?？赡艿囊蛩匕X老化、遺傳、環(huán)境等。在環(huán)境和衰老共同作用時(shí)，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、蛋白酶體功能紊亂、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元丟失80以上，使基底節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)失衡，產(chǎn)生帕金森病。靜止性震

3、顫是帕金森病的首發(fā)癥狀。是指患者在安靜狀態(tài)或全身肌肉放松時(shí)出現(xiàn)的震顫，它往往在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)從一側(cè)上肢的遠(yuǎn)端開始，隨著病情的發(fā)展，震顫逐漸波及到四肢及頭頸部、下顎和舌頭。靜止性震顫的典型表現(xiàn)是拇指與屈曲的食指呈“搓丸狀”或“數(shù)錢狀”，變換姿勢(shì)可使震顫減輕或消失。情緒激動(dòng)時(shí)則可使震顫顯著。肌肉僵直是帕金森病早期癥狀之一。表現(xiàn)為轉(zhuǎn)身、起立、解紐扣和其他的日常動(dòng)作越來越困難。在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，肌張力呈“齒輪樣”或“鉛管樣”增高。它以頸肌及上肢肌張力增高最為明顯。 運(yùn)動(dòng)遲緩是帕金森病的另一常見癥狀。它是由于肌肉的僵直和姿勢(shì)反射障礙，引起的一系列運(yùn)動(dòng)障礙，主要包括不正常的動(dòng)作緩慢、運(yùn)動(dòng)的缺乏及隨意動(dòng)作的啟動(dòng)障礙

4、。如寫字歪歪扭扭，越寫越小。 平衡障礙是帕金森病的又一常見癥狀，主要表現(xiàn)為突進(jìn)現(xiàn)象、凝滯現(xiàn)象、慌張步態(tài)等。所謂“突進(jìn)現(xiàn)象”是指站立時(shí)頭部稍向前傾，膝部微彎曲，呈前傾姿勢(shì)。當(dāng)在前方，后方或側(cè)方抑制時(shí)，可出現(xiàn)向該方向突進(jìn)而傾倒的現(xiàn)象?！澳郎F(xiàn)象”是指步伐逐漸變小變慢，起步困難?！盎艔埐綉B(tài)”是指開始邁步就以極小的步伐向前沖，越走越快，不能及時(shí)停步；轉(zhuǎn)彎時(shí)采取連續(xù)小步，使軀干和頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)。帕金森病診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)包括：1.中老年發(fā)病，隱匿起病，緩慢進(jìn)程。2.靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡障礙四個(gè)臨床表現(xiàn)中至少具備兩項(xiàng)，前兩項(xiàng)至少具備其中之一，癥狀不對(duì)稱；3.使用左旋多巴治療有效；4

5、.沒有眼外肌麻痹、小腦體征、直立性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等?！境Ｓ盟幬锏姆诸惻c特點(diǎn)】藥物治療是帕金森病最基本的治療手段。藥物治療的目的就是糾正腦內(nèi)多巴胺能功能低下，乙酰膽堿能功能相對(duì)亢進(jìn)。目前治療帕金森病的藥物有：維持紋狀體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)平衡的抗膽堿能藥物，如苯海索；延緩多巴胺的代謝的金剛烷胺；多巴胺替代藥物，如多巴絲肼、左旋多巴/卡比多巴；多巴胺受體激動(dòng)藥物，如麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭、-二氫麥角隱亭；非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑吡貝地爾和普拉克索；單胺氧化酶-B抑制藥物司來吉蘭和兒茶酚胺-0-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制藥物恩他卡朋等。藥物藥理作用藥代動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)劑量用法主要適應(yīng)癥多巴絲肼左旋多巴可

6、作為多巴胺替代治療藥物，鹽酸芐絲肼是腦外脫羧酶抑制劑，可抑制左旋多巴在腦外的脫羧而使更多的左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)繼而轉(zhuǎn)化成多巴胺發(fā)揮作用。攝入大約1小時(shí)左旋多巴血漿濃度達(dá)到峰值。主要通過腎臟排除惡心、嘔吐、直立性低血壓、異動(dòng)癥、抑郁、排尿困難、開關(guān)效應(yīng)一般小于1g/日左旋多巴劑量，分次服用帕金森病，癥狀性帕金森綜合征左旋多巴/卡比多巴在4至6小時(shí)內(nèi)釋放出有效成份。該劑型使左旋多巴的血藥濃度波動(dòng)較小。惡心、開關(guān)效應(yīng)、異動(dòng)癥、幻覺、抑郁、排尿困難等一般小于1.6g/日左旋多巴劑量，間隔時(shí)間4-12小時(shí)帕金森病，癥狀性帕金森綜合征苯海索選擇性阻斷紋狀體的膽堿能神經(jīng)通路，有利于恢復(fù)帕金森病患者腦內(nèi)多巴胺和乙

7、酰膽堿的平衡?？诜?小時(shí)起效，作用持續(xù)612小時(shí)。服用量的56%隨尿排出。心動(dòng)過速、口干、便秘、尿潴留、瞳孔散大、中樞精神癥狀。小于10mg/天帕金森?。ㄕ痤澬Ч茫┑冉饎偼榘反龠M(jìn)紋狀體多巴胺的合成和釋放，減少神經(jīng)細(xì)胞對(duì)多巴胺的再攝取，并有抗乙酰膽堿作用。24小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，通過血腦屏障。半衰期為1115小時(shí)。主要由腎臟排泄。睡眠障礙、頭痛、抑郁、惡心、共濟(jì)失調(diào)、精神不安、心律不齊、高血壓等。小于400mg/天。帕金森?。ǘ嘤糜诓荒褪茏笮喟蜁r(shí)）溴隱亭促進(jìn)已經(jīng)活化的突觸前黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元釋放內(nèi)源性多巴胺，同時(shí)選擇性刺激突觸后受體。有首過效應(yīng)，1-2小時(shí)血藥濃度達(dá)到峰值，相和相的半衰期為6小

8、時(shí)和50小時(shí)?？诟?、惡心、抑郁、雷諾現(xiàn)象、小腿痙攣、異動(dòng)癥、低血壓等。每日20mg為宜。帕金森?。ń┲毙Ч茫?，躁狂等。吡貝地爾刺激多巴胺受體和大腦多巴胺能通路。口服1小時(shí)達(dá)峰，第一時(shí)相半衰期1.7小時(shí)，第二時(shí)半衰期6.9小時(shí)，基本上經(jīng)尿液排出。惡心、嘔吐、嗜睡、意識(shí)混亂、直立性低血壓、頭暈、智力影響、體溫過低、運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁癥或躁狂癥、錐體外系不良反應(yīng)、肝功能損害，堿性磷酸酶和氨基轉(zhuǎn)移酶升高。150-250mg，分2-3次服用。與左旋多巴合用時(shí)：一日50-150mg，分1-3次服用。餐后服用。帕金森病，外周循環(huán)障礙。普拉克索為非麥角類多巴胺激動(dòng)劑。對(duì)D2受體的特異性較高并具有完全的內(nèi)在活性，

9、對(duì)D3受體的親和力高于D2和D4受體。通過激活紋狀體的多巴胺受體減輕帕金森癥狀。服藥后13小時(shí)達(dá)到血清峰濃度，具線性藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，生物利用度90%，蛋白結(jié)合率20%，半衰期為812小時(shí)。主要由腎臟排出。惡心、頭暈、睡眠障礙、幻覺、口干、便秘、體位性低血壓、水腫。每次1.54.5mg，每日3次。帕金森?。p少靜息時(shí)的震顫），延長左旋多巴的“開”時(shí)間，減少左旋多巴用量。司來吉蘭主要是通過抑制MAO-B，減少多種兒茶酚胺類化合物和5-羥色胺氧化脫胺降解。服藥后0.52小時(shí)達(dá)到血清峰濃度，平均約39(1669)小時(shí)排出體外。主要由腎臟排出。口干、惡心、嘔吐、身體不自主運(yùn)動(dòng)增加、情緒改變、心臟毒性、直立性

10、低血壓、哮喘、呼吸困難、水腫、幻覺、頭痛、遲發(fā)性異動(dòng)癥、焦慮、視物模糊或動(dòng)作緩慢、便秘或腹瀉、出汗過多、皮疹每日5-10mg，分1-4次服用早期帕金森病恩他卡朋可逆的、特異性的抑制COMT酶減少左旋多巴代謝為3-O-甲基多巴（3-OMD），使左旋多巴的生物利用度增加，并增加了腦內(nèi)可利用的左旋多巴總量，與左旋多巴合用可延長“開”的時(shí)間達(dá)16%，縮短“關(guān)”的時(shí)間達(dá)24%。吸收的個(gè)體內(nèi)與個(gè)體間差異很大，清除半衰期為30分鐘，能夠抑制細(xì)胞色素P450 2C9，通過非腎臟代謝途徑。直立性低血壓、昏厥、運(yùn)動(dòng)障礙、頭暈、疲乏、幻覺、焦慮、嗜睡或興奮、體溫升高、肌肉強(qiáng)直、意識(shí)改變、肌酸磷酸激酶升高 、呼吸困難

11、、背痛、心室異位節(jié)律、精神紊亂、失眠，惡心、腹瀉、腹痛、便秘、嘔吐、口干、紫癜、血紅蛋白輕度下降、出汗增加與左旋多巴/卡比多巴合用，一次200mg，在每次服左旋多巴/卡比多巴時(shí)服用。推薦的最大用量為一日2000mg帕金森病的輔助治療【藥物治療原則】帕金森病的藥物治療主要以改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量為主。在選擇藥物時(shí)要考慮患者的年齡、伴隨的其他疾病、藥物的毒副作用及禁忌。1在帕金森病的發(fā)病早期，也就是帕金森病還沒有影響患者日常生活和工作能力的時(shí)候，主要采用物理治療及功能鍛煉方法；2在帕金森病的發(fā)病初期應(yīng)盡可能首選非左旋多巴類藥物，療效不佳可加用或換用左旋多巴類藥物治療；3藥物治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患

12、者的年齡、癥狀類型和嚴(yán)重程度、預(yù)期效果和副作用以及職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況等選擇藥物；4抗帕金森藥物均須從小量開始，緩慢增量，進(jìn)行“劑量滴定”，達(dá)到用最小有效劑量維持最佳效果；5單藥治療不能維持療效時(shí)，可以聯(lián)合用藥，但不能突然停用藥物，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用多種抗帕金森藥物出現(xiàn)副作用時(shí)，應(yīng)逐步減量或停藥，一般根據(jù)“后上先撤”的原則，按如下先后順序撤藥：苯海索-金剛烷胺-司來吉蘭-多巴胺受體激動(dòng)劑-左旋多巴。對(duì)于年齡小于65歲且認(rèn)知功能正常者建議先使用多巴胺受體激動(dòng)劑，或也可用金剛烷胺和苯海索；但多巴胺受體激動(dòng)劑會(huì)導(dǎo)致白天睡眠過多和發(fā)作性睡眠，特別是非麥角類。應(yīng)告知患者服藥期間不應(yīng)駕車等以避免危險(xiǎn)。多巴胺受體激動(dòng)劑應(yīng)

13、根據(jù)病人的反應(yīng)和耐受性緩慢加量。年齡在65歲以上或認(rèn)知功能減退者可直接使用左旋多巴制劑治療。隨著疾病的進(jìn)展會(huì)用到兩種以上抗帕金森病的藥物。多數(shù)患者最終會(huì)服用左旋多巴，經(jīng)過25年的左旋多巴治療，近一半的患者會(huì)逐步出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥?！舅帉W(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)】1藥物的療效監(jiān)護(hù)：向患者了解服藥后癥狀改善情況，有無便秘等癥狀。 2合理用藥監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)所用藥物是否從小劑量開始，逐漸加量，應(yīng)用恩他卡朋時(shí)，左旋多巴是否減量，有無同類藥物聯(lián)合使用的問題。3患者依從性監(jiān)護(hù)：教育患者按時(shí)服藥，特別要加強(qiáng)服藥時(shí)間的教育，教育患者飲食上的注意事項(xiàng)。4藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：注意用藥后的開關(guān)效應(yīng)、劑末效應(yīng)及異動(dòng)癥的出現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整給藥方案及用

14、藥時(shí)間；有無便秘、口干等癥狀?！镜湫桶咐浚?） 主題詞：帕金森病，多巴絲肼，帕金森手術(shù)（2） 病史摘要患者女性，56歲，漢。主因“肢體不自主抖動(dòng)僵直3年，加重1年”入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)走路時(shí)右腳拖步，自覺右腳無力、發(fā)沉，抬腳費(fèi)勁，并較快累及右上肢，右手活動(dòng)慢，笨拙，并伴輕微不自主運(yùn)動(dòng)，靜止?fàn)顟B(tài)及持物時(shí)均存在，逐漸感覺左側(cè)肢體活動(dòng)緩慢、僵硬，兩年半前診斷為帕金森病，給予多巴絲肼1/4片，qid，口服，服藥后覺肢體較前略有力，但活動(dòng)慢、抖動(dòng)及僵直無明顯改善，近一年癥狀明顯加重，談話聲音低，吞咽費(fèi)勁，偶有飲水嗆咳，有便秘，2-3天無大便，并發(fā)現(xiàn)立位低血壓，臥床時(shí)140/70mmHg，立位

15、80/50mmHg，但無明顯頭暈，無眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無尿便失禁，多巴絲肼逐漸加量至3/4片，tid并合用鹽酸普拉克索片，0.25mg，tid，自覺改善不明顯，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我院?；颊咦园l(fā)病以來精神可，睡眠可，進(jìn)食可。既往10年高血壓病史，最高170/90mmHg，口服中藥降壓，近一年血壓正常，現(xiàn)已停用。曾行子宮肌瘤摘除術(shù)，曾服用多巴絲肼、鹽酸普拉克索片等藥物，目前多巴絲肼劑量為3/4片，tid，鹽酸普拉克索片，0.25mg，tid。入院查體：體溫：36.4，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg患者神清，言語欠清，臥位血壓120/80mmHg，立位80/60mmHg,

16、雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，眼動(dòng)充分，咽反射存在，余顱神經(jīng)查體陰性，四肢肌力正常，肌張力增高，以右側(cè)為著，右上肢有輕微不自主抖動(dòng)，腱反射對(duì)稱，病理征未引出，平衡尚可。結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，帕金森病診斷較明確，入院后完善血尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、抗體、凝血四項(xiàng)等了解一般情況。行頭顱MRI了解顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。給予多巴絲肼250mg,tid觀察藥物反應(yīng)。根據(jù)患者要求，擇期討論行B-STN-DBS術(shù)。（3）藥物治療方案-11. 多巴絲肼片（250mg）1片 × 48片用法：每次250mg ，每天3次，口服2鹽酸普拉克索片0.25mg × 20片用法：每次0.25 mg ，每天3次，口服（4

17、）藥師分析與建議-1藥師分析首先，該患者中年女性，緩慢起病，進(jìn)展病程。臨床表現(xiàn)為右下肢起病，逐漸累及右上肢及對(duì)側(cè)，進(jìn)展較快，以行動(dòng)遲緩及肌僵直為主要表現(xiàn)，伴有震顫，近一年癥狀明顯加重，談話聲音低，吞咽費(fèi)勁，偶有飲水嗆咳，有便秘，2-3天無大便，并發(fā)現(xiàn)有立位低血壓?？诜喟徒z肼及鹽酸普拉克索片，開始有效，后自覺藥效欠佳。以靜止性震顫，肌僵直和行動(dòng)遲緩三個(gè)主癥為主要臨床表現(xiàn)，符合帕金森病的診斷要點(diǎn)。其次，多巴絲肼是由左旋多巴和芐絲肼按4:1的比例組成，適用于帕金森病。左旋多巴能使芐絲肼的吸收輕度增加, 芐絲肼為外周多巴脫羧酶抑制劑。單用左旋多巴，每日最大量為6g，而隨著左旋多巴劑量的增加，外周多巴

18、胺可能引起明顯的不良反應(yīng)。應(yīng)用左旋多巴/脫羧酶抑制劑時(shí)，左旋多巴在腦內(nèi)通過脫羧形成多巴胺而緩解帕金森氏病的癥狀。脫羧酶抑制劑不能透過血腦屏障，可抑制外周左旋多巴的脫羧，減少或消除胃腸道和心血管系統(tǒng)的副作用，尤其是那些與外周形成多巴胺有關(guān)的副作用，從而使更多的左旋多巴轉(zhuǎn)運(yùn)到腦，轉(zhuǎn)化成多巴胺，避免了左旋多巴頻繁大劑量給藥的必要性。維持劑量一次250mg,一日三次。該患者用量250mg，tid，用法合理。普拉克索是一種非麥角類多巴胺激動(dòng)劑。對(duì)D2受體的特異性較高并具有完全的內(nèi)在活性，對(duì)D3受體的親和力高于D2和D4受體。普拉克索治療帕金森氏病的確切機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與激活紋狀體的多巴胺受體有關(guān)。

19、與左旋多巴合用可減少左旋多巴不良反應(yīng)，服用該藥可能會(huì)出現(xiàn)精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)異常、低血壓、胃腸道異常、外周水腫等。每日最大劑量為4.5mg，分3次服。該患者用法用量合理。 制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1、多巴絲肼應(yīng)與含蛋白類食物隔1-2小時(shí)服用效果更好。2、多巴絲肼可引起體位性低血壓，特別是從坐位或臥位很快起身時(shí)。該患者存在體位性低血壓，囑患者起立時(shí)動(dòng)作要緩慢，另外用藥后定期測(cè)量血壓。3、患者有飲水嗆咳、吞咽困難癥狀，藥師囑患者飲水、吃食時(shí)每次量少些，完全咽下后再吃下一口，避免嗆咳引起吸入性肺炎。4、患者在服用普拉克索的同時(shí)要慎用其它鎮(zhèn)靜藥物或酒精，為此提醒醫(yī)生普拉克索應(yīng)避免與抗精神病藥物同時(shí)應(yīng)用。5、患

20、者近2-3日無大便，囑患者多吃高纖維、多脹氣、多水份、多脂肪的食物。入院第2天生命體征：體溫：36.3，脈搏：74次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)：血常規(guī)：RBC：4.23×1012/L，HB：126g/L；WBC：6.36×109/L；PLT：189×109/L；N%：66.1%；L%：25.7%血生化：BUN：4.29mmol/L；Cr：48mol/L；膽固醇：4.8mmol/L；甘油三酯：0.73mmol/l；GLU：4.39mmol/l；AST：20IU/L；ALT：6U/L；TBIL：10.10mol/L；DBIL：2.

21、70mol/L；K：3.7mmol/L；Na：143mmol/L；Ca：2.57mmol/L；總蛋白：71.48g/L；白蛋白：43.84g/L；球蛋白：27.64g/L；前白蛋白：320mg/L。凝血功能、尿常規(guī)、乙肝五項(xiàng)+抗體三項(xiàng)：均正常。昨日囑患者中午及晚上停服多巴絲肼、鹽酸普拉克索片，今晨運(yùn)動(dòng)較前更遲緩，右側(cè)肢體僵直顯著，有直立性低血壓。主任醫(yī)師查房后指示，患者以運(yùn)動(dòng)遲緩及肌僵直為主要臨床表現(xiàn)，雙側(cè)不對(duì)稱，自訴多巴絲肼效果不明顯，但囑其停藥后癥狀明顯加重，提示患者服用多巴絲肼有效。繼續(xù)給予多巴絲肼250mg,tid治療，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，考慮帕金森病，但其存在直立性低血壓等植物神

22、經(jīng)癥狀，聯(lián)系行頭顱MRI了解顱內(nèi)情況，完善術(shù)前相關(guān)檢查。入院第3天生命體征：體溫：36.5，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：110/70mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)：頭顱MRI回報(bào)腦白質(zhì)變性心電圖，胸片未見明顯異?；颊咄Ｋ幗?天后給予多巴絲肼250mg口服，藥物起效后肢體活動(dòng)較前靈活，尤以左側(cè)肢體明顯，右側(cè)肢體仍有明顯僵直。頭顱MRI回報(bào)腦白質(zhì)變性，心電圖，胸片，各項(xiàng)常規(guī)檢查未見明顯異常。主任醫(yī)師看過病人后指示，患者目前帕金森病診斷明確，癥狀嚴(yán)重影響患者生活，本人要求手術(shù)，并無明確手術(shù)禁忌，擬于明日行B-STN-DBS手術(shù)，今日可積極術(shù)前準(zhǔn)備，仔細(xì)交代手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的可能。（3）藥物治療

23、方案-21. 拉氧頭孢1g × 1瓶用法：加入0.9%氯化鈉注射液20ml，搖勻后取0.1ml加入0.9%氯化鈉注射液10ml，再次搖勻后取0.1 ml，行皮試。（4）藥師分析與建議-2藥師分析：拉氧頭孢為新型半合成-內(nèi)酰胺類的廣譜抗生素。對(duì)-內(nèi)酰胺酶極為穩(wěn)定，對(duì)革蘭氏陰性菌和厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌力，對(duì)革蘭氏陽性菌作用略弱，對(duì)綠膿桿菌亦有一定的抗菌作用。而神經(jīng)外科手術(shù)常見的細(xì)菌以陽性菌為主，以對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)的藥物做手術(shù)預(yù)防用藥，方案欠妥?；颊呙魅帐中g(shù)，情緒較為緊張。制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃： 1、與醫(yī)生溝通，建議按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則換用一、二代頭孢菌素作為手術(shù)預(yù)防用藥。2、告知患

24、者及家屬手術(shù)今日晚10點(diǎn)后禁食水，最好提前洗澡，同時(shí)要避免感冒發(fā)燒腹瀉，放松心情不要緊張，保證睡眠質(zhì)量入院第4天，手術(shù)當(dāng)天生命體征：體溫：36.7，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：115/80mmHg上午9：00靜脈復(fù)合麻醉下行雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激術(shù)，手術(shù)過程順利，麻醉滿意，術(shù)中失血1250ml，術(shù)中測(cè)試效果良好，肢體震顫、肌僵直改善明顯，術(shù)后安返ICU病房監(jiān)護(hù)。術(shù)后查體：生命體征平穩(wěn)，神情語利，刺激器未開啟，治療效果待觀察，傷口敷料干燥完整，術(shù)后給予止血抗感染等藥物治療，密觀病情變化。（3）藥物治療方案-31維生素C注射液2g 和維生素B6注射液100mg 加入5%葡萄糖氯化鈉

25、注射液1000ml用法：每天1次， 靜脈滴注 2. 地塞米松磷酸鈉注射液 5mg 用法：每天1次， 靜脈注射3注射用血凝酶1u 用法：每天1次， 靜脈注射4頭孢呋辛1.5g加入 0.9%氯化鈉注射液100ml 用法：每天2次， 靜脈滴注5單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉100mg加入 0.9%氯化鈉注射液250ml 用法：每天1次， 靜脈滴注 （4）藥師分析與建議-3藥師分析：患者術(shù)中失血1250ml，給予5%糖鹽水用于術(shù)后補(bǔ)液，以保持充分的組織灌注，用法合理。地塞米松為糖皮質(zhì)激素類藥物，小劑量使用預(yù)防術(shù)后組織的水腫，防止組織的粘連。注射用血凝酶是從巴西蛇Bothrops atrox毒液中分離提純的

26、血液凝固酶。本品僅具止血功效，血液凝血酶原數(shù)量并不增高，因而無血栓形成危險(xiǎn)。用于減少流血或止血并可減少出血傾向。一般用法用量為靜注或肌注，成人每日1-2U，手術(shù)后連用三天。該患者采用入靜脈注射的給藥方法，用藥劑量合理。頭孢呋辛為第二代頭孢菌素類抗生素。對(duì)革蘭陽性球菌的抗菌活性與第一代頭孢菌素相似或略差，但對(duì)葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定。靜脈滴注可將1.5g注射用頭孢呋辛鈉溶于注射用水中或葡萄糖、生理鹽水中，每日2-3次。該患者用法用量合適。本手術(shù)為類手術(shù)切口，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素療程應(yīng)不超過24小時(shí)，該患者術(shù)中有顱內(nèi)植入物，療程可適當(dāng)延長。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂可促進(jìn)由于各種

27、原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的功能恢復(fù)，并對(duì)損傷后繼發(fā)性神經(jīng)退化有保護(hù)作用，用法合理。制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1、協(xié)助醫(yī)生和護(hù)士監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意四肢活動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。2、提醒醫(yī)生血凝酶的使用療程為3天，過量使用會(huì)使止血的效果下降。3、頭孢呋辛常見不良反應(yīng)如皮疹、瘙癢等，藥師要注意觀察遲發(fā)過敏反應(yīng)。入院第5天，術(shù)后第1天患者未訴頭暈頭痛，無惡心嘔吐，飲食、睡眠可，生命體征：體溫：36.9，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg查體：神情語利，生命體征平穩(wěn)，頸軟，肢體肌力正常，肌張力增高，傷口對(duì)合良好，無紅腫滲出。目前刺激器未開啟，因電極植入的微毀損效應(yīng)，右手抖動(dòng)基本消失

28、，肢體活動(dòng)較前靈活。主任醫(yī)師查房后指示：患者行B-STN-DBS術(shù)，術(shù)中刺激測(cè)試效果良好，現(xiàn)未開啟，目前患者病情平穩(wěn)，傷口愈合情況良好，繼續(xù)予止血抗感染藥物治療，觀察病情變化。入院第6天，術(shù)后第2天生命體征：體溫：37.0，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg患者DBS未開啟，右側(cè)肢體仍比較僵硬，繼續(xù)目前治療，密切觀察病情變化。（4） 藥師分析與建議-4藥師分析：患者有便秘病史，如果術(shù)后大便干燥，排便過于用力，易引起出血。制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：囑患者術(shù)后多飲水，多食富含纖維的食物，保持大便通暢，排便時(shí)切忌用力過大。入院第7天，術(shù)后第3天生命體征：體溫：36.6，脈搏：80

29、次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg患者病情平穩(wěn)，DBS未開啟，肢體僵硬明顯，翻身困難，說話聲音低，情緒低落，查體同前。主任醫(yī)師看過病人后指示，患者為僵直遲緩型帕金森病，術(shù)后需開機(jī)刺激后逐漸好轉(zhuǎn)，今日復(fù)查靶點(diǎn)位置后再開機(jī)，囑患者在床上適當(dāng)活動(dòng)肢體，可停止血藥、激素。（3）藥物治療方案-4停用血凝酶、地塞米松。（4）藥師分析與建議-5藥師分析：一般術(shù)后預(yù)防使用抗生素不超過48小時(shí)。本患者因?yàn)轱B內(nèi)有DBS電極植入，北京市衛(wèi)生局抗菌藥物臨床應(yīng)用指南指出：異物植入術(shù)可延長使用時(shí)間（參考心臟瓣膜置換術(shù)、冠心病搭橋術(shù)后用藥時(shí)間，一般7天左右或血象、體溫恢復(fù)正常）。因此患者可適當(dāng)延長抗生素療

30、程。制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：提示醫(yī)生雖然患者體內(nèi)有異物植入，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療程適當(dāng)延長，但一般不超過7天。入院第9天，術(shù)后第5天生命體征：體溫：36.6，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg患者病情平穩(wěn)，體溫正常，昨日DBS已開啟，覺肢體較前三天松，但運(yùn)動(dòng)仍顯遲緩，患者情緒低落。主任醫(yī)師看過病人后指示，患者進(jìn)食可，減少補(bǔ)液量，囑其多活動(dòng)，可口服氟西汀改善情緒。因顱內(nèi)有植入物，為此延長了抗生素使用時(shí)間，今日停用。（3）藥物治療方案-515%葡萄糖氯化鈉注射液改為500ml2停用頭孢呋辛3鹽酸氟西汀分散片20mg × 28片用法：每次20mg，每天1次，口服（4）

31、藥師分析與建議-6藥師分析：氟西汀屬口服抗抑郁藥。主要是通過抑制中樞神經(jīng)對(duì)5-羥色胺的再吸收，用于治療抑郁癥和其伴隨之焦慮，治療強(qiáng)迫癥及暴食癥。抑郁癥每天服用20mg。服用氟西汀一般在2周到4周可見效。通過檢索文獻(xiàn)，未見到普拉克索與氟西汀相互作用的報(bào)道。制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：告知患者及家屬觀察藥物反應(yīng)。入院第11天，術(shù)后第7天生命體征：體溫：36.6，脈搏：76次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg患者恢復(fù)好，頭部切口已拆線，愈合良好，無滲出。查體神清語利，四肢抖動(dòng)、僵硬較前減輕，無頭痛惡心嘔吐，飲食睡眠可。今日出院。（3）藥物治療方案-6（出院醫(yī)囑）1. 多巴絲肼片（250mg）1

32、片 × 48片用法：每次250mg ，每天3次，口服2鹽酸普拉克索片0.25mg × 20片用法：每次0.25 mg ，每天3次，口服3鹽酸氟西汀分散片20mg × 28片用法：每次20mg，每天1次，口服（4）藥師分析與建議-7盡管患者已行B-STN-DBS術(shù)，但仍然需要服用抗帕金森藥物，以緩解帕金森癥狀，為此要做好患者教育。首先要告知患者用藥目的，以提高患者的用藥依從性。通過手術(shù)，雖然改善了臨床癥狀，但并未從根本上解決腦內(nèi)多巴胺缺乏的事實(shí)，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用一定量的多巴胺類藥物以改善精神、智能障礙并鞏固手術(shù)療效。其次要告知患者現(xiàn)服用的藥物是多巴絲肼和鹽酸普拉克索片

33、，它們是用于治療帕金森氏病癥狀的。應(yīng)盡量等間隔固定時(shí)間服用。服藥應(yīng)在進(jìn)食前1小時(shí)或進(jìn)食后2小時(shí)進(jìn)行，尤其是進(jìn)食富含高蛋白的食物時(shí)。如發(fā)生胃部不適，可與食物同服以減少胃腸道刺激。如出現(xiàn)吞咽困難，可將藥物加入半流食中服用。另外因帕金森病可能引起體位性低血壓，特別是從坐位或臥位很快起身時(shí)，應(yīng)慢慢地改變體位并且在上下樓梯時(shí)應(yīng)該小心。用藥后需要定期測(cè)量血壓、血常規(guī)和肝、腎功能。在生活飲食指導(dǎo)方面，首先要告訴帕金森病病人夜間起床時(shí)室內(nèi)必須保證光線足夠，如果可能，睡在帶廁所的臥房或床旁放置便盆。室內(nèi)地磚必須防滑，地板不要打蠟。浴室和便桶旁安置把手。上下樓梯要扶把手，看清臺(tái)階。避免去人員擁擠的公共場(chǎng)所，最后要

34、強(qiáng)調(diào)，行走時(shí)保持注意力集中。其次要告訴帕金森病病人飲食方面需要特別關(guān)注纖維素、鈣+維生素D和蛋白質(zhì)的攝入。服用維生素A、維生素E和維生素C可延緩疾病發(fā)展。還應(yīng)注意減少肉類食品，少吃動(dòng)物脂肪，多飲水，適量多吃豆類?；颊呶覆坎贿m時(shí)不要用胃復(fù)安，可用嗎丁啉。因?yàn)槲笍?fù)安可以入腦，阻礙腦中多巴胺。由于帕金森病最常見的自主神經(jīng)功能障礙是便秘和位置性低血壓，該患者有便秘和位置性低血壓等癥狀。對(duì)于便秘，增加飲水量和高纖維含量的食物對(duì)大部分患者是行之有效的辦法。對(duì)于位置性低血壓，應(yīng)增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)抬高頭位，不要平躺；可穿彈力褲；不要快速地從臥位起來。另外教育患者和家屬認(rèn)識(shí)到食物、高溫和用力會(huì)降低血壓也

35、是項(xiàng)必需措施。由于患者有抑郁癥狀，囑患者家屬按時(shí)為患者服藥，同時(shí)密切觀察患者的情緒變化。（5）臨床藥師干預(yù)的效果：帕金森?。≒arkinson disease，PD）是發(fā)生于中老年人群的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，又稱震顫麻痹。該患者緩慢起病，進(jìn)展病程。臨床表現(xiàn)以行動(dòng)遲緩及肌僵直為主要表現(xiàn)，伴有震顫?？诜喟徒z肼及鹽酸普拉克索片，開始有效，后自覺藥效欠佳。具有靜止性震顫，肌僵直和行動(dòng)遲緩三個(gè)帕金森病主癥，帕金森病診斷明確。本案例的治療過程中，臨床藥師在治療藥物的療效監(jiān)護(hù)、合理用藥監(jiān)護(hù)、患者依從性監(jiān)護(hù)及藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)四個(gè)方面做出了努力：在治療藥物的療效監(jiān)護(hù)方面，臨床藥師注意對(duì)帕金森病及帕金森圍術(shù)期

36、后便秘的藥物治療和監(jiān)護(hù)；在合理用藥監(jiān)護(hù)方面，臨床藥師注意向醫(yī)生說明帕金森術(shù)后抗感染藥物的選用和療程；抗帕金森藥與抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用的療效；在藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)方面，臨床藥師注意依據(jù)患者的病情，監(jiān)測(cè)多巴絲肼、鹽酸普拉克索片和抗感染藥物的不良反應(yīng)；在患者依從性監(jiān)護(hù)方面，藥師為患者進(jìn)行了出院教育；在醫(yī)生，護(hù)士和藥師的共同努力下，該患者病情平穩(wěn)出院?！咀晕覝y(cè)試題目】參考文獻(xiàn)：1、孫斌,羅毅. 帕金森病的現(xiàn)代藥物治療. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005 ，24 （2）：85-86. 2、MCDEX藥物臨床信息參考-2007版. 顏紅兵，馬長生，霍勇. 中國環(huán)境科學(xué)出版社.3、柏秀娟等. 帕金森病的研究進(jìn)展J. 現(xiàn)代生物醫(yī)

37、學(xué)進(jìn)展,2010,10(1):178-181.4、陳娟等. 氟西汀治療帕金森病抑郁患者的療效觀察J. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(15):28-29.5、張深山等. 普拉克索治療帕金森病伴發(fā)抑郁障礙臨床療效與安全性J. 廣東醫(yī)學(xué), 2010, 31 (7) : 908 - 910.6、臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè).中華醫(yī)學(xué)會(huì).人民衛(wèi)生出版社.第二節(jié) 老年性癡呆概述癡呆是一組以多種認(rèn)知功能缺陷為特征的獲得性臨床綜合征，其嚴(yán)重程度可以影響患者的職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)。由于癡呆的病因多種多樣，癡呆癥狀和體征的出現(xiàn)順序和形式各不相同，因而出現(xiàn)了各種綜合征。癡呆的病因主要有神經(jīng)變性性癡呆，如阿爾茨海默病

38、、額顳癡呆和路易體癡呆等，神經(jīng)變性疾病伴發(fā)的癡呆，如帕金森病和Huntinton病等，血管性癡呆和繼發(fā)于其他疾病的癡呆。癡呆的臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知功能缺陷和非認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能缺陷主要包括記憶障礙、言語障礙或失語、失用、失認(rèn)和執(zhí)行能力紊亂；非認(rèn)知功能障礙是指空間認(rèn)識(shí)障礙、判斷和預(yù)見能力障礙、脫抑郁行為、譫妄和行為精神障礙等。不僅不同類型癡呆的臨床表現(xiàn)有所不同，不同類型癡呆的病程也各不相同，有進(jìn)行性、靜止性和逐漸改善型，如阿爾茨海默病為隱襲起病，進(jìn)行性加重；血管性癡呆為卒中樣起病，階梯性惡化?！径x、診斷標(biāo)準(zhǔn)】老年期癡呆是對(duì)老年人出現(xiàn)的癡呆癥狀的統(tǒng)稱。它包括阿爾茨海默病，血管性癡呆，額顳癡呆和路

39、易體癡呆等，其中最常見的是阿爾茨海默病。阿爾茨海默病又稱老年性癡呆，它是以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的，主要發(fā)生于老年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性病。阿爾茨海默病起病初期可出現(xiàn)近記憶力減退。然后可有計(jì)算力，定向力等障礙。最后出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)障礙等。它主要由大腦皮層明顯萎縮，導(dǎo)致皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元缺乏引起。阿爾茨海默病、血管性癡呆和路易體癡呆的區(qū)別疾病阿爾茨海默病血管性癡呆路易體癡呆起病隱襲起病迅速慢性病程緩慢進(jìn)展，不可逆階梯式進(jìn)展緩慢進(jìn)展，波動(dòng)性認(rèn)知功能全面障礙有一定的自知力波動(dòng)性人格常有改變良好常有改變神經(jīng)系統(tǒng)體征只有部分患者出現(xiàn)，且多在疾病后期出現(xiàn)早期就有腦損害的巨造型癥狀和體征癡呆癥狀早于

40、或與帕金森癥狀同時(shí)出現(xiàn)，視幻覺影像學(xué)腦萎縮進(jìn)行性加重多發(fā)性腦梗死或腔梗皮層萎縮阿爾茨海默病根據(jù)病情的變化可分為早、中、晚三期。早期：首發(fā)癥狀為記憶減退，特別是近記憶減退。另外有語言能力下降；易迷路；抽象思維和判斷能力受損；情感幼稚及人格改變等臨床表現(xiàn)。病程一般在1-3年。中期：完全不能學(xué)習(xí)，遠(yuǎn)記憶受損但沒有完全喪失。另外有注意力不集中；定向力進(jìn)一步喪失，出現(xiàn)失語、失用、失寫、失認(rèn)、失計(jì)算；日常生活能力下降；人格進(jìn)一步改變和行為紊亂等臨床表現(xiàn)。一般在起病后2-10年。晚期：生活完全不能自理，二便失禁。另外智能完全喪失；無自主運(yùn)動(dòng)，成為植物狀態(tài)?？赡芤蛭胄苑窝椎炔l(fā)癥而死亡。一般在起病后8-12

41、年。阿爾茨海默病的確診要依賴病理學(xué)的變化，臨床主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，輔助檢查等進(jìn)行診斷，診斷時(shí)要特別注意與其他類型的癡呆相鑒別?！境Ｓ盟幬锏姆诸惻c特點(diǎn)】目前治療阿爾茨海默病的藥物主要分為2類。一類是乙酰膽堿酯酶抑制劑，另一類為N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑。乙酰膽堿酯酶抑制劑主要包括他克林、多奈哌齊、利斯的明，加蘭他敏和石杉?jí)A甲等，N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑主要包括美金剛。治療阿爾茨海默病的藥物應(yīng)用情況進(jìn)行比較藥物藥理作用藥代動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)劑量用法主要適應(yīng)癥多奈哌齊可能通過增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)的功能發(fā)揮治療作用。它可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿的水解，從而提高乙酰膽堿的濃度

42、。隨著病程的進(jìn)展，功能完整的膽堿能神經(jīng)元漸趨減少，多奈哌齊的作用可能會(huì)減弱。口服34小時(shí)達(dá)到最高血漿濃度。有肝腸循環(huán)，半衰期70小時(shí)，生物轉(zhuǎn)化和尿排泄為消除的主要途徑。惡心、嘔吐、腹瀉、絞痛、厭食、失眠。每晚5mg輕中度認(rèn)知障礙治療。加蘭他敏選擇性、競爭性及可逆性的乙酰膽堿酯酶抑制劑?？赏ㄟ^與煙堿性受體變構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合而提高乙酰膽堿的內(nèi)在作用，改善了阿爾茨海默患者的認(rèn)知功能。細(xì)胞色素P450 2D6及P450 3A4為參與加蘭他敏代謝最主要的酶。終末半衰期大約為78小時(shí)。阿爾茨海默病患者中的血漿濃度比在年輕健康人中的血漿濃度高3040%。惡心、嘔吐、腹瀉。10-20mg/次，3次/天。輕中度阿爾茨

43、海默病；重癥肌無力。利斯的明作為氨基甲酸類選擇性作用于腦內(nèi)的乙酰和丁酰膽堿脂酶抑制劑，通過延緩功能完整的膽堿能神經(jīng)元所釋放的乙酰膽堿的降解而促進(jìn)膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)。1小時(shí)達(dá)到血漿峰濃度，動(dòng)力學(xué)是非線性的，血漿半衰期約1小時(shí)，經(jīng)腎臟迅速排泄。惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、頭痛、無力、焦慮、失眠。從1.5mg/次，2次/天開始，逐漸增加劑量，最高劑量6mg/次，2次/天。輕中度阿爾茨海默病伴有精神癥狀的患者。石杉?jí)A甲對(duì)乙酰膽堿酯酶(ACHE)具有選擇性抑制作用消除相半衰期為247.5分鐘，主要通過尿液排泄同“多奈哌齊”0.1-0.2mg/次，2次/天。極量0.45mg。各種癡呆，良性記憶障礙，重癥肌無力

44、美金剛是電壓依賴性、中等程度親和力的非競爭性NMDA受體拮抗劑?？梢宰钄喙劝彼釢舛炔±硇陨邔?dǎo)致的神經(jīng)元損傷。消除半衰期為60-100小時(shí)，99以上經(jīng)腎臟排泄。疲勞、高血壓、疼痛、便秘、嘔吐、背痛、意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜、幻覺、咳嗽、呼吸困難。第1周早5mg，第2周早晚各5mg，第3周早10mg晚5mg,第4周后早晚各10mg。中重度阿爾茨海默病，帕金森綜合征?！舅幬镏委熢瓌t】老年期癡呆的治療可概括為病因治療和對(duì)癥治療兩部分。病因治療就是針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行的治療，如對(duì)腦血管病的抗血小板治療，也包括清除淀粉樣蛋白沉積的免疫療法和防治神經(jīng)細(xì)胞退化的神經(jīng)生長因子基因療法等。對(duì)癥治療是針對(duì)癡呆的臨床癥狀進(jìn)行的治療

45、，如應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑改善認(rèn)知功能；針對(duì)精神行為癥狀，如失眠、躁動(dòng)、幻覺、妄想和情緒低落等的對(duì)癥治療。乙酰膽堿酯酶抑制劑主要通過延緩?fù)挥|間隙乙酰膽堿的降解，提高乙酰膽堿的含量，用于阿爾茨海默病的治療，尤其用于輕中度阿爾茨海默病的治療，是對(duì)阿爾茨海默病的對(duì)癥治療。它的主要作用是改善患者的認(rèn)知功能。由于乙酰膽堿酯酶抑制劑可能引發(fā)劑量依賴性膽堿能效應(yīng)，因此應(yīng)用時(shí)要從小劑量開始，根據(jù)其患者對(duì)藥物的反應(yīng)和耐受性增加劑量。在臨床應(yīng)用的藥物中，多奈哌齊是可逆的乙酰膽堿酯酶抑制劑。加蘭他敏(抗膽堿酯酶藥) 既是可逆的乙酰膽堿酯酶抑制劑，也是煙堿性受體激動(dòng)劑。利凡斯的明是可逆的非競爭性的乙酰膽堿酯酶抑制劑。石杉

46、堿甲是我國用于臨床的乙酰膽堿酯酶抑制劑。美金剛主要通過影響谷氨酸傳遞，抑制鈣超載，減少神經(jīng)元死亡，用于治療中、重度老年性癡呆的治療?！舅帉W(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)】1藥物的療效監(jiān)護(hù)：觀察患者用藥后癥狀變化情況，向患者家屬或知情人了解用藥后的變化。 2合理用藥監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)患者用藥時(shí)間，用藥劑量，并注意合并癥和并發(fā)癥用藥情況。3患者依從性監(jiān)護(hù)：教育患者家屬按時(shí)提醒和協(xié)助患者服藥，注意觀察病人，做好生活護(hù)理，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。4藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：注意用藥后的肝腎變化，血常規(guī)。【典型案例】（1） 主題詞：路易體癡呆、石杉?jí)A甲、肺部感染（2） 病史摘要：患者，男性，78歲。主因：“反復(fù)發(fā)作性精神行為異常，幻視2年，加重伴

47、發(fā)熱咳嗽10天”入院?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)言語增多、失眠、幻視、小便不知、去洗手間時(shí)脾氣暴躁，于門診以“腦萎縮”口服“奧氮平”和“尼莫地平”治療，1天后緩解。此后上述癥狀1-2月發(fā)作1次，多為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)緩解?；颊卟话l(fā)作時(shí)可有記憶力下降及對(duì)錢特別關(guān)注的表現(xiàn)（如將錢全部致入衣兜，害怕丟失）。曾口服氟哌丁醇、氯硝西泮治療，病情無改善。10天前患者上述癥狀再發(fā)，并出現(xiàn)發(fā)熱（38.9度），咳嗽、咯痰，行CT示：腦萎縮，腔隙性腦梗死。肺CT示：肺炎。予改善循環(huán)，抗感染治療。近3日患者無發(fā)熱咳嗽，咯痰減輕，并出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)。為求進(jìn)一步診治入院。病后飲食差，大小便基本正常。既往高血壓病史10年，

48、間斷口服降壓藥后血壓為180/140mmHg。無糖尿病和心臟病史。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史。母系可能有癡呆病史。吸煙史50年，每日20-40支，已戒煙10年。飲酒史50年，近2年飲酒量減少。入院查體：脈搏：78次/分；血壓：120/80 mmHg；體溫：36.3 ；呼吸：20 次/分。患者呈嗜睡狀態(tài)，發(fā)音正常。高級(jí)皮層功能查體不合作。雙瞳孔等大正圓，d為3.0mm，光反應(yīng)靈敏。兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱。伸舌不合作，頸抵抗（+）。四肢肌力4級(jí)，肌張力高，肌反射正常，病理反射未引出。雙肺呼吸音粗，無啰音，時(shí)有咳嗽，少量白痰。律齊，無雜音。腹軟，小便失禁，大便1次。主治醫(yī)師查房：老年男性患者，有長年飲酒史，

49、表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性幻視，精神行為異常，錐體外系表現(xiàn)。頭CT提示腦萎縮，考慮診斷為路易體癡呆。其他診斷為肺炎，高血壓3級(jí)。給予心電監(jiān)護(hù)，腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)腦細(xì)胞，祛痰對(duì)癥治療。行MRI和腦電圖檢查。（3）藥物治療方案-1：1. 舒血寧注射液20ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml用法：每日1次，靜脈滴注2鹽酸氨溴索30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml用法：每日2次，靜脈滴注3奧拉西坦0.8 g加入0.9%氯化鈉注射液250ml用法：每日1次，靜脈滴注4腸內(nèi)營養(yǎng)液（TP-HE）500ml × 1瓶用法：每小時(shí)80ml，鼻飼泵入5腸內(nèi)營養(yǎng)液（TPF）500ml × 1瓶用法：每

50、小時(shí)80ml，鼻飼泵入（4）臨床藥師分析與建議-1：藥師分析首先，患者老年男性，慢性病程，急性加重。近2年反復(fù)出現(xiàn)幻視，譫妄，晚上不睡覺，小便不去洗手間等異常。約1-2月發(fā)作1次，每次幾分鐘到2小時(shí)，伴記憶力下降。高級(jí)皮層查體不合作，雙瞳孔等大正圓，光反應(yīng)靈敏。頸抵抗陽性，四肢肌力4級(jí)，肌張力高，肌反射正常，病理反射未引出。頭CT提示腦萎縮。符合路易體癡呆的進(jìn)行性癡呆合并波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，反復(fù)發(fā)作性視幻覺和錐體外系功能障礙的診斷要點(diǎn)。其次舒血寧為銀杏葉提取物，可清除腦損傷帶來的過多自由基，抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)，從而保護(hù)細(xì)胞膜，防止自由基對(duì)大腦造成的進(jìn)一步的損害；還具有降低全血粘稠度

51、，增進(jìn)紅血球和白血球的可塑性，增加缺血組織對(duì)氧及葡萄糖的供應(yīng)量，改善血液循環(huán)的作用。奧拉西坦可促進(jìn)磷酰膽堿和磷酰乙醇胺合成，提高大腦中ATP/ADP的比值，使大腦中蛋白質(zhì)和核酸的合成增加，具有改善老年性癡呆和記憶障礙癥患者的記憶的作用?；颊呓陲嬍巢睿锌人钥┨蛋Y狀，胃腸功能正常。為保證患者能量供給，采用腸內(nèi)營養(yǎng)方法適宜，按照20-25kcal/kg/d的能量計(jì)算，該患者每天給予1500kcal能量，速度每小時(shí)80ml是合理的。鹽酸氨溴索注射液具有粘痰排除及溶解分泌物的特性，它可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，因而顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況，患者用法合理。制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1.

52、舒血寧為中藥制劑，應(yīng)注意過敏反應(yīng)的發(fā)生，成人靜滴速度應(yīng)控制在6080滴/分鐘。2. 注意營養(yǎng)液的泵入速度，觀察營養(yǎng)液有無返流，必要時(shí)可減慢泵入速度，避免加重或引起吸入性肺炎。入院第2天生命體征：脈搏：85次/分；血壓：120/70 mmHg；體溫：37.8 ；呼吸：26 次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)：血常規(guī)：RBC：4.89×1012/L，HB：145g/L；WBC：7.20×109/L；PLT：216×109/L；N%：71.5%；L%：26.0%血生化：BUN：8.97mmol/L；Cr：77mol/L；膽固醇：3.84mmol/L；甘油三酯：1.66mmol/l；

53、GLU：5.00mmol/l；AST：67IU/L；ALT：45U/L；TBIL：19.30mol/L；DBIL：4.8mol/L；K：3.50mmol/L；Na：140.0mmol/L；Ca：2.29mmol/L；總蛋白：68.94g/L；白蛋白：34.82g/L；球蛋白：34.12g/L；前蛋白：106mg/LCK：1497 U/L；LDH（乳酸脫氫酶）：300 U/L；同型半胱氨酸：23.20mol/L；（小于20mol/L）葉酸：5.26ng/ml（大于6.59ng/ml）MRI示：腦萎縮痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌，卡他爾菌主任醫(yī)師查房：老年男性患者，有長年飲酒史，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性幻視，精神

54、行為異常，錐體外系表現(xiàn)。頭CT提示腦萎縮，考慮診斷為路易體癡呆。目前患者神清，體溫高，仍時(shí)有咳嗽，咳白痰。痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌，卡他爾菌，小便正常。給與抗感染及延緩癡呆進(jìn)程的治療。（3）藥物治療方案-2：1. 莫西沙星注射液400mg × 1瓶用法：每日1次，靜脈滴注2石杉?jí)A甲 0.05mg × 20片用法：每次0.1mg， 每日2次，口服310%枸櫞酸鉀溶液 200ml × 1瓶用法：每次20ml，每日3次，口服（4）臨床藥師分析與建議-2： 藥師分析：石杉?jí)A甲為膽堿酯酶抑制劑，對(duì)乙酰膽堿酯酶具有選擇性抑制作用，易通過血、腦脊液屏障。具有促進(jìn)記憶再現(xiàn)和增強(qiáng)記憶保

55、持的作用。適用于良性記憶障礙，對(duì)癡呆患者和腦器質(zhì)性病變引起的記憶障礙亦有改善作用。劑量和用法均適宜。因?yàn)榛颊唠p肺呼吸音粗，時(shí)有咳嗽，少量白痰，肺CT示肺炎，為此應(yīng)繼續(xù)給予抗感染治療。莫西沙星注射液為第四代喹諾酮類藥物，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌具有廣譜抗菌活性?？捎糜诤粑栏腥荆瑒┝亢陀梅ㄟm宜。制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1、向護(hù)士交待莫西沙星注射液的滴注速度應(yīng)大于1小時(shí)，以預(yù)防不良反應(yīng)的出現(xiàn)。2、因?yàn)槭級(jí)A甲需要在陰涼干燥處保存，為此應(yīng)告訴護(hù)士使用前需要幫助患者去掉鋁箔，以防鋁箔劃傷病人。入院第3天生命體征：脈搏：85次/分；血壓：120/75 mm

56、Hg；體溫：37.9 ；呼吸：20 次/分。復(fù)查肝功能：ALT：47U/L；CK：813 U/L；LDH（乳酸脫氫酶）：244 U/L痰培養(yǎng)：凝固酶陰性的葡萄球菌（對(duì)莫西沙星敏感）主治醫(yī)師意見：患者感染依然存在，痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果為凝固酶陰性的葡萄球菌，對(duì)莫西沙星敏感，繼續(xù)目前治療，密切觀察病情變化。入院第4天生命體征：脈搏：90次/分 血壓：120/75 mmHg 體溫：38 呼吸：25 次/分。主治醫(yī)師查房：患者神清，體溫高，仍有咳嗽咯痰，鼻飼飲食，小便正常。高級(jí)皮層功能查體不合作，頸抵抗（+），四肢肌張力高，肌力4級(jí)。目前感染沒有控制，繼續(xù)目前抗感染治療，同時(shí)復(fù)查痰培養(yǎng)和藥敏。入院第6天生

57、命體征：脈搏：90次/分；血壓：120/75 mmHg；體溫：39；呼吸：25 次/分。胸片示：雙肺紋理重患者神清，體溫高，仍有咳嗽咯痰，今日停用心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，注意加強(qiáng)扣背吸痰，保持呼吸道通暢。入院第7天生命體征：脈搏：80次/分；血壓：140/70 mmHg；體溫：38；呼吸：25 次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)：血常規(guī)：RBC：4.35×1012/L，HB：124g/L；WBC：10.96×109/L；PLT：256×109/L；N%：81.4%；電解質(zhì)：K：4.87mmol/L；Na：129.6mmol/L主治醫(yī)師查房：患者精神差，仍咳嗽咯痰，夜間時(shí)有喊叫。雙肺呼吸音粗，神經(jīng)系統(tǒng)查體較前無變化，注意監(jiān)測(cè)血鉀鈉，調(diào)整抗生素使用。（3）藥物治療方案-3：1. 10%氯化鈉溶液100ml ×