POSSUM及PPOSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

1、1會(huì)計(jì)學(xué)POSSUM及及PPOSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值POSSUM及及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值胰頭十二指腸切除術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù) 前言前言l 壺腹癌壺腹癌l 下段膽總管癌下段膽總管癌l 十二指腸腫瘤十二指腸腫瘤l 胰頭腫瘤胰頭腫瘤l 部分胰十二指腸良性腫瘤部分胰十二指腸良性腫瘤l 慢性胰腺炎慢性胰腺炎l 胰頭十二指腸受其它腫瘤侵犯胰頭十二指腸受其它腫瘤侵犯適應(yīng)證適應(yīng)證切除范圍廣切除范圍廣對(duì)正常器官損傷性大對(duì)正常器官損傷性大手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中不可避免的失

2、血術(shù)中不可避免的失血患者自身因素患者自身因素胰頭十二指腸切除術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù) 前言前言死亡率死亡率5-10%并發(fā)癥率并發(fā)癥率30-50%胰頭十二指腸切除術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù) 前言前言胰頭十二指腸切除術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù) 前言前言外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)v低危病組（死亡率低危病組（死亡率30%30%）死亡率被高估）死亡率被高估v高危病組（死亡率高危病組（死亡率30%30%）死亡率）死亡率被低估被低估前言前言ICU患者患者死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)APACHE 既往既往健康狀態(tài)健康狀態(tài)年齡因素年齡因素急性生理學(xué)急性生理學(xué)指標(biāo)指標(biāo)前言前言POSSUM生理學(xué)指標(biāo)生理學(xué)指標(biāo)手術(shù)嚴(yán)重度手術(shù)嚴(yán)重度是否

3、具有臨床預(yù)測(cè)價(jià)值是否具有臨床預(yù)測(cè)價(jià)值是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值？POSSUM及及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值1河北醫(yī)科大學(xué)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院第四醫(yī)院2010年年1月月至至2011年年11月期間收治入月期間收治入院患者院患者3病歷資料完病歷資料完整：生理學(xué)整：生理學(xué)檢查結(jié)果，檢查結(jié)果，手術(shù)嚴(yán)重程手術(shù)嚴(yán)重程度度2接受胰頭接受胰頭十二指腸十二指腸切除術(shù)治切除術(shù)治療的患者療的患者材料與方法材料與方法生理學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)盡量采用最接近術(shù)前生理學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)盡量采用最接近術(shù)前的檢查結(jié)果的檢查結(jié)果術(shù)中嚴(yán)重程度指標(biāo)以手術(shù)記錄和麻醉術(shù)中嚴(yán)

4、重程度指標(biāo)以手術(shù)記錄和麻醉記錄數(shù)據(jù)為準(zhǔn)記錄數(shù)據(jù)為準(zhǔn)資料缺失的項(xiàng)目以正常值代替資料缺失的項(xiàng)目以正常值代替（不影響（不影響預(yù)測(cè)結(jié)果）預(yù)測(cè)結(jié)果）材料與方法材料與方法材料與方法材料與方法胰瘺胰瘺 膽瘺膽瘺腹腔感染腹腔感染 術(shù)后出血術(shù)后出血胃排空延遲胃排空延遲胃腸吻合口狹窄胃腸吻合口狹窄材料與方法材料與方法 1991年，年，Copeland從從62項(xiàng)生理和手術(shù)因素中選擇項(xiàng)生理和手術(shù)因素中選擇12項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)（項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)（PS）和）和6項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重性指標(biāo)（項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重性指標(biāo)（OS）建立建立POSSUM評(píng)分，用以預(yù)測(cè)患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生評(píng)分，用以預(yù)測(cè)患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。率及死亡率。并發(fā)癥發(fā)生率（并

5、發(fā)癥發(fā)生率（R1）：）：Ln R1/(1-R1) = - 5.91+ ( 0.16 PS ) + ( 0.19OS ) 病死率（病死率（R2）：）：Ln R2/(1-R2) = - 7.04 + ( 0.13PS ) + ( 0.16OS )。材料與方法材料與方法Possum評(píng)分系統(tǒng)生理學(xué)指標(biāo)評(píng)分系統(tǒng)生理學(xué)指標(biāo)項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1248年齡（歲）年齡（歲）6061-7071心臟征象心臟征象 胸片結(jié)果胸片結(jié)果 無(wú)衰竭無(wú)衰竭應(yīng)用利尿藥、降應(yīng)用利尿藥、降壓藥、抗心絞痛壓藥、抗心絞痛周圍性水腫、應(yīng)周圍性水腫、應(yīng)用華發(fā)林治療用華發(fā)林治療交界性心臟交界性心臟頸靜脈壓升高頸靜脈壓升高 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大

6、呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 肺部影像肺部影像無(wú)氣促無(wú)氣促運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促 輕度輕度COAD登高時(shí)氣促登高時(shí)氣促中度中度COAD休息時(shí)氣促休息時(shí)氣促肺纖維化或?qū)嵶兎卫w維化或?qū)嵶冃碾妶D心電圖 正常正常房顫（心率房顫（心率60-90/min）心律失常、早搏心律失常、早搏5次次/min，Q波波或或ST/T異常異常脈率（次脈率（次/ /分）分）50-8081-10040-49101-12012139收縮壓收縮壓(mmHg) 110-130131-170100-10917190-9989項(xiàng)目項(xiàng)目計(jì)分計(jì)分1248白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(1012/L)4-1010.1-203.1-420.13.0血紅蛋白血紅蛋白(g

7、/100ml)13-1611.5-12.916.1-1710-11.417.1-189.918.1鈉鈉(mmol/L)136131-135126-130125鉀鉀(mmol/L)3.5-5.03.2-3.45.1-5.32.9-3.15.4-5.92.86.0尿素尿素(mmol/L)7.57.6-1010.1-15.015.1Glasgow昏迷昏迷評(píng)分評(píng)分1512-149-118Possum評(píng)分系統(tǒng)生理學(xué)指標(biāo)評(píng)分系統(tǒng)生理學(xué)指標(biāo)Possum評(píng)分系統(tǒng)手術(shù)嚴(yán)重程度指標(biāo)評(píng)分系統(tǒng)手術(shù)嚴(yán)重程度指標(biāo)項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1248手術(shù)嚴(yán)重度手術(shù)嚴(yán)重度小手術(shù)小手術(shù)中手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)大手術(shù)極大手術(shù)極大手術(shù)手術(shù)次

8、數(shù)手術(shù)次數(shù)1 12 22 2總失血量（總失血量（mlml）100100101-500101-500501-999501-99910001000腹腔感染腹腔感染無(wú)無(wú)小（血清血）?。ㄑ逖┚植糠e膿局部積膿游離腸內(nèi)容物游離腸內(nèi)容物、膿或血膿或血惡性腫瘤惡性腫瘤無(wú)無(wú)僅原發(fā)灶僅原發(fā)灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)類別手術(shù)類別擇期擇期急癥手術(shù)，可復(fù)急癥手術(shù)，可復(fù)蘇（入院蘇（入院224h224h）急診手術(shù)（需在急診手術(shù)（需在2h2h內(nèi)手術(shù)）內(nèi)手術(shù)）中手術(shù)指闌尾切除，膽囊切除術(shù)，乳房切除術(shù)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；大手術(shù)指中手術(shù)指闌尾切除，膽囊切除術(shù)，乳房切除術(shù)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；大手術(shù)指任

9、何涉及腸切除、膽道探查、周圍血管手術(shù)或重大截肢的手術(shù)；極大手術(shù)指涉及任何涉及腸切除、膽道探查、周圍血管手術(shù)或重大截肢的手術(shù)；極大手術(shù)指涉及主動(dòng)脈、腹會(huì)陰聯(lián)合、胰腺和肝切除、食管胃切除術(shù)。主動(dòng)脈、腹會(huì)陰聯(lián)合、胰腺和肝切除、食管胃切除術(shù)。 1996年年 Whiteley 進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)過(guò)高的預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率，尤其高估較低風(fēng)評(píng)分系統(tǒng)過(guò)高的預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率，尤其高估較低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，因此，險(xiǎn)的手術(shù)患者，因此，Whiteley 修正了修正了POSSUM預(yù)預(yù)測(cè)死亡率的回歸方程測(cè)死亡率的回歸方程死亡率預(yù)測(cè)死亡率預(yù)測(cè)R2：In R2/(1-R2) = - 9.065

10、 + ( 0.1692 PS ) + ( 0.1550OS )材料與方法材料與方法死亡率統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法材料與方法材料與方法POSSUM及及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值一般資料一般資料結(jié)果結(jié)果本組研究資料總共本組研究資料總共165例例性別性別:男性男性90例例(占占54.55%)，女性，女性75例例(占占 45.45%)年齡年齡:3180歲，中位數(shù)年齡為歲，中位數(shù)年齡為61歲，平歲，平均均60.49.5歲歲結(jié)果結(jié)果病理類型病理類型手術(shù)治療結(jié)果手術(shù)治療結(jié)果67例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（40.6%）腹腔感染腹腔感染2

11、5例（例（15.2%）胰瘺胰瘺19例（例（11.5%）消化道出血消化道出血17例（例（10.3%）肺部感染肺部感染10例（例（6.1%）切口感染切口感染5例（例（3.03%）心律失常心律失常1例（例（0.61%）急性腎損傷急性腎損傷1例（例（ 0.61 %）糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒1例（例（ 0.61 %）麻醉后反應(yīng)麻醉后反應(yīng)1例（例（ 0.61 %）結(jié)果結(jié)果2例術(shù)后死亡（例術(shù)后死亡（1.2%）無(wú)法控制的感染所導(dǎo)致的感染中毒性休無(wú)法控制的感染所導(dǎo)致的感染中毒性休克及多臟器功能衰竭克及多臟器功能衰竭結(jié)果結(jié)果手術(shù)治療結(jié)果手術(shù)治療結(jié)果POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥率結(jié)果評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥率結(jié)

12、果POSSUM預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生率為預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生率為 52.1%（86/165）實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率 40.6% (67/165)卡方檢驗(yàn)卡方檢驗(yàn)顯著性差異顯著性差異結(jié)果結(jié)果The comparison of the complication number between actual and predict in POSSUM平均平均POSSUM例數(shù)例數(shù)預(yù)測(cè)例數(shù)預(yù)測(cè)例數(shù)實(shí)際例數(shù)實(shí)際例數(shù)O/EP值值0.20.30.2413320.67P0.050.30.40.354817150.88P0.050.40.50.4421980.89P0.050.50.60.542413141.08P0.

13、050.60.70.662315110.73P0.050.70.80.75241890.5P0.050.80.90.8410870.875P0.050.910.932210.5P0.05結(jié)果結(jié)果POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥結(jié)果評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)并發(fā)癥結(jié)果組別組別例數(shù)例數(shù)PSOSPOSSUM評(píng)分評(píng)分有并發(fā)癥有并發(fā)癥6719.314.7616.421.8335.735.03無(wú)并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥9817.984.6215.941.1833.925.07The average score comparison of POSSUM, PS, OS on morbidity結(jié)果結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥率與術(shù)前生理狀態(tài)、手術(shù)

14、嚴(yán)重度無(wú)關(guān)術(shù)后并發(fā)癥率與術(shù)前生理狀態(tài)、手術(shù)嚴(yán)重度無(wú)關(guān)死亡率預(yù)測(cè)結(jié)果死亡率預(yù)測(cè)結(jié)果實(shí)際死亡率實(shí)際死亡率 1.2% (2/165)POSSUM預(yù)測(cè)死亡率預(yù)測(cè)死亡率13.2% (22/165)P-POSSUM預(yù)測(cè)死亡率預(yù)測(cè)死亡率4.4% (7/165)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義差異有明顯差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果結(jié)果The average score comparison of POSSUM, PS, OS between Death group and Survival group組別組別例數(shù)例數(shù)PSOSPOSSUM存活存活16318.354.4816.121.4934.474.87

15、死亡死亡232.500.7117.001.4149.500.71the comparison between Death group and Survival group the comparison between Death group and Survival group P0.05結(jié)果結(jié)果POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率結(jié)果評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率結(jié)果術(shù)后死亡率與術(shù)前生理狀態(tài)有關(guān)，與手術(shù)嚴(yán)重度術(shù)后死亡率與術(shù)前生理狀態(tài)有關(guān)，與手術(shù)嚴(yán)重度無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)POSSUM及及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值 雖然相對(duì)與其他評(píng)分系統(tǒng)而言，雖然相對(duì)與其

16、他評(píng)分系統(tǒng)而言，POSSUM評(píng)分更評(píng)分更加適合于預(yù)測(cè)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但加適合于預(yù)測(cè)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但Whiteley等研究發(fā)等研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際發(fā)生率之間并不一致，尤其是預(yù)現(xiàn)預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際發(fā)生率之間并不一致，尤其是預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率，發(fā)現(xiàn)測(cè)術(shù)后死亡率，發(fā)現(xiàn)POSSUM評(píng)分明顯高估了術(shù)后評(píng)分明顯高估了術(shù)后死亡率風(fēng)險(xiǎn)死亡率風(fēng)險(xiǎn) 本組研究中也發(fā)現(xiàn)本組研究中也發(fā)現(xiàn)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)過(guò)高的預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)過(guò)高的預(yù)測(cè)胰頭十二指腸切除術(shù)后死亡率，預(yù)測(cè)例數(shù)為胰頭十二指腸切除術(shù)后死亡率，預(yù)測(cè)例數(shù)為22例，例，而實(shí)際死亡例數(shù)僅有而實(shí)際死亡例數(shù)僅有2例，兩者存在顯著性差異例，兩者存在顯著性差異討論討論 Whiteley等

17、對(duì)利用等對(duì)利用POSSUM評(píng)分過(guò)高估計(jì)手術(shù)風(fēng)評(píng)分過(guò)高估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病例資料重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)的病例資料重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)POSSUM評(píng)分評(píng)分中生理學(xué)因素和手術(shù)嚴(yán)重性因素與術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，中生理學(xué)因素和手術(shù)嚴(yán)重性因素與術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，他們認(rèn)為，他們認(rèn)為，POSSUM評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)仍具有一評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)仍具有一定的合理性，應(yīng)用錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是導(dǎo)致過(guò)高預(yù)測(cè)定的合理性，應(yīng)用錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是導(dǎo)致過(guò)高預(yù)測(cè)死亡率的原因死亡率的原因，并通過(guò)對(duì)更大樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并通過(guò)對(duì)更大樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出了新的回歸方程，即得出了新的回歸方程，即P-POSSUM評(píng)分，其預(yù)測(cè)術(shù)評(píng)分，

18、其預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率的結(jié)果更加接近于實(shí)際發(fā)生率后死亡率的結(jié)果更加接近于實(shí)際發(fā)生率討論討論針對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)，針對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)，P-POSSUM評(píng)分可能優(yōu)于評(píng)分可能優(yōu)于POSSUM評(píng)分評(píng)分討論討論 POSSUM評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)死亡率時(shí)，存活組與評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)死亡率時(shí)，存活組與死亡組之間生理學(xué)評(píng)分存在顯著性差異，死亡組評(píng)死亡組之間生理學(xué)評(píng)分存在顯著性差異，死亡組評(píng)分明顯高于存活組，提示患者分明顯高于存活組，提示患者術(shù)前生理學(xué)指標(biāo)對(duì)術(shù)術(shù)前生理學(xué)指標(biāo)對(duì)術(shù)后發(fā)生死亡有重要的作用后發(fā)生死亡有重要的作用，這提醒術(shù)者加強(qiáng)圍手術(shù)，這提醒術(shù)者加強(qiáng)圍手術(shù)期治療，努力改善患者術(shù)前生理狀態(tài)，恢復(fù)患者各期治療，努力改善患者術(shù)前生

19、理狀態(tài)，恢復(fù)患者各器官功能，盡量降低術(shù)前生理學(xué)評(píng)分值，以降低術(shù)器官功能，盡量降低術(shù)前生理學(xué)評(píng)分值，以降低術(shù)后死亡率后死亡率討論討論高估并發(fā)癥率的可能原因高估并發(fā)癥率的可能原因1.評(píng)估指標(biāo)不能完全包括影響因素評(píng)估指標(biāo)不能完全包括影響因素 胰頭十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥影響因素除胰頭十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥影響因素除POSSUM評(píng)估指標(biāo)外，還與患者術(shù)前血清膽紅素水評(píng)估指標(biāo)外，還與患者術(shù)前血清膽紅素水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖等因素有關(guān)，平、營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖等因素有關(guān)，POSSUM評(píng)分系評(píng)分系統(tǒng)卻不包括這些指標(biāo)統(tǒng)卻不包括這些指標(biāo)討論討論 本院加強(qiáng)對(duì)患者圍手術(shù)期管理，除常規(guī)行必要的本院加強(qiáng)對(duì)患者圍手術(shù)期管理，除常規(guī)行

20、必要的影像學(xué)檢查，還常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解影像學(xué)檢查，還常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及胸片、心電圖、心肺功能等，能準(zhǔn)確了解患者質(zhì)及胸片、心電圖、心肺功能等，能準(zhǔn)確了解患者術(shù)前各器官功能情況，并及時(shí)給予對(duì)癥治療，針對(duì)術(shù)前各器官功能情況，并及時(shí)給予對(duì)癥治療，針對(duì)不同患者選擇個(gè)體化的治療方案不同患者選擇個(gè)體化的治療方案2.加強(qiáng)圍手術(shù)期管理加強(qiáng)圍手術(shù)期管理討論討論高估并發(fā)癥率的可能原因高估并發(fā)癥率的可能原因3.手術(shù)熟練、操作技巧高手術(shù)熟練、操作技巧高 本院肝膽外科科室獨(dú)立，有更多的時(shí)間、機(jī)會(huì)本院肝膽外科科室獨(dú)立，有更多的時(shí)間、機(jī)會(huì)接觸肝膽及胰腺疾病，熟練的掌握了胰腺周圍組織接觸肝膽及胰腺疾

21、病，熟練的掌握了胰腺周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)醫(yī)師操作技能高超，能較好的處的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)醫(yī)師操作技能高超，能較好的處理術(shù)中各種意外情況，盡可能避免各種副損傷，吻理術(shù)中各種意外情況，盡可能避免各種副損傷，吻合技術(shù)精湛，減少消化道重建時(shí)各種瘺的發(fā)生合技術(shù)精湛，減少消化道重建時(shí)各種瘺的發(fā)生討論討論高估并發(fā)癥率的可能原因高估并發(fā)癥率的可能原因4.合理、針對(duì)性治療高膽紅素血癥合理、針對(duì)性治療高膽紅素血癥 針對(duì)高膽紅素血癥患者，合理選擇治療方案，針對(duì)高膽紅素血癥患者，合理選擇治療方案，術(shù)前常規(guī)給予患者維生素術(shù)前常規(guī)給予患者維生素K改善凝血功能、保肝藥改善凝血功能、保肝藥物改善肝功能、營(yíng)養(yǎng)支持等治療物改善肝

22、功能、營(yíng)養(yǎng)支持等治療討論討論高估并發(fā)癥率的可能原因高估并發(fā)癥率的可能原因5.存在誤差存在誤差本組研究樣本過(guò)少造成的誤差本組研究樣本過(guò)少造成的誤差需要更大臨床樣本的研究去需要更大臨床樣本的研究去證實(shí)證實(shí)討論討論高估并發(fā)癥率的可能原因高估并發(fā)癥率的可能原因 討論討論P(yáng)OSSUM應(yīng)用的意義應(yīng)用的意義手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用評(píng)價(jià)不同醫(yī)療中心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不同醫(yī)療中心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較不同的醫(yī)師組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較不同的醫(yī)師組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為臨床醫(yī)生提供規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)為臨床醫(yī)生提供規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)POSSUM評(píng)分應(yīng)用價(jià)值評(píng)分應(yīng)用價(jià)值u能較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)能較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)POSSUM評(píng)分在評(píng)分在0.400.60組患組患者并

23、發(fā)癥發(fā)生率，在分層分析中，各組預(yù)測(cè)結(jié)果者并發(fā)癥發(fā)生率，在分層分析中，各組預(yù)測(cè)結(jié)果的的O/E值均較高（值均較高（0.05）uPOSSUM評(píng)分可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)分可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行有針對(duì)性的治療與護(hù)理有針對(duì)性的治療與護(hù)理u前瞻性協(xié)助術(shù)者合理制定個(gè)體化治療方案前瞻性協(xié)助術(shù)者合理制定個(gè)體化治療方案討論討論P(yáng)OSSUM及及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值結(jié)論結(jié)論 POSSUM及及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)價(jià)值評(píng)分系統(tǒng)價(jià)值v預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率v改善術(shù)前生理學(xué)狀態(tài)可降低術(shù)改善術(shù)前生理學(xué)狀態(tài)可降低術(shù)后

24、死亡風(fēng)險(xiǎn)后死亡風(fēng)險(xiǎn) 本研究是在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院肝膽外科導(dǎo)本研究是在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院肝膽外科導(dǎo)師彭利教授的悉心指導(dǎo)下完成的。無(wú)論是在論文的師彭利教授的悉心指導(dǎo)下完成的。無(wú)論是在論文的選題、構(gòu)思和資料的收集方面，還是在論文的研究選題、構(gòu)思和資料的收集方面，還是在論文的研究方法以及成文定稿方面，我得到了老師悉心的教誨方法以及成文定稿方面，我得到了老師悉心的教誨和無(wú)私的幫助，在此我表示真誠(chéng)地感謝和深深的敬和無(wú)私的幫助，在此我表示真誠(chéng)地感謝和深深的敬意。意。 衷心感謝肝膽外科王順祥教授、張鳳瑞教授、衷心感謝肝膽外科王順祥教授、張鳳瑞教授、唐瑞峰教授、肖艷教授及全體醫(yī)護(hù)老師在臨床實(shí)踐唐瑞峰教授、肖

25、艷教授及全體醫(yī)護(hù)老師在臨床實(shí)踐工作中的指導(dǎo)和幫助！工作中的指導(dǎo)和幫助！ 致謝 衷心感謝河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病案室李書(shū)梅衷心感謝河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病案室李書(shū)梅主任及各位老師的大力支持和幫助。主任及各位老師的大力支持和幫助。 感謝河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院對(duì)我各方面的悉感謝河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院對(duì)我各方面的悉心培養(yǎng)，感謝評(píng)審老師們對(duì)我論文的辛苦修改和寶心培養(yǎng)，感謝評(píng)審老師們對(duì)我論文的辛苦修改和寶貴意見(jiàn)。貴意見(jiàn)。 感謝在我讀研期間，幫助過(guò)我的同學(xué)們。感謝在我讀研期間，幫助過(guò)我的同學(xué)們。 深深感謝我的家人對(duì)于我學(xué)業(yè)的理解和支持！深深感謝我的家人對(duì)于我學(xué)業(yè)的理解和支持！ 致謝POSSUM及及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值胰頭十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值胰頭十二指腸切除術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù) 前言前言l 壺腹癌壺腹癌l 下段膽總管癌下段膽總管癌l 十二指腸腫瘤十二指腸腫瘤l 胰頭腫瘤胰頭腫瘤l 部分胰十二指腸良性腫瘤部分胰十二指腸良性腫瘤l 慢性胰腺炎慢性胰腺炎l 胰頭十二指腸受其它腫瘤侵犯胰頭十二指腸受其它腫瘤侵犯適應(yīng)證適應(yīng)證切除范圍