華西普外總結(jié)

1、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)部2005年普通外科學(xué)（博士） 一、名詞解釋1.stress ulcers :應(yīng)激性潰瘍，是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等持續(xù)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)興奮，引起胃腸道血管收縮，胃腸黏膜缺陷，胃腸黏膜屏障受損，而產(chǎn)生的胃腸黏膜糜爛、壞死、出血樣表現(xiàn)，稱為應(yīng)激性潰瘍。2. gut drived infection：腸源性感染，是指 3. couinand肝分段：Couinand以肝裂和門靜脈及肝靜脈在肝內(nèi)的解剖分布為基礎(chǔ)，將肝臟分為八段。即尾狀葉為1段，左外葉為2、3段，左內(nèi)葉為4段，右前葉為5、6段，右后葉為7、8段。 4. child分級：肝功能分級，即根據(jù)指標(biāo)：膽

2、紅素水平、白蛋白水平、凝血酶原時間、是否合并腹水與肝性腦病，不同指標(biāo)對應(yīng)不同的分值，所有指標(biāo)對應(yīng)分值總和，代表肝功能情況，Child A級為5-6分，B級為7-9分，C級為10-15分，分值越高，肝功能越差。5. Charcots triads ：夏氏三聯(lián)征：即急性膽管炎的一組臨床表現(xiàn)征象，即腹痛，黃疸與寒戰(zhàn)高熱。二、問答 1.Tme及直腸系膜的概念2. 胰頭癌引起梗阻性黃疸的處理辦法胰頭癌患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，已不是早期胰腺癌表現(xiàn)，90%胰頭癌病人需行姑息性手術(shù)以解除黃疸和十二指腸梗阻。開腹手術(shù)解除黃疸的方法有膽囊空腸吻合，膽總管十二指腸吻合以及膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)等方式，由于前兩種手

3、術(shù)方式術(shù)后黃疸和膽管炎發(fā)生率較高，僅適用于預(yù)期生存時間較短的病人。目前多主張采取膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)解除膽道梗阻，同時附加胃空腸吻合術(shù)，以解除或預(yù)防十二指腸梗阻。另外，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流（PTCD）：目前多用于術(shù)前減黃治療，梗阻性黃疸時，膽道壓力相當(dāng)高，單次PTC有發(fā)生膽漏致膽汁性腹膜炎的危險，應(yīng)予避免。3.原位肝移植的手術(shù)方式與適應(yīng)癥適應(yīng)癥：原則上，所有急性慢性肝病導(dǎo)致的不可逆肝功能衰竭，對藥物或手術(shù)治療難以奏效者都應(yīng)考慮肝移植。成人主要包括慢性肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝臟惡性腫瘤、及代謝性肝病等。兒童則主要有：膽道閉鎖、代謝性肝病、急性肝功能衰竭、慢性活動性肝炎、先天性肝

4、內(nèi)膽管發(fā)育不良癥、家庭性膽汁淤積癥、新生兒肝炎等。而有未控制感染、轉(zhuǎn)移和進(jìn)展中的惡性腫瘤、不可治愈的難以存活的嚴(yán)重先天畸形和進(jìn)展的多器官疾病是肝移植的絕對禁忌癥。手術(shù)方式：1.供肝切?。阂坏┳C實(shí)獲取的器官可用于移植，先游離各個器官和原位放置冷灌注導(dǎo)管。灌注心臟停跳液，切取心臟后，再切取肝臟。2. 受者手術(shù)：常分為三個步驟，即（1）受者病肝切除術(shù)：分為兩種：A.經(jīng)典原位肝移植：將受體下腔靜脈連同肝一并切除，并將供體肝作原位吻合。B.背馱式肝移植：保留受體下腔靜脈，使之與受體的肝靜脈合并后，與供體的上下腔靜脈做吻合。其優(yōu)點(diǎn)在于：當(dāng)供、受體肝上下腔靜脈吻合和門靜脈吻合時，可完全或部分保留下腔靜脈的回

5、心血流，以維持受體循環(huán)穩(wěn)定。(2) 供肝整理：將肝放入盛有冰凍UW液的盆中進(jìn)行，膽囊切除后，開始用500ml UW液行動脈和門靜脈灌注。結(jié)扎或縫扎任何未結(jié)扎的血管小分支。(3)植入供肝完成血管吻合，最后只需將膽道重建，止血和關(guān)腹則完成整個手術(shù)。4. 胃癌的淋巴結(jié)清掃范圍與手術(shù)根治程度分級1.胃癌的淋巴結(jié)清掃范圍：根據(jù)TNM分期，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移用N0表示，其余根據(jù)腫瘤所在部位，區(qū)域淋巴結(jié)分為三站，即N1、N2、N3。與此相對應(yīng)的淋巴結(jié)清除術(shù)分為D0、D1、D2和D3。D僅指淋巴結(jié)清掃范圍，與手術(shù)的根治度無關(guān)。第一站淋巴結(jié)未全部清除者為D0，已全部清除才為D1，完全清除第二站淋巴結(jié)者為D2，同理，全

6、部清除第三站淋巴結(jié)則為D3。2.手術(shù)根治程度分級：是否為根治手術(shù)或根治程度，則須根據(jù)病變的范圍或程度而分為A、B、C三級。A級：D>N，即手術(shù)切除的淋巴結(jié)站別大于已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，切除胃組織切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞侵潤；B級：D=N, 或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞侵潤，也屬根治性手術(shù)；C級;僅切除原發(fā)灶或部分轉(zhuǎn)移灶，有腫瘤殘余，屬于非根治性手術(shù)。5. 肝門部膽管癌的BishmushC分型答：按BishmushC分型,肝門部膽管癌分為四型，其中第3型又分為a、b兩亞型。1型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部； 2型：腫瘤侵犯匯合部，未侵犯左右肝管； 3a型：已侵犯右肝管； 3b型：已侵犯左肝

7、管； 4型：同時侵犯左右肝管6.乳腺癌的內(nèi)分泌治療的方法與藥物答：有切除內(nèi)分泌腺體及內(nèi)分泌藥物治療兩種：（1） 切除內(nèi)分泌腺體：最常用的方法是雙側(cè)卵巢切除或用放射線照射卵巢兩種方法，對絕經(jīng)前雌激素受體測定陽性的病人常有較好效果，尤其對骨、軟組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果較好，對肝、腦等部位轉(zhuǎn)移則基本無效。（2） 內(nèi)分泌藥物治療：1） 抗雌激素類藥物：目前最常用的內(nèi)分泌藥物是三苯氧胺，其機(jī)制是與雌激素競爭細(xì)胞內(nèi)雌激素受體，從而抑制癌細(xì)胞生長。2） 芳香化酶抑制劑：阻斷絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素的合成，因而主要用于絕經(jīng)后病人。目前常用的為第三代芳香化酶抑制劑，有非甾體類的阿那曲唑及甾體類的乙烯美坦。3） 孕酮類

8、：如甲孕酮，安宮黃體酮，對雌激素受體陽性的病例有一定療效，主要用于絕經(jīng)后婦女。4） 垂體促生殖激素釋放素類似物：有諾雷得，其作用為抑制垂體促生殖腺激素的釋放。5） 雄激素：如丙酸睪酮，可用于絕經(jīng)前病人，對骨轉(zhuǎn)移有一定療效。7.Sirs sepsis MODS的概念與相互關(guān)系8.營養(yǎng)不良的分類與支持的適應(yīng)癥 9.直腸癌前切除術(shù)的主要并發(fā)癥10.胰島素瘤的定位診斷11.肝癌的綜合治療目前，肝癌的治療，確立了以外科治療為主的肝癌綜合治療。1. 手術(shù)治療： （1）肝切除：目前仍是治療肝癌首選的和最有效的方法。有一定的適應(yīng)征：1）病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎臟器功能障礙；2）肝功能正常，或僅有輕度

9、損害，或?qū)貱hild-Puge分級A級患者，或?qū)貰級，經(jīng)一段時間治療后，肝功能恢復(fù)至A級；3）肝外無廣泛轉(zhuǎn)移。1） 根治性肝癌切除術(shù)：適用于A.單發(fā)微小肝癌（直徑<2cm）；B.單發(fā)小肝癌（直徑<5cm）；C.單發(fā)向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限清楚，受腫瘤破壞組織小于30%；D.多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限于肝的一段或一葉。2） 姑息性肝癌切除術(shù)另外，肝癌合并膽管癌栓、門靜脈癌栓、腔靜脈癌栓時，如患者條件允許，應(yīng)予以取出。 （2）對不能切除的肝癌的外科治療：采用肝動脈結(jié)扎、肝動脈栓塞、肝動脈灌注化療、冷凍、激光、微波等治療，有一定的療效。特別是肝動脈栓

10、塞、插管化療，常使腫瘤所有，部分病人獲得而且手術(shù)切除機(jī)會。 （3）根治性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌再次手術(shù)治療 （4）肝癌破裂出血：可行肝動脈栓塞或結(jié)扎2. 化學(xué)藥物治療：原則上不做全身化療，癌腫不能切除者，或姑息性手術(shù)患者，可行肝動脈插管化療栓塞。常用藥物包括：環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、阿霉素等。3. 放射治療：對一般情況較好，肝功能較好，癌腫尚局限，又不適于手術(shù)切除者，可采用放射治療為主的綜合治療。4. 肝移植：早期原發(fā)性肝癌是肝移植的適應(yīng)征。5. 超聲介入治療：包括經(jīng)皮無水酒精注射、射頻消融、激光、微波、冷凍等，有一定療效。6. 生物治療7. 中醫(yī)中藥治療12. 門脈高壓上消化道出血的治療

11、(同06年)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)部2006年普通外科學(xué)（博士）一、名詞解釋1.GVHD,HVGD2.殘余腫瘤R分類3.Child肝功能分級（同05）4.living-related liver transplantation：活體親屬肝移植：多取自父母或兄弟姐妹間的部分肝移植給親屬，務(wù)必保證供體的的危害性盡量小，而受體又能獲得和常規(guī)肝移植相似或更好的效果。5.sepsis和bacteremia二、問答題1.門脈高壓食管胃底靜脈曲張靜脈破裂大出血的外科治療(手術(shù)及非手術(shù))答：1.對于有黃疸、大量腹水、肝功能Child-Pugh分級C級的患者，若手術(shù)治療，死亡率高。故對這類病人應(yīng)盡量采用非手術(shù)治療。（

12、1） 非手術(shù)治療1） 建立有效靜脈通道，擴(kuò)容，監(jiān)測生命體征2） 藥物止血：首選血管收縮藥與血管擴(kuò)張藥合用：特立加壓素、生長抑素3） 內(nèi)鏡治療：EVS(經(jīng)內(nèi)鏡將魚肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)) 或 EVL（經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)）；但對胃底曲張靜脈出血無效4） 三腔二囊管壓迫止血：可使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再出血5） 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：采用介入放射的方法，經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支建立通道，置入支架實(shí)現(xiàn)門體分流。2. 對于沒有黃疸、大量腹水、Child-Pugh A、B級患者，應(yīng)爭取段時間內(nèi)準(zhǔn)備后完成手術(shù)治療急診手術(shù)首選

13、噴門周圍血管離斷術(shù)。手術(shù)方式包括（1） 門體分流術(shù)：分為非選擇性門體分流術(shù)和選擇性門體分流術(shù)1） 非選擇性門體分流術(shù)：代表術(shù)式有門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)、門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)等，完全阻斷了門靜脈入肝血流，故能顯著降低門靜脈高壓，但同時肝性腦病及血栓發(fā)生率較高。2） 選擇性門體分流術(shù)：代表術(shù)式為遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)，保留了一部分門靜脈入肝血流，同時降低了食管胃底曲張靜脈壓力。（2）斷流手術(shù)：代表術(shù)式為脾切除加噴門周圍血管離斷術(shù)，因阻斷了側(cè)枝循環(huán)，術(shù)后患者門靜脈壓力反而增高，但保存了門靜脈入肝血流，故術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低。 2肝癌的早期診斷及手術(shù)適應(yīng)征（1） 答：早期診斷：肝癌出現(xiàn)了典型癥狀，診斷并不

14、困難，但往往非早期。所以凡是高危人群（中年以上，特別有肝病史的男性病人），如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者，應(yīng)提高警惕。對早期無臨床癥狀或臨床表現(xiàn)的缺乏特異者，如屬肝癌高危人群，定期做AFP、B超等檢查，可發(fā)現(xiàn)較早期的肝癌。（2） 肝癌血清標(biāo)志物的檢測：1） 血清甲胎蛋白（AFP）測定: 對診斷肝癌有相對專一性。放射免疫法測定持續(xù)AFP400ug/L，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。同時檢測AFP異質(zhì)體，可使肝癌的陽性率明顯提高。2） 血清酶譜及其他腫瘤標(biāo)志物：缺乏特異性，結(jié)合AFP，可提高診斷率。（3） 影像學(xué)檢查：1） 超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑1.0

15、cm左右的微小病灶，診斷率高達(dá)90%以上。2） CT、CTA檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小病灶，診斷率高達(dá)90%以上。結(jié)合CTA，可提高小肝癌的檢出率3） MRI:同CT相彷，對血管顯影優(yōu)于CT。4） 選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：屬有創(chuàng)檢查，對小于2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90%。5） 肝穿刺活檢2. 手術(shù)適應(yīng)征：肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征：據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝外科學(xué)組2004年制定的肝癌手術(shù)適應(yīng)征為：（1） 患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變。功能障礙；（2） 肝功能正常，或僅有輕度損害，或?qū)貱hild-Puge分級A級患者，或?qū)貰級，經(jīng)一段時間治療后，肝功能恢復(fù)至A

16、級；（3） 腫瘤局限于肝的一葉或半葉，或腫瘤侵犯肝臟三個葉但余肝無明顯肝硬化；無遠(yuǎn)處臟器廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤未嚴(yán)重侵犯第一、二、三肝門。補(bǔ)充：（4）根治性肝癌切除術(shù)：適用于A.單發(fā)微小肝癌（直徑<2cm）；B.單發(fā)小肝癌（直徑<5cm）；C.單發(fā)向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限清楚，受腫瘤破壞組織小于30%；D.多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限于肝的一段或一葉。3. 乳腺癌的治療性手術(shù)及內(nèi)分泌治療的進(jìn)展答：乳腺癌的治療經(jīng)過長期研究，已取得不少進(jìn)展。目前，認(rèn)識到乳腺癌從發(fā)病開始即是一個全身性的疾病，因此乳腺癌的治療，應(yīng)以全身治療治療，而不是單純的乳腺切除。乳腺癌的治

17、療方法有手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。早期乳腺癌主要的治療方式是以手術(shù)治療為主，術(shù)后予以必要的放化療及內(nèi)分泌治療等措施；對中晚期乳腺癌，手術(shù)治療可作為配合全身性治療的一個組成部分。1. 手術(shù)治療：乳腺癌的手術(shù)治療，根據(jù)患者癌腫分期可選用不同的手術(shù)方式。 （1）乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)包括切除整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)整塊切除。 （2）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在乳腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，同時清掃胸骨旁淋巴結(jié)。 （3）乳腺癌改良根治術(shù)：有兩種方式：1）保留胸大肌、切除胸小??；2）保留胸大、小肌。 （4）全乳房切除術(shù)：適用于原位癌、微小癌及年老體弱不宜切除者。 （5）保留乳房的乳腺癌切

18、除術(shù)：手術(shù)切除完整腫塊及腋窩淋巴結(jié)清掃。適用于TNM 1、2期患者。 另外，在手術(shù)過程中，應(yīng)重視前哨淋巴結(jié)活檢，以預(yù)測腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對腋窩淋巴結(jié)陰性的患者可不行腋窩淋巴結(jié)清掃，該工作是乳腺癌治療的一大進(jìn)展。2.內(nèi)分泌治療：有切除內(nèi)分泌腺體及內(nèi)分泌藥物治療兩種（1）切除內(nèi)分泌腺體：最常用的方法是雙側(cè)卵巢切除或用放射線照射卵巢兩種方法，對絕經(jīng)前雌激素受體測定陽性的病人常有較好效果，尤其對骨、軟組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果較好，對肝、腦等部位轉(zhuǎn)移則基本無效。（2）內(nèi)分泌藥物治療：1）抗雌激素類藥物：目前最常用的內(nèi)分泌藥物是三苯氧胺，其機(jī)制是與雌激素競爭細(xì)胞內(nèi)雌激素受體，從而抑制癌細(xì)胞生長。2）芳香化

19、酶抑制劑：阻斷絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素的合成，因而主要用于絕經(jīng)后病人。目前常用的為第三代芳香化酶抑制劑，有非甾體類的阿那曲唑及甾體類的乙烯美坦。3）孕酮類：如甲孕酮，安宮黃體酮，對雌激素受體陽性的病例有一定療效，主要用于絕經(jīng)后婦女。4）垂體促生殖激素釋放素類似物：有諾雷得，其作用為抑制垂體促生殖腺激素的釋放。5）雄激素：如丙酸睪酮，可用于絕經(jīng)前病人，對骨轉(zhuǎn)移有一定療效。4以胃癌根治術(shù)為例,試述腫瘤外科的基本原則5醫(yī)源性膽道損傷的診斷,處理及預(yù)防答：1.診斷：常見的膽道損傷征象為：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出；（2）膽囊切除標(biāo)本剖開后，發(fā)現(xiàn)膽囊管出現(xiàn)2個開口或喇叭形開口；（3）術(shù)中膽道造影顯示膽管影像中斷

20、、狹窄或造影劑外溢；（4）病人術(shù)后高熱、黃疸、腹脹，從腹腔引流管有膽汁引出等，均應(yīng)疑為膽管損傷。術(shù)中膽管造影，術(shù)后選擇B超、膽管造影、MRCP、ERCP等，對確診膽管損傷或狹窄的部位及性質(zhì)很有幫助。2. 處理：（1） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：1）小裂傷（<3mm）直接縫合修補(bǔ)，不必放置內(nèi)支撐管；2）較大裂傷（>50%）或橫斷傷可直接修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛?，并通過吻合口內(nèi)放置內(nèi)支撐管（或T形撐管）長期（>9個月）支撐；3）膽管損傷范圍大、缺損多，對端吻合張力大，組織缺血等，應(yīng)行肝門部膽管與空腸的Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)，并放置吻合口內(nèi)支撐管9個月以上。（2） 術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理

21、：1）膽囊管瘺或膽管小損傷：經(jīng)內(nèi)鏡置入支撐管；2）肝外膽管橫斷損傷：A如為夾閉傷應(yīng)盡早手術(shù)解除夾閉；B如為切斷結(jié)扎傷應(yīng)在術(shù)后近3周再手術(shù)，一般應(yīng)施行肝總管與空腸的Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)（3） 肝外膽管損傷致膽管狹窄：需手術(shù)處理，施行肝總管與空腸的Roux-en-Y吻合術(shù)，同時取出狹窄上方可能存在的結(jié)石，沖洗膽道。3.預(yù)防：（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，認(rèn)真對待每一例膽囊切除手術(shù)，加強(qiáng)對膽管系統(tǒng)的解剖變異和局部病理因素的警惕性；（2）術(shù)中保持術(shù)野良好，結(jié)扎切斷膽囊管時要確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管三者的解剖關(guān)系；（3）結(jié)扎膽囊管時，應(yīng)使膽囊管保持無張力狀況；（4）當(dāng)膽囊動脈異常出血時，切勿在“

22、血池”中盲目鉗夾；（5）如順行法切除膽囊困難，可采用逆行法切除膽囊；（6）接近膽管處，禁用電刀作電凝止血或組織分離，防止熱源性損傷；（7）避免剝奪過多的膽囊周圍組織，以防止膽管缺血性損傷；（8）腹腔鏡膽囊切除困難時，可轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。6.胰腺癌早期診斷的方法及程序答：1.診斷程序：原因不明消瘦超聲或CT檢查 小局灶病變或高危年齡組上腹不適或隱痛 廣泛增大，鈣化 ERCP（40歲以上）食欲明顯減退胰內(nèi)有腫塊 無腫塊發(fā)現(xiàn)ERCP 無膽管擴(kuò)張 有膽管擴(kuò)張胰功能試驗(yàn)CT或超聲引導(dǎo)下 PTCD 正常 不正?；蚩梢杉?xì)針穿刺，基因 或 及細(xì)胞學(xué)檢查 ERCP 隨訪 ERCP2. 方法：（1） 重視高危人群(4

23、0歲以上出現(xiàn)早期癥狀如上腹部不適或隱痛、食欲減退、體重下降)體檢（2） B超：對懷疑胰腺癌病人進(jìn)行篩查的首選影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，也可發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張?？砂l(fā)現(xiàn)直徑在2cm以上的腫瘤（3） X線鋇餐造影：胰頭癌可見十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反3形等征象。（4） CT：對懷疑胰腺癌病人CT可作為首選診斷工具，可發(fā)現(xiàn)胰膽道擴(kuò)張和直徑1cm以上的胰腺任何部位腫瘤，并可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況。（5） MRI：價值與CT相仿（6） ERCP：逆行胰膽管造影，是胰腺癌最具診斷價值的檢查方法。直接觀察病變，還可活檢。（7） PTCD：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流，除可顯示膽道系統(tǒng)，還可用于術(shù)前減黃治療（8） 經(jīng)

24、皮細(xì)針穿刺診斷胰腺癌（9） 基因檢測：檢測細(xì)針穿刺標(biāo)本中K-ras基因第12密碼子突變（10） 腫瘤標(biāo)志物：CEA的檢測有一定的價值。7. 原位肝移植的適應(yīng)癥,禁忌癥,手術(shù)方式及術(shù)后常見并發(fā)癥答：1.適應(yīng)癥：原則上，所有急性慢性肝病導(dǎo)致的不可逆肝功能衰竭，對藥物或手術(shù)治療難以奏效者都應(yīng)考慮肝移植。成人主要包括慢性肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝臟惡性腫瘤、及代謝性肝病等。兒童則主要有：膽道閉鎖、代謝性肝病、急性肝功能衰竭、慢性活動性肝炎、先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良癥、家庭性膽汁淤積癥、新生兒肝炎等。2. 禁忌癥：（1）絕對禁忌癥：1）難以根治的肝外惡性腫瘤；2）難以控制的全身性感染；3）難以戒除

25、的酗酒或吸毒；4）心、肺、腦等重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；5）難以控制的精神??；6）HIV感染（2） 相對禁忌癥：1）門靜脈血栓或明顯解剖學(xué)異常；2）合并糖尿病等影響預(yù)后的疾病；3）膽道感染；4）上腹部復(fù)雜手術(shù)史；5）既往精神病史；6）年齡大于65歲3.手術(shù)方式：（1）原位全肝移植：1）經(jīng)典式原位肝移植：將受體下腔靜脈連同肝一并切除，并將供體肝作原位吻合。2)背馱式肝移植：指保留受體下腔靜脈，使之與受體的肝靜脈合并后，與供體的上下腔靜脈做吻合。其優(yōu)點(diǎn)在于：當(dāng)供、受體肝上下腔靜脈吻合和門靜脈吻合時，可完全或部分保留下腔靜脈的回心血流，以維持受體循環(huán)穩(wěn)定。(2)原位部分肝移植：1）減體積肝移植：把成人

26、的肝減體積后（如僅用肝左外葉）植入兒童體內(nèi)。2）劈離式肝移植：把一個尸體的供肝劈割成兩半分別植入兩個不同的受體。3）活體親屬肝移植：多取自父母或兄弟姐妹間的部分肝移植給親屬，務(wù)必保證供體的的危害性盡量小，而受體又能活得和常規(guī)肝移植相似或更好的效果。4.術(shù)后常見并發(fā)癥：1）急性排斥反應(yīng)；2）慢性排斥反應(yīng)；3）膽道并發(fā)癥；4）感染性并發(fā)癥8. 直腸癌擴(kuò)散,轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)及手術(shù)方式的選擇原則答：1.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：直腸癌的擴(kuò)散有多條途徑：（1） 直接侵潤：癌腫起源于粘膜后向上、下及環(huán)繞腸管蔓延，并向深部發(fā)展。沿腸管縱軸方向侵潤較慢，一般在5-8cm范圍內(nèi)，尤其向遠(yuǎn)端侵潤多<2cm。沿腸壁環(huán)侵潤較快

27、。（2） 淋巴轉(zhuǎn)移：是直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，有上、中、下三個方向。向上主要沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。向下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會少。直腸中、下段癌可向兩側(cè)經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)的淋巴管轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)淋巴結(jié)（3） 血行轉(zhuǎn)移：首先轉(zhuǎn)移到肝，以后可轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦等部位。（4） 種植轉(zhuǎn)移：多見于直腸上段癌，癌細(xì)胞脫落可轉(zhuǎn)移到腹腔，形成癌腫結(jié)節(jié)。（5） 神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移2. 手術(shù)方式選擇原則：（1）腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以上的直腸癌。 （2）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌。 （3）經(jīng)腹經(jīng)肛門直腸切除

28、吻合術(shù)：適用于腫瘤下緣距肛門4-7cm的直腸癌。 （4）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身情況較差，不能耐受Miles手術(shù)或急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌患者。 （5）腹腔鏡直腸癌切除術(shù)：直腸癌位于腹膜返折以上，Dukes A、B期的患者。9. 腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥,并發(fā)癥及其防治答：1.腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥：1）胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷病人、大面積燒傷等；2）胃腸功能不良者，如消化道瘺2. 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及防治：1）誤吸：預(yù)防措施是病人取30度半臥位，輸營養(yǎng)液后停輸30分鐘，若回抽量大于150ml，則考慮有胃潴留存在，

29、應(yīng)暫停鼻胃管灌注，可改用鼻空腸管輸入。2）腹脹、腹瀉：防治措施為緩慢輸入營養(yǎng)液。3. 腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天的病人，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥。如急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重感染與膿毒癥、大面積燒傷等4. 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治：（1）技術(shù)性并發(fā)癥：中心靜脈穿刺致氣胸、血管神經(jīng)損傷等；防治措施是可在超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺。(2) 代謝性并發(fā)癥：1）補(bǔ)充不足所致并發(fā)癥：A. 血清電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血磷常見；B. 微量元素缺乏； C. 必需脂肪酸缺乏；對于補(bǔ)充不足所致并發(fā)癥，防治措施為補(bǔ)充相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)。2）糖代謝紊亂所致并發(fā)癥：A. 低血糖及高血糖；對于高血糖在應(yīng)用腸外營養(yǎng)時可在其

30、中添加胰島素。B. 肝功能損害，主要原因是葡萄糖超負(fù)荷引起的肝脂肪變性，為減少這類并發(fā)癥，應(yīng)采用雙能源，以脂肪乳劑代替部分能源。3）腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥：A. 膽囊內(nèi)膽石泥和結(jié)石形成；B. 膽汁淤積及肝譜酶升高； C. 腸屏障功能減退(3) 感染性并發(fā)癥：主要為導(dǎo)管性膿毒癥，懷疑導(dǎo)管性膿毒癥時，先作輸液袋內(nèi)液體細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，丟棄輸液袋及輸液管，更換新的輸液。觀察8h，若發(fā)熱仍不退，則需拔出中心靜脈導(dǎo)管，并作導(dǎo)管頭培養(yǎng)。若24h后發(fā)熱仍不退，則應(yīng)選用抗生素。其防治措施有：放置導(dǎo)管應(yīng)遵循嚴(yán)格的無菌操作；避免中心靜脈導(dǎo)管的多用途使用，應(yīng)用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)；規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理等。10脾

31、切除術(shù)后常見并發(fā)癥及其防治答：1.腹腔內(nèi)大出血：一般都在術(shù)后24-48h內(nèi)發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)迅速進(jìn)行再次剖腹探查止血。術(shù)前糾正可能存在的凝血障礙，術(shù)中嚴(yán)格止血散防止此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。2. 隔下感染或膿腫：脾切除術(shù)中嚴(yán)格止血，處理脾蒂時避免挫傷胰尾，以及術(shù)中在隔下常規(guī)放置有效的引流，及時引流盡脾窩的積血，都是預(yù)防隔下膿腫的有效措施。3. 血栓-栓塞性并發(fā)癥：與脾切除后血小板計數(shù)急驟增多有關(guān)，故主張對脾切除后血小板計數(shù)超過1000-2000×109/L，應(yīng)用肝素等抗凝劑作預(yù)防治療，如果血栓-栓塞性并發(fā)癥發(fā)生，就該用抗凝劑治療，并臥床休息。還可加用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等藥物。4. 脾切除術(shù)后

32、兇險性感染：多見于兒童，50%致病菌為肺炎鏈球菌。起病隱匿，開始可能為輕微流感樣癥狀，繼而高熱、呼吸困難、休克、DIC等。故對于兒童全脾切除應(yīng)特別慎重。一旦發(fā)生應(yīng)及早大劑量應(yīng)用抗生素，維護(hù)支持重要器官功能。四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)部2009年普通外科學(xué)（博士）1、 左半結(jié)腸癌致左半結(jié)腸梗阻的治療原則答：在胃腸減壓、補(bǔ)充容量、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂后，宜早期進(jìn)行手術(shù)1.據(jù)第七版五年制外科學(xué)，左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)根治性切除。對腫瘤不能切除者，則行股息性結(jié)腸造口。2.據(jù)第七版黃家駟外科學(xué)，1）左側(cè)結(jié)腸癌引起的急性腸梗阻在條件允許

33、時應(yīng)盡量一期切除腫瘤。切除手術(shù)有三種選擇，一是結(jié)腸次全切除，回腸乙狀結(jié)腸或回腸直腸吻合術(shù)；二是左半結(jié)腸切除，一期吻合、近端結(jié)腸失功能性造口術(shù)，二期關(guān)閉；三是左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端結(jié)腸造口或近端造口，遠(yuǎn)端關(guān)閉；2）對腫瘤已無法切除的左側(cè)結(jié)腸癌可選用捷徑手術(shù)（末端回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)）或橫結(jié)腸造口術(shù)。2、 結(jié)腸癌的早期診療答：1.識別并警覺早期癥狀：對具有下列任何一組癥狀的病人都必須予以進(jìn)一步檢查：1）不明原因的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱；2）出現(xiàn)便血或粘液血便；3）排便習(xí)慣改變，便頻或排便不盡感；4）沿結(jié)腸部位腹部隱痛不適；5）發(fā)現(xiàn)沿結(jié)腸部位有腫塊2. 對具有可疑癥狀的病人應(yīng)有步驟地進(jìn)行檢

34、查1） 直腸指檢：可發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，即使直腸指檢位捫及腫瘤，但指套染有血性糞便則應(yīng)高度懷疑結(jié)腸癌可能2） 纖維結(jié)腸鏡檢查：是診斷結(jié)腸癌最主要、最有力的工具。不僅可直視下發(fā)現(xiàn)病癥，還可通過活組織檢查明確病變性質(zhì)。3） 氣鋇雙重對比灌腸造影X線攝片檢查：是診斷結(jié)腸癌最常應(yīng)用而有效的方法。4） B超：對判斷肝臟有無轉(zhuǎn)移有一定的價值。5） CT、MRI：判斷腫瘤轉(zhuǎn)移情況6） 腫瘤標(biāo)志物：CEA對診斷結(jié)直腸癌有一定的參考價值。3、 癌胚抗原的判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義癌胚抗原(CEA) 【參考值】5gL(5ngm1)(ELISA法、RIA法) 【臨床意義】 1消化系統(tǒng)腫瘤，如結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌、膽管癌，CEA可

35、明顯增高；此外肝癌、肺癌、腎癌、乳腺癌、卵巢癌等CEA也可見增高；肺癌時胸水中CEA常高于血清。 2消化系統(tǒng)炎癥，如結(jié)腸炎、胃腸道息肉、胰腺炎、肝臟病及肺氣腫、支氣管哮喘等；慢性支氣管疾病也可見CEA增高。 39697非吸煙健康人CEA25g/L，大量吸煙者有2040的人CEA25gL，少數(shù)CEA50g/L。4、 梗阻性黃疸的特征5、 胃癌的手術(shù)方式和選擇原則答：1. 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）：適用于癌細(xì)胞分化較好（腸型胃癌）、病變粘膜無潰瘍、大小2cm的粘膜內(nèi)癌，常無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而適于行此手術(shù)2. 腹腔鏡下胃改良切除術(shù)（MG）：僅適用于有淋巴轉(zhuǎn)移而不宜做EMR的早期胃癌病人，因該類病人即

36、使有淋巴轉(zhuǎn)移，也常局限于緊貼胃壁的第一站淋巴結(jié)，易于處理。3. 胃癌根治性切除術(shù)：第一站淋巴結(jié)未全部清除者為D0，已全部清除才為D1，完全清除第二站淋巴結(jié)者為D2，同理，全部清除第三站淋巴結(jié)則為D3。是否為根治手術(shù)或根治程度，則須根據(jù)病變的范圍或程度而分為A、B、C三級。A級：D>N，即手術(shù)切除的淋巴結(jié)站別大于已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，切除胃組織切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞侵潤；B級：D=N, 或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞侵潤，也屬根治性手術(shù)；C級;僅切除原發(fā)灶或部分轉(zhuǎn)移灶，有腫瘤殘余，屬于非根治性手術(shù)。按以上根治標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)展期胃癌（TNM分期2、部分3期患者）常采用D2術(shù)式。4. 胃癌的擴(kuò)大根治術(shù)：適用于

37、T4N0，T4N1及4期尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。5. 股息性手術(shù)：適用于胃癌4期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，患者原發(fā)灶常無法切除，為減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥而做的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口等6、 肝移植的指針和反指針7、 肝癌的治療和選擇原則答：目前，肝癌的治療，確立了以外科治療為主的肝癌綜合治療。1.手術(shù)治療： （1）肝切除：目前仍是治療肝癌首選的和最有效的方法。手術(shù)適應(yīng)征（中華醫(yī)學(xué)會肝外科組 2004年）：（1）病人一般情況：1）較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；2）肝功能正常，或僅有輕度損害，或?qū)貱hild-Puge分級A級患者，或?qū)貰級，經(jīng)一段時間治療后，肝功能恢復(fù)至A級；3）肝外

38、無廣泛轉(zhuǎn)移。（2）根治性肝癌切除術(shù)：適用于A.單發(fā)微小肝癌（直徑<2cm）；B.單發(fā)小肝癌（直徑<5cm）；C.單發(fā)向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限清楚，受腫瘤破壞組織小于30%；D.多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限于肝的一段或一葉。（3）姑息性肝癌切除術(shù)：根據(jù)具體腫瘤侵犯情況采用不同的肝段葉切除。另外，肝癌合并膽管癌栓、門靜脈癌栓、腔靜脈癌栓時，如患者條件允許，應(yīng)予以取出。 （2）對不能切除的肝癌的外科治療：采用肝動脈結(jié)扎、肝動脈栓塞、肝動脈灌注化療、冷凍、激光、微波等治療，有一定的療效。特別是肝動脈栓塞、插管化療，常使腫瘤所有，部分病人獲得而且手術(shù)切除機(jī)

39、會。 （3）根治性肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌再次手術(shù)治療 （4）肝癌破裂出血：可行肝動脈栓塞或結(jié)扎2.化學(xué)藥物治療：原則上不做全身化療，癌腫不能切除者，或姑息性手術(shù)患者，可行肝動脈插管化療栓塞。常用藥物包括：環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、阿霉素等。3.放射治療：對一般情況較好，肝功能較好，癌腫尚局限，又不適于手術(shù)切除者，可采用放射治療為主的綜合治療。4.肝移植：早期原發(fā)性肝癌是肝移植的適應(yīng)征。5.超聲介入治療：包括經(jīng)皮無水酒精注射、射頻消融、激光、微波、冷凍等，有一定療效。6.生物治療7.中醫(yī)中藥治療8、 急性重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)答：癥狀：1.腹痛：常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，多位于左上腹，

40、向左肩及左腰背部放射。膽源性者腹痛常始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。2. 腹脹：與腹痛同時存在，腹脹嚴(yán)重時，可引起腹腔間隔室綜合征，導(dǎo)致臟器功能障礙3. 惡心、嘔吐：發(fā)作早、頻繁；嘔吐后腹痛不能緩解4. 黃疸：膽源性重癥胰腺炎常伴有黃疸。5. 發(fā)熱：早期呈低中度熱，膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻時可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱。6. 休克、臟器功能障礙體征：1.腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張2. 腹脹、腸鳴音減弱、移動性濁音3. Grey-Turner征：腰部、肋腹部皮膚呈青紫色4. Cullen征：臍部皮膚呈青紫色3.休克征象：心動過速、血壓下降、四肢濕冷9、 膽囊結(jié)石的并發(fā)癥和處理原則答：并發(fā)癥：1，急性發(fā)

41、作可導(dǎo)致膽絞痛；2.膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，可導(dǎo)致膽囊積液；3.小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入并停留在膽總管成為膽總管結(jié)石；4.進(jìn)入膽總管的結(jié)石通過Oddi括約肌可引起損傷或嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱膽源性胰腺炎；5.因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺；6.大的結(jié)石可通過瘺管進(jìn)入腸道引起膽石性腸梗阻；7.結(jié)石及炎癥長期刺激可誘發(fā)膽囊癌；8.特殊類型的膽囊結(jié)石：Mirizzi綜合征。處理原則：有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極治療，可觀察隨訪下列情況可考慮行手術(shù)治療：1) 結(jié)石直徑大于等于3cm2) 合并

42、需要開腹的手術(shù)3) 伴有膽囊息肉大于1cm4) 膽囊壁增厚5) 膽囊壁鈣化或瓷性膽囊6) 兒童膽囊結(jié)石7) 合并糖尿病8) 有心肺功能障礙9) 邊遠(yuǎn)或交通不便的野外工作者10) 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上11) 膽囊切除術(shù)后常見的并發(fā)癥包括：膽管殘留結(jié)石、膽瘺及肝外膽管損傷。另外，極少數(shù)病人術(shù)后仍有右上腹絞痛、飽脹不適、惡心嘔吐等臨床癥狀，稱為膽囊切除術(shù)后綜合征。處理原則：10、 急性動脈栓塞的臨床表現(xiàn)和處理原則11、 答：5P12、 1.疼痛：往往是最早出現(xiàn)的癥狀，起始位于阻塞平面，以后延伸至遠(yuǎn)端，并演變?yōu)槌掷m(xù)性，疼痛較劇烈，輕微體位變動可引起劇烈疼痛13、 2.蒼白：14、 處理原則：急性動脈

43、栓塞危及肢體存活，治療目標(biāo)是挽救肢體，必須采取積極的有效的治療措施15、 1.非手術(shù)治療：僅適用于早期栓塞不完全、下肢腘動脈水平以下或上肢肱動脈水平以下、全身情況差而不能耐受手術(shù)，或肢體出現(xiàn)明顯壞死征象的病人，也可作為手術(shù)的輔助治療。主要采用抗凝和溶栓治療。常用尿激酶。16、 2.手術(shù)治療：取栓術(shù)士治療急性動脈栓塞的主要手段，越早越好。取栓術(shù)包括動脈切開直接取栓和Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，后者最為常用17、 2011年普外3 先天性膽管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)； 4膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)和無膽囊結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)癥； 12、新生兒胎糞 13、繼發(fā)性腹膜炎手術(shù)指正 答：1）經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后，腹膜炎癥狀及體

44、征不緩解反而加重者2） 腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸穿孔或膽囊壞疽、較窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸手術(shù)后短期吻合口瘺所致的腹膜炎3） 腹腔內(nèi)炎癥嚴(yán)重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)著4） 腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)部2013年普通外科學(xué)（博士）1、 急性化膿性腹膜炎的原因答：急性化膿性腹膜炎按發(fā)病機(jī)制可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎。1. 繼發(fā)性化膿性腹膜炎：是最常見的腹膜炎，比較常見的原因可概括如下：（1）炎癥和感染：1）腸道：急性闌尾炎、梅克爾憩室炎、壞死性腸炎等；2）其他臟器：急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝膿腫等；（2）消化道急性穿孔：1）

45、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；2）惡性腫瘤穿孔，如胃癌、結(jié)腸癌穿孔等；3）壞疽性膽囊炎；4）蛔蟲腸穿孔。（3）絞窄性腸梗阻：腸扭轉(zhuǎn)、閉袢型腸梗阻等；（4）血管閉塞性疾患：腸系膜血管栓塞、缺血性結(jié)腸炎、脾梗死等。（5）腹腔內(nèi)出血：自發(fā)性脾破裂、脾動脈瘤破裂、肝癌破裂、宮外孕破裂等。（6）外傷：腹壁穿透性損傷、腹部閉合性損傷等。（7）醫(yī)源性：胃腸道吻合口漏、膽漏、胰漏等。2. 原發(fā)性化膿性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑一般為：1）血行播散；2）上行性感染；3）直接擴(kuò)散；4)透壁性感染2、 急腹癥錯過手術(shù)時機(jī)的后果3、 胃癌癌前疾病及癌

46、前病變答：胃的癌前疾病是指一些發(fā)生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜巨大皺璧癥、殘胃等；胃的癌前病變是指容易發(fā)生癌變的病理組織學(xué)改變，主要是細(xì)胞過度增生和喪失了正常的分化，在結(jié)構(gòu)和功能上部分地喪失了與原組織的相似性。不典型增生分為輕度、中度、重度三級，一般而言重度不典型增生易發(fā)生癌變。不典型增生是癌變過程中必須經(jīng)歷的一個階段，這一過程是一個連續(xù)性過程：即正常增生不典型增生原位癌侵潤癌。另外，胃黏膜腸上皮化生（IM）也與胃癌的發(fā)病呈正相關(guān)。IM分為兩類，一類含有表現(xiàn)出小腸上皮特征的顆粒，分泌中性粘液及唾液酸粘液；另一類多由產(chǎn)硫酸的杯狀細(xì)胞組成，分泌硫酸粘液，呈

47、結(jié)腸上皮特征。4、 慢性良性肝病肝移植的時機(jī)答：選擇肝移植的時機(jī)、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備對提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。根據(jù)病人等待肝移植的緊急程度分為：1）可以等待者：目前最好能做移植手術(shù)；2）盡快手術(shù)者：一旦得到合適的供肝，立即手術(shù)；3）急診手術(shù)者：在48h內(nèi)不進(jìn)行移植，病人無法存活者研究結(jié)果表明，從移植后獲得最好生活質(zhì)量角度來說，在肝病的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者身體健康前進(jìn)行肝移植可得到最好的效果。在外，慢性肝病患者移植時間選擇通常較早，而在過內(nèi)病人往往病情很重的情況下才接受肝移植手術(shù)。目前公認(rèn)的慢性肝病患者的肝移植手術(shù)移植時機(jī)如下：1. 反復(fù)發(fā)生的自發(fā)性肝性腦病，病人生活質(zhì)量顯著下降。2. 頑固性大量腹

48、水、對利尿劑反應(yīng)不佳甚至需要反復(fù)進(jìn)行腹水穿刺3. 反復(fù)發(fā)生的上消化道出血4. 進(jìn)行性肝性骨營養(yǎng)不良（代謝性骨?。?. 肝病消耗性營養(yǎng)不良6. 肝肺綜合征引起不斷惡化的低氧血癥、心功能受損7. 肝腎綜合征、出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，氮質(zhì)血癥8. 嚴(yán)重肝細(xì)胞性黃疸、膽紅素水平達(dá)到5mg/dl以上9. 慢性進(jìn)行性加重的感染，尤其是自發(fā)性腹膜炎等10. 肝臟合成功能受損，如血清白蛋白低于25g/l；pt超過正常對照5秒以上11. 慢性肝病治療過程中出現(xiàn)癌變5、 胰腺癌輔助檢查及手術(shù)評估3. 答：方法：（11） 重視高危人群(40歲以上出現(xiàn)早期癥狀如上腹部不適或隱痛、食欲減退、體重下降)體檢（12） B超：對懷疑

49、胰腺癌病人進(jìn)行篩查的首選影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，也可發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張?？砂l(fā)現(xiàn)直徑在2cm以上的腫瘤（13） X線鋇餐造影：胰頭癌可見十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反3形等征象。（14） CT：對懷疑胰腺癌病人CT可作為首選診斷工具，可發(fā)現(xiàn)胰膽道擴(kuò)張和直徑1cm以上的胰腺任何部位腫瘤，并可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況。（15） MRI：價值與CT相仿（16） ERCP：逆行胰膽管造影，是胰腺癌最具診斷價值的檢查方法。直接觀察病變，還可活檢。（17） PTCD：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流，除可顯示膽道系統(tǒng)，還可用于術(shù)前減黃治療（18） 經(jīng)皮細(xì)針穿刺診斷胰腺癌（19） 基因檢測：檢測細(xì)針穿刺標(biāo)本中K-ras基因

50、第12密碼子突變（20） 腫瘤標(biāo)志物：CEA的檢測有一定的價值。6、 膽道疾患的并發(fā)癥7、 下肢急性動脈栓塞的病理生理改變答：1.栓塞動脈的變化：栓子一般停留在動脈分叉處，以股總動脈分叉處最常見，其次是腘動脈分叉處。發(fā)生栓塞后，動脈腔呈完全或部分阻塞，其遠(yuǎn)端及側(cè)枝動脈發(fā)生痙攣，通過交感神經(jīng)舒縮中樞引起反射性遠(yuǎn)端血管及其近鄰側(cè)枝動脈強(qiáng)烈痙攣，使患者缺血更為嚴(yán)重。由于栓子遠(yuǎn)端血流極度緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及血栓收縮時釋放出的凝血物質(zhì)可誘發(fā)血栓形成。2. 受累肢體的變化：神經(jīng)細(xì)胞對缺血缺氧最為敏感，最先變性；隨著缺血時間延長，肌肉組織也逐漸壞死，釋放出的肌酸激酶和溶菌酶等加劇組織壞死。厭氧代謝引起組

51、織酸中毒和組織鈉泵障礙，使細(xì)胞外鉀濃度升高。急性動脈栓塞重建血運(yùn)后，部分患者還可出現(xiàn)“缺血再灌注損傷”，即氧自由基大量釋放、毛細(xì)血管通透性增加、組織水腫，嚴(yán)重者阻礙已再通的動脈血流。3. 隨著肌肉發(fā)生大面積壞死，大量壞死組織及毒素吸收入血，可導(dǎo)致肌紅蛋白尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、腎小管受損引起的急性腎功不全、心律失常以及休克等并發(fā)癥。四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)部2014年普通外科學(xué)（博士）第一部分、20個選擇題，一個一分。其中有破傷風(fēng)最重要的治療方法，丹毒，煙卷引流最長的引流時間，不能用內(nèi)鏡治療的疾病，闌尾炎手術(shù)后黏稠的膿液是采用雙套管還是橡膠管，第二部分一、 名解：3分/個,6個1、殘胃癌

52、：胃良性病變行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。癌變率一般在2%左右。多在術(shù)后20-25年間發(fā)生，癌變原因一般認(rèn)為與術(shù)后低酸、膽汁反流及腸道細(xì)菌逆流入殘胃有關(guān)。2、Grey-Turner征：急性胰腺炎患者可因外溢的胰液經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下組織間隙，溶解皮下脂肪，使毛細(xì)血管破裂出血，在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色淤斑，稱Grey-Turner征。3、胰源性門脈高壓：4、胃腸間質(zhì)瘤：5、Whipple手術(shù)：即胰頭十二指腸切除術(shù)，切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管，同時清掃相關(guān)的淋巴結(jié)，切除后再將胰、膽、胃與空腸重建。6、Raynaud syndorm：雷諾五聯(lián)癥，即急性重癥胰腺炎的一組臨床表現(xiàn)，包括腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克和精神神經(jīng)癥狀。二、 六個簡答：5分/個1、腹主動脈瘤的臨床表現(xiàn)答：腹主動脈瘤相當(dāng)一部分病人無任何臨床表現(xiàn)。有癥狀者表現(xiàn)為： （1）腹部搏動性腫物：與心跳搏動一直，并可捫及震顫或聽到收縮期雜音 （2）疼痛：腹部、腰部疼痛，突發(fā)劇烈疼痛可能是瘤體急劇擴(kuò)張或破裂前兆。 （3）壓迫癥狀：胃腸道壓迫癥狀最常見，表現(xiàn)為上腹部不適、食量下降；壓迫腎盂、輸尿管可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)梗阻等相關(guān)癥狀；壓迫膽管可導(dǎo)致梗阻性黃疸 （4）栓塞癥狀：可發(fā)生肢體遠(yuǎn)端栓塞 （