選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SPR)治療痙攣型腦癱2)

1、精品選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR ）治療痙攣型腦癱痙攣型（SPaStiC）腦癱系錐體系受損害，特別是大腦皮層損害后引起肢體肌肉張力升高，牽張反射亢進(jìn)，且呈速度依賴型。被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)的速度越快，肌張力增加越快，髕陣攣及踝陣攣陽(yáng)性，病理反射陽(yáng)性。約占腦癱的65% ,適合手術(shù)治療。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù) （SeleCtiVe PoSterior/dorsal rhizotomy），簡(jiǎn)稱SPRO該技術(shù)通過消除肌肉的傳入沖動(dòng)減輕肌肉痙攣，SPR已成為解除腦癱肌肉痙攣、改善運(yùn)動(dòng)功能障礙的有效方法。其優(yōu)點(diǎn)是解除痙攣徹底，降低肌張力效果好，同時(shí)保留感覺功能，可以明顯改善步態(tài)，顯著改善肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形。肌

2、張力下降后便于患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，改善日常生活。SPR手術(shù)的“選擇”包括三種選擇的含義：其一是病例的選擇，要選擇痙攣型腦癱病例；其二是手術(shù)節(jié)段的選擇，要根據(jù)腦癱患兒肌肉痙攣的情況，選擇相應(yīng)的支配神經(jīng)節(jié)段；第三是術(shù)中神經(jīng)后根的選擇，要根據(jù)神經(jīng)根刺激儀的刺激結(jié)果，選擇刺激閾值低的神經(jīng)小束予以切斷。三者的準(zhǔn)確選擇至關(guān)重要，是決定手術(shù)成敗和效果的關(guān)鍵因素?！維PR手術(shù)適應(yīng)癥】1、 痙攣性腦癱患者，肌張力明顯增強(qiáng)，AShWOrth Ill級(jí)以上適合該手術(shù)。要求患者有一定的隨意控制能力和肌力，有良好的軀干控制能力，能夠行走。智力正?；蚪谡＃g(shù)后能配合康復(fù)訓(xùn)練。2、肢體痙攣嚴(yán)重和強(qiáng)直的患者，日常生活不能自

3、理，會(huì)陰部護(hù)理困難，康復(fù)訓(xùn)練難以開 展者也可以行SPR手術(shù)。這些患者肌肉力量差，術(shù)后必須經(jīng)過長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練才有可能恢復(fù) 站立和行走。精品3、 以痙攣為主的混合型腦癱患者，進(jìn)行 SPR手術(shù)可以改善運(yùn)動(dòng)功能，為康復(fù)訓(xùn)練提供良 好的基礎(chǔ)。接受過矯形手術(shù)的患者肌力往往下降，SPR術(shù)后也有肌力弱的問題，術(shù)前需要 反復(fù)向家長(zhǎng)解釋取得家長(zhǎng)的理解。4、 手和上肢的痙攣的治療。對(duì)于手和上肢痙攣的病例，可以采用頸部SPR手術(shù)，在緩解 手和上肢痙攣方面也有較好的療效。對(duì)于上下肢均有痙攣的病例，應(yīng)當(dāng)先解除下肢的痙攣，后酌情行頸部SPR手術(shù)。【SPR手術(shù)禁忌癥】1、 手足徐動(dòng)型腦癱、共濟(jì)失調(diào)型腦癱及震顫型腦癱患者不適合S

4、PR手術(shù)。2、 肌張力低下的嬰兒，將來有可能轉(zhuǎn)變?yōu)槭肿阈靹?dòng)型腦癱患者，也不適合SPR手術(shù)。3、相對(duì)禁忌癥包括智力低下和關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重的肢體畸形患者。前者術(shù)后不能配合功能訓(xùn)練。后者術(shù)后因肌肉力量差，表現(xiàn)為“軟癱”。需要長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練。好處是便于生活護(hù)理，能夠逐漸開展康復(fù)訓(xùn)練。事先必須與家長(zhǎng)溝通好?！維PR手術(shù)方法】手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行， 在腰骶部做正中切口，保留兩側(cè)小關(guān)節(jié)，切開硬膜，分別找到兩側(cè)L3 S1各神經(jīng)根的出口處，將前、后根仔細(xì)分離后，用顯微器械將L3 S1各神經(jīng)后根分成若干小束，一般分成 5小束，用肌電圖儀或電刺激儀的刺激電極鉤住各后根小束，依次 測(cè)定每個(gè)后根小束的刺激閾值。采用“肢動(dòng)法”

5、觀察神經(jīng)刺激閾值，即電刺激時(shí)相應(yīng)肌肉出現(xiàn)痙攣收縮時(shí)的神經(jīng)閾值。選擇閾值低的小束用顯微剪刀剪除5mm長(zhǎng)一段。手術(shù)在脊髓誘發(fā)電位或神經(jīng)電刺激監(jiān)測(cè)儀輔助下進(jìn)行。用刺激電極測(cè)定每個(gè)小束的痙攣閾值，切斷閾值低的小束， 避免切斷過多的小束，避免影響感覺功能。閾值低的小束累及痙攣 的范圍廣又可產(chǎn)生連續(xù)痙攣，應(yīng)該切斷。SPR解除痙攣的有效率為 95%以上，術(shù)后較術(shù)前肌張力明顯緩解減輕，肢體功能明顯改善。精品因?yàn)槟X癱患者下肢手術(shù)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于上肢，腰段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)占大多數(shù)。以上肢痙攣為主的患者需要行頸段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)。術(shù)后視患者癱瘓程度和肌力情況開始康復(fù)訓(xùn)練。在護(hù)腰保護(hù)下進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練和腹肌

6、、腰背肌的訓(xùn)練。一般臥床 3周?？祻?fù)訓(xùn)練是手術(shù)成功的關(guān)鍵措施之一。如果術(shù)后不進(jìn)行系統(tǒng) 康復(fù)訓(xùn)練，會(huì)影響手術(shù)效果?！維PR手術(shù)并發(fā)癥】1、肌張力過低、痙攣解除不理想、腦脊液漏和感覺缺失。2、部分大齡患者還可能出現(xiàn)腰椎滑脫和脊柱側(cè)彎等問題。3、遠(yuǎn)期還可能出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域神經(jīng)根粘連等問題。SPR為神經(jīng)毀損手術(shù)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征，由經(jīng)過專門訓(xùn)練、有豐富腦癱手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行?！維PR手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的關(guān)系】SPR與傳統(tǒng)矯形手術(shù)和神經(jīng)切斷術(shù)機(jī)制不同，效果也不一樣。二者相輔相成，不能相互取代。目前傳統(tǒng)的神經(jīng)切斷術(shù)有逐漸減少的趨勢(shì)。SPR能夠降低肌肉的痙攣程度，效果明確，為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了有利條件。對(duì)于已經(jīng)形成的關(guān)節(jié)孿縮和骨骼畸形仍需要傳統(tǒng)矯形手術(shù)處 理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SPR手術(shù)后70%