醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急方案 為了有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生， 最大限度減少醫(yī)院感 染暴發(fā)事件對病人健康造成的危害，保證病人安全，根據(jù)醫(yī)院感染 管理辦法、中華人民共和國傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng) 急條例、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范要求。結(jié)合我院實 際工作，制定本方案。一、成立醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長：李玉良副組長：張翠枝（主管院長）王鐵漢成員：醫(yī)院感染委員會成員及各科室主任1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一指揮；2、組織召開醫(yī)院感染暴發(fā)緊急處理會議，制定控制措施，最大限度 降低對患者造成的危害；3、決定是否暫停收治新病人、暫停手術(shù)或診療項目等。二、醫(yī)院感染暴發(fā)制度1

2、、臨床科室主任為醫(yī)院感染暴發(fā)報告第一責(zé)任人 （院內(nèi)報告）。2、當(dāng)發(fā)生以下情況時，主管醫(yī)生立即報告科主任，科主任調(diào)查后立 即報感染辦并記錄備查；（1）臨床醫(yī)生短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn) 3例及 3例以上臨床癥候相似、懷疑有 共同感染源和感染途徑的感染病例；或者 3 例以上同種同源感染病 例；2）臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn) 1 例無菌手術(shù)感染者；（3）某病區(qū)多從耐藥菌 3 株以上者；（4）細(xì)菌室發(fā)現(xiàn) 1 例特殊病原體或其他新發(fā)病原體；（5）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染等。3、出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)，感染辦立即報告主管院 長，并通知相關(guān)部門。4、經(jīng)調(diào)查證實后的以下情況（ 1）10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

3、；（ 2） 發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（ 3）可能造成重大公共 影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 感染辦立即報告主管院長并在 2 小時 內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局（ 6185139）和疾控中心（ 6172289）報告。5、當(dāng)發(fā)生 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時， 感染辦查實后應(yīng)當(dāng)于 12 小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局（ 6185139）和疾控中心 （6172289）報告。6、對瞞報、緩報和謊報情形，按有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。三、醫(yī)院感染暴發(fā)院內(nèi)報告流程臨床科室主任 上報醫(yī)院感染辦 上報主管院長 上報院長四、部門（科室）職責(zé)1、臨床科室：發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即報

4、感染辦，并協(xié)助調(diào)查處理。2、醫(yī)院感染管理辦公室：對臨床科室上報的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或暴 發(fā)病例進(jìn)行調(diào)查核實，并按要求逐級上報，提出控制措施、消毒隔離 技術(shù)指導(dǎo)各科防護(hù)用品的儲備等3、醫(yī)務(wù)科 :負(fù)責(zé)組織醫(yī)療人員對感染病例的診療與搶救4、護(hù)理部：負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的消毒、隔離措施實施。5、后勤科：負(fù)責(zé)公共環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物的消毒處理。6、藥械科：負(fù)責(zé)保障各類藥品及消毒劑、防護(hù)用品及醫(yī)療用品的供 應(yīng)。7、檢驗科：負(fù)責(zé)可疑傳染病和病原體的同源性等監(jiān)測。8、預(yù)防保健科：負(fù)責(zé)傳染病的報告工作。9、保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)阻止污染物流失或惡意高危傳染病的流動，確保醫(yī) 務(wù)人員的救治工作安全。五、醫(yī)院感染暴發(fā)處置

5、措施1、分管院長接到報告并確定后立即召開會議，討論應(yīng)急處理措施， 立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。2、負(fù)責(zé)科室立即組織醫(yī)護(hù)人員積極查找原因， 采取有效的控制措施， 控制感染源，切斷傳播途徑，對患者積極實施救治。3、院感辦積極進(jìn)行流行病學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測，對感染者、接觸者、 可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員等進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、微生物監(jiān) 測等，并提出有效控制措施。4、臨床科室保存好相關(guān)資料，積極配合專職人員的調(diào)查、監(jiān)測、不 得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。5、責(zé)任科室根據(jù)院感辦的建議進(jìn)行有效的消毒處理，隔離措施等。6、臨床科室根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組討論決定， 執(zhí)行是否暫停收治新病人、 暫停手術(shù)或診

6、療項目等。7、醫(yī)院感染辦公室對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，并通報全院，最后 形成文字資料存檔。8、特別重大事件應(yīng)及時請求疾病預(yù)防控制中心參與或請示上級主管 部門予以協(xié)助處理。9、醫(yī)院感染暴發(fā)處置管理小組成員、科主任、護(hù)士長及相關(guān)人員， 在醫(yī)院感染暴發(fā)期間要保證 24 小時電話暢醫(yī)院感染暴發(fā)管理責(zé)任制 為加強醫(yī)院感染暴發(fā)管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、 醫(yī) 院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范要求，特制定本制度：一、法人代表李玉良院長 （醫(yī)院感染委員會主任） 為醫(yī)院感染暴發(fā)第 一報告責(zé)任人。二、科室主任為科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告的第一責(zé)任人， 各科室醫(yī)院感 染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染報告監(jiān)督和管理工作。三

7、、發(fā)生 3 例以上醫(yī)院感暴發(fā)或 3 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例的所 在科室，應(yīng)有本科室的醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)生填寫醫(yī)院感染報告卡， 并立即報 告醫(yī)院感染辦。四、微生物室在短時間內(nèi)， 同一病區(qū)的不同病例中， 三次檢出同一種 病原體或檢出特殊的、 重要、多從耐藥的病原體， 應(yīng)及時報告感染辦。五、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)， 經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會組織調(diào)查， 證實發(fā)生 的醫(yī)院感染暴發(fā)符合下列情形之一時，由醫(yī)院感染辦 12 小時內(nèi)上報 區(qū)衛(wèi)生局及區(qū)疾控中心。1、5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)2、3 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)3、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡4、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo) 3 人以上人身損害后果的5、發(fā)生特殊病原體或

8、新發(fā)病原體的醫(yī)院感染6、可能造成重大影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。六、醫(yī)院感染屬于法定傳染病的， 主管醫(yī)師應(yīng)同時按照 傳染病防治 法等法律法規(guī)報告。七、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染信息收集、 分析，并反饋至相關(guān)科 室，必要時按規(guī)定向有關(guān)部門報告。八、對未按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)院感染報告造成嚴(yán)重后果的， 根據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī) 院感染管理辦法，對相關(guān)責(zé)任人給與開除、留院查看、降級降職、 嚴(yán)重警告等處分。醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 為加強我院醫(yī)院感染管理， 有效預(yù)防和控制感染暴發(fā)事件的發(fā)生， 保 證醫(yī)院感染暴發(fā)后能迅速、 有效采取控制措施， 防止事件的蔓延擴大， 保證醫(yī)療安全根據(jù)傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例、 醫(yī)院感染

9、管理辦法、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范等法 律法規(guī)的要求，制定本預(yù)案。一、本預(yù)案所稱醫(yī)院感染暴發(fā)事件是指我院某科室發(fā)生的醫(yī)院感染暴 發(fā)，以及由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者人身損害、 死亡及造成其他 嚴(yán)重后果的情形。二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的以及處理原則：職責(zé)明確、分級負(fù)責(zé)；依靠 科學(xué)、依法規(guī)范；快速反應(yīng)、措施果斷。三、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的分級： 根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的危害程 度，將醫(yī)院感染暴發(fā)事件分為一般事件 （級）、較大事件（級） 、 和重大事件（級）三個級別。（一）、一般事件（級）：具備以下情形之一的：1、某科室短時間內(nèi)發(fā)生 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2、3例以上、 5例以下醫(yī)院感染暴發(fā)。（

10、二）、較大事件（級）：具備以下情形之一的：1、5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；2、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；3、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果的。（三）重大事件（級）：具備以下情形之一的：1、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；2、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染四、應(yīng)急響應(yīng)全院各科均為醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測和響應(yīng)單元， 每個職工均 負(fù)有醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測義務(wù)和積極采取預(yù)防與控制實施的責(zé) 任。根據(jù)科室報告或醫(yī)院感染管理科監(jiān)測， 認(rèn)為可能發(fā)生醫(yī)院感染暴 發(fā)時，立即報告主管院長， 同時進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，并組織醫(yī)院感染管理 委員會有關(guān)專家進(jìn)行分

11、析討論。一）會議認(rèn)為不屬于醫(yī)院感染暴發(fā)時， 將會議討論結(jié)果報告主管院長，同時指導(dǎo)有關(guān)科室繼續(xù)加強醫(yī)院感染的監(jiān)測工作。（二）會議認(rèn)為屬于醫(yī)院感染暴發(fā)時， 報告主管院長， 并按本預(yù) 案規(guī)定程序處理。 必要時， 報請組織醫(yī)院感染委員會全體會議進(jìn)行再 次討論認(rèn)定。五、根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的嚴(yán)重程度，設(shè)定三個應(yīng)急響應(yīng)級別。 （一）級響應(yīng)：一般事件 符合一般事件（級）的情形，由醫(yī)院感染管理科報告醫(yī)院感染管理 委員會證實后啟動級響應(yīng)，并負(fù)責(zé)及時采取以下措施：1、醫(yī)院感染管理專職人員立即再次到現(xiàn)場進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，會同 當(dāng)事科室醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)人員分析暴發(fā)原因， 確定可能污染 源、傳播途徑或感染因素，指

12、導(dǎo)科室采取相應(yīng)的控制措施。2、當(dāng)事科室對感染病人實行相對隔離治療；醫(yī)院感染管理小組應(yīng)每 天報告感染病人病情和病區(qū)其他病人是否有醫(yī)院感染跡象， 發(fā)現(xiàn)感染 跡象，立即甄別，采取果斷有效措施處理。3、當(dāng)事科室和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離措施。 （二）級響應(yīng)：較大事件 符合較大事件（級）的情形，由醫(yī)院感染管理委員會證實后啟動， 并負(fù)責(zé)及時采取以下措施：1、上述級響應(yīng)應(yīng)采取的措施；2、報請衛(wèi)生局和疫控中心給予專家指導(dǎo)；3、對感染病人實行隔離治療。首先對病人和密切接觸者分組隔離， 分組治療， 及時進(jìn)行正確的消毒 處理。必要時報告應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，可采取關(guān)閉相應(yīng)科室、暫 停接受新病人等措施。

13、（1）、隔離病人。一般可采取將病人分類隔離與不同的病室，或采 取其他相應(yīng)措施來控制感染的進(jìn)一步擴展。 如果病原微生物有進(jìn)一步 擴展的跡象，則對病人進(jìn)行嚴(yán)格的分組護(hù)理， 各組護(hù)理人員必須固定， 醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范。 若分組護(hù)理仍不能有效控制感染 控制感染擴散， 并出現(xiàn)感染病例急劇增多或出現(xiàn)死亡病例時， 應(yīng)暫時 關(guān)閉病房，停止收治新發(fā)病人，尋找感染源，確認(rèn)主要傳播途徑。（2）、切斷傳播途徑。事發(fā)科室應(yīng)加強消毒和隔離工作，做好隨時 消毒和終末消毒。（3）、保護(hù)易感人群。積極治療原發(fā)疾病，采取有效措施改善易感 人群免疫功能。 嚴(yán)格掌握各種侵入性診療操作的指征， 盡量減少局部 免疫屏障損傷，

14、減少正常菌群易位造成的感染。合理使用抗菌藥物， 減少或延緩耐藥菌株的發(fā)生。（三）級響應(yīng)：重大事件 符合重大事件（級）的情形時，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會證實， 報醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后啟動， 并負(fù)責(zé)及時采取 以下措施：1、上述級響應(yīng)采取的措施；2、對發(fā)生事件的科室予以隔離或關(guān)閉；3、由醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組決定，采取其他相應(yīng) 有效措施。六、報告 按醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度上報七、響應(yīng)終止經(jīng)采取應(yīng)急處理措施， 醫(yī)院感染暴發(fā)事件得到有效控制后， 終止響應(yīng) 并按規(guī)定報告。（一）、一般事件（級）：由醫(yī)院感染管理科報告醫(yī)院感染暴發(fā)事 件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組決定終止。（二）、較大事件（級）與重

15、大事件（級）：由醫(yī)院感染暴發(fā)事 件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組報告主管部門 （區(qū)衛(wèi)生局及疾控中心） 決定終止。八、保障醫(yī)療救治工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并組織實施。1、醫(yī)用物質(zhì)由后勤科、 藥械科等部門負(fù)責(zé)儲備并保證已經(jīng)處理需要。2、相關(guān)部門負(fù)責(zé)應(yīng)急處理過程中的人員協(xié)調(diào)工作。3、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的科室負(fù)責(zé)配備現(xiàn)場處理必需物質(zhì)，包括隔離 衣帽、口罩、手套、鞋套等隔離防護(hù)用品。4、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制措施的監(jiān)督指導(dǎo)。5、檢驗科負(fù)責(zé)準(zhǔn)備醫(yī)院感染暴發(fā)事件現(xiàn)場采樣、檢驗用具、6、其他部門依職責(zé)做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備工作。九、責(zé)任與獎懲1、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理工作實行嚴(yán)格的責(zé)任制和責(zé)任追究制 2、全院各級各類醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)切實履行職責(zé)并服從應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小 組指揮，采取積極有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件。 對工作中 做出成績的先進(jìn)集體和個人給與表彰和獎勵， 對違反法律法規(guī)和技術(shù) 規(guī)范的責(zé)任人，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。十、附1、醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的 感染何在醫(yī)院內(nèi)獲得、 出院后發(fā)生的感染， 但不包括入院前已開始或 者入院