潰瘍性結(jié)腸炎

1、潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎（UC）潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）是一 種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異 性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下 層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情 輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。本病可發(fā) 生在任何年齡，多見于 2040歲，亦可見于兒 童或老年。男女發(fā)病率無明顯差別。本病在我國 較歐美少見，且病情一般較輕，但近年患病率有 明顯增加，重癥也常有報道?！静±怼坎∽兾挥诖竽c，呈連續(xù)性彌漫性分布。范圍多 自肛端直腸開始，逆行向近段發(fā)展，甚至累及全 結(jié)腸及末段回腸。活動期黏膜呈彌漫性炎癥反應(yīng)。固有膜內(nèi)彌漫 性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)

2、胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤是 UC的基本病變，活動期并有大量中性粒細(xì)胞和 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。大量中性粒細(xì)胞浸潤發(fā)生在 固有膜、隱窩上皮（隱窩炎）、隱窩內(nèi)（隱窩膿 腫）及表面上皮。當(dāng)隱窩膿腫融合潰破，黏膜出 現(xiàn)廣泛的小潰瘍，并可逐漸融合成大片潰瘍。肉 眼見黏膜彌漫性充血、水腫，表面呈細(xì)顆粒狀， 脆性增加、出血，糜爛及潰瘍。由于結(jié)腸病變一 般限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層，所以并 發(fā)結(jié)腸穿孔、痿管或周圍膿腫少見。少數(shù)暴發(fā)型 或重癥患者病變涉及結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨 結(jié)腸，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄，潰 瘍累及肌層至漿膜層，常并發(fā)急性穿孔。結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，黏膜不斷 破壞和修復(fù)，

3、致正常結(jié)構(gòu)破壞。顯微鏡下見隱窩 結(jié)構(gòu)紊亂，表現(xiàn)為腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減 少等萎縮改變，伴杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化 生?？尚纬裳仔韵⑷?。由于潰瘍愈合、瘢痕形成、 黏膜肌層及肌層肥厚，使結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋 消失，甚至腸腔縮窄。少數(shù)患者發(fā)生結(jié)腸癌變?！九R床表現(xiàn)】起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā) 起病。病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解 期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。部分患者在 發(fā)作間歇期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感 染等誘因誘發(fā)或加重癥狀。臨床表現(xiàn)與病變范 圍、病型及病期等有關(guān)。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1 腹瀉和黏液膿血便 見于絕大多數(shù)患者。 腹瀉主要與炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙

4、以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)，糞便中的黏液膿血 則為炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。黏液膿血 便是本病活動期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)及便血的 程度反映病情輕重，輕者每日排便 24次，便 血輕或無；重者每日可達(dá)10次以上，膿血顯見， 甚至大量便血。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)，多數(shù)為 糊狀，重可至稀水樣。病變限于直腸或累及乙狀 結(jié)腸患者，除可有便頻、便血外，偶爾反有便秘， 這是病變引起直腸排空功能障礙所致。2 腹痛 輕型患者可無腹痛或僅有腹部不適。 一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹的 陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛便意便后緩解的規(guī) 律，常有里急后重。若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥 波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。3.其

5、他癥狀 可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不 振、惡心、嘔吐。4 體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛， 有時可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴 發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、 反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥（二）全身表現(xiàn)一般出現(xiàn)在中、重型患者。中、重型患者活動 期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見 于急性暴發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰 弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡 紊亂等表現(xiàn)。（三）腸外表現(xiàn)本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，包括外周關(guān)節(jié)炎、 結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡 萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié) 腸炎控制或結(jié)腸切除后可以

6、緩解或恢復(fù)；骶髂關(guān) 節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少 見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病（Sweet syndrome等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存， 但與潰瘍性結(jié)腸炎本身的病情變化無關(guān)。 國內(nèi)報 道腸外表現(xiàn)的發(fā)生率低于國外。（四）臨床分型按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分 型。1臨床類型初發(fā)型，指無既往史的首次 發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見，發(fā)作期與 緩解期交替；慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥 狀加重的急性發(fā)作；急性暴發(fā)型，少見，急性 起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒 性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型 可相互轉(zhuǎn)化。2 臨床嚴(yán)重程度 輕度：腹瀉每日4次以下,

7、便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉 正常；重度：腹瀉每日6次以上，并有明顯黏液 膿血便，體溫375C、脈搏90次/分，血紅 蛋白v 1O0g/L，血沉30mm/h;中度：介于輕 度與重度之間。3.病變范圍 可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸 炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）、廣泛性或全 結(jié)腸炎（病變擴展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸）。4 病情分期 分為活動期和緩解期?！静l(fā)癥】（一）中毒性巨結(jié)腸（toxic megacolon多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。國 外報道發(fā)生率在重癥患者中約有 5%。此時結(jié)腸 病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁 張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)容物與氣體大量 積

8、聚，引起急性結(jié)腸擴張，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán) 重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或 阿片類制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化， 毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓 腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù) 顯著升高。X線腹部平片可見結(jié)腸擴大，結(jié)腸袋 形消失。本并發(fā)癥預(yù)后差，易引起急性腸穿孔。（二）直腸結(jié)腸癌變多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長 者。國外有報道起病20年和30年后癌變率分別為7.2%和16.5%。（三）其他并發(fā)癥腸大出血在本病發(fā)生率約3%。腸穿孔多與中 毒性巨結(jié)腸有關(guān)。腸梗阻少見，發(fā)生率遠(yuǎn)低于克 羅恩病?！緦嶒炇液推渌麢z查】（一）血液檢查血紅蛋白在輕型病例多正常或

9、輕度下降，中、 重型病例有輕或中度下降，甚至重度下降。白細(xì) 胞計數(shù)在活動期可有增高。血沉加快和 C_反應(yīng) 蛋白增高是活動期的標(biāo)志。嚴(yán)重病例血清白蛋白 下降。（二）糞便檢查糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有黏液膿血，顯微鏡檢 見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞。 糞便病原學(xué)檢查的目的是要排除感染性結(jié)腸炎， 是本病診斷的一個重要步驟，需反復(fù)多次進(jìn)行（至少連續(xù)3次），檢查內(nèi)容包括：常規(guī)致病 菌培養(yǎng)，排除痢疾桿菌和沙門菌等感染，可根據(jù) 情況選擇特殊細(xì)菌培養(yǎng)以排除空腸彎曲菌、艱難 梭菌、耶爾森菌、真菌等感染；取新鮮糞便， 注意保溫，找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊； 有 血吸蟲疫水接觸史者作糞便集卵和孵化以排除 血

10、吸蟲病。（三）自身抗體檢測近年研究發(fā)現(xiàn)，血中外周型抗中性粒細(xì)胞 胞 漿抗體 （anti-neutrophil cytoplasmic antibodies， pANCA） 和抗釀酒酵母抗體（anti-saccharomyces cerevisiae antibodies， ASCA）分別為UC和CD的相對特異性抗體， 同時檢鋇4這兩種抗體有助于UC和CD的診斷 和鑒別診斷，但其診斷的敏感性和特異性尚有待 進(jìn)一步評估。（四）結(jié)腸鏡檢查該檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段 之一。應(yīng)作全結(jié)腸及回腸末段檢查， 直接觀察腸 黏膜變化，取活組織檢查，并確定病變范圍。本 病病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從肛端

11、直腸開始 逆行向上擴展，內(nèi)鏡下所見重要改變有：黏膜 血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、 出血及膿性分泌物附著，并常見黏膜粗糙，呈細(xì) 顆粒狀；病變明顯處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺 潰瘍（彩圖4-8-1）;慢性病變見假息肉及橋狀 黏膜，結(jié)腸袋往往變淺、變鈍或消失。結(jié)腸鏡下 黏膜活檢組織學(xué)見彌漫性慢性炎癥細(xì)胞浸潤，活 動期表現(xiàn)為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫； 慢性期表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少和潘 氏細(xì)胞化生。（五）X線鋇劑灌腸檢查所見X線征主要有：黏膜粗亂和（或）顆 粒樣改變；多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛 糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影，亦可有炎癥 性息肉而表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形

12、充盈缺損； 腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管 狀。結(jié)腸鏡檢查比 X線鋇劑灌腸檢查準(zhǔn)確，有 條件宜作結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查，檢查有困難時輔以 鋇劑灌腸檢查。重型或暴發(fā)型病例不宜做鋇劑灌 腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸?！驹\斷和鑒別診斷】具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹 痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥 狀者，在排除急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、 慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克 羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具 有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學(xué)所見可以診斷本?。]條件進(jìn)行結(jié)腸 鏡檢查，而X線鋇劑灌腸檢查具有上述 X線征 象中至少1項

13、，也可以擬診本?。?。初發(fā)病例、 臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡改變不典型者，暫不作出診斷， 須隨訪36個月，觀察發(fā)作情況。應(yīng)強調(diào)，本 病并無特異性改變，各種病因均可引起類似的腸 道炎癥改變，故只有在認(rèn)真排除各種可能有關(guān)的 病因后才能作出本病診斷。一個完整的診斷應(yīng)包 括其臨床英型、臨床嚴(yán)重程度、病變范圍、病情 分期及并發(fā)癥。鑒別診斷：（一）急性自限性結(jié)腸炎各種細(xì)菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森 菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時發(fā)熱、腹痛較明 顯，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良 好效果，通常在4周內(nèi)痊愈。（二）阿米巴腸炎病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸， 結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正

14、常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組 織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽 性?？拱⒚装椭委熡行?。（三）血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn) 血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查在急性期 可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理 檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查亦有助鑒別。（四）克羅恩?。–rohn?。┛肆_恩病的腹瀉一般無肉眼血便，結(jié)腸鏡及X 線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且呈非 連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變，與潰瘍 性結(jié)腸炎鑒別一般不難。但要注意，克羅恩病可 表現(xiàn)為病變單純累及結(jié)腸，此時與潰瘍性結(jié)腸炎 鑒別診斷十分重要，鑒別要點見表 4-8-1，并可 參考自身抗體

15、的檢測（見實驗室和其他檢查）。 少數(shù)情況下，臨床上會遇到兩病一時難于鑒別者，此時可診斷為結(jié)腸IBD類型待定（colonicIBD type unclassified IBDU ）,觀察病情變化。（五）大腸癌多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊， 結(jié)腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值， 活檢可確診。須注意潰瘍性結(jié)腸炎也可發(fā)生結(jié)腸 癌變。（六）腸易激綜合征糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，隱 血試驗陰性。結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。（七）其他其他感染性腸炎（如抗生素相關(guān)性腸炎、腸結(jié) 核、真菌性腸炎等）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸 炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、貝赫切特病、 結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩

16、室炎以及 HIV感染合并的 結(jié)腸炎等應(yīng)和本病鑒別?！局委煛恐委熌康氖强刂萍毙园l(fā)作，維持緩解，減少復(fù) 發(fā)，防治并發(fā)癥。（一）一般治療強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。對活動期患者應(yīng)有充 分休息，給予流質(zhì)或半流飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改 為富營養(yǎng)少渣飲食。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)人院治 療，及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸 血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。 病情嚴(yán)重 應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。患者的情緒 對病情會有影響，可予心理治療。對腹痛、腹瀉的對癥治療，要權(quán)衡利弊，使用 抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯（苯乙哌啶） 或洛哌丁胺宜慎重，在重癥患者應(yīng)禁用，因有誘 發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險?？股刂委煂σ话悴±o

17、指征。但對重癥有 繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療，給予廣譜抗生素， 靜脈給藥，合用甲硝唑?qū)捬蹙腥居行?。（二）藥物治? .氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶（SASP）是 治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié) 腸，經(jīng)腸菌分解為5-氨基水楊酸（5-ASA）與磺 胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結(jié)腸內(nèi) 與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。該藥適用于輕、 中度患者或重度經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。 用藥方法：4g/d，分4次口服。病情完全緩解后 仍要繼續(xù)用藥長期維持治療（詳見后）。該藥不 良反應(yīng)分為兩類，一類是劑量相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育 等，餐后服藥可減輕消化道反應(yīng)。另

18、一類不良反 應(yīng)屬于過敏，有皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性 溶血、再生障礙性貧血等，因此服藥期間必須定 期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，應(yīng)改用其 他藥物?？诜?-ASA新型制劑可避免在小腸近 段被吸收，而在結(jié)腸內(nèi)發(fā)揮藥效，這類制劑有各 種控釋劑型的美沙拉嗪(mesalamin®，奧沙拉 嗪(olsalazine 和巴柳氮(balsalazide)?？诜?5-ASA新型制劑療效與SASP相仿，優(yōu)點是不良 反應(yīng)明顯減少，缺點是價格昂貴，因此對SASP不能耐受者尤為適用。5-ASA的灌腸劑適用于病 變局限在直腸乙狀結(jié)腸者，栓劑適用于病變局限 在直腸者。2.糖皮質(zhì)激素 對急性發(fā)作期有較好療效。

19、 適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中度患 者，特別適用于重度患者及急性暴發(fā)型患者。一 般予口服潑尼松 4060mg/d ;重癥患者先予較 大劑量靜脈滴注，如氫化可的松300mg/d、甲潑 尼龍48mg/d或地塞米松10mg/d, 710天后改 為口服潑尼松60mg/d。病情緩解后以每12周 減少510mg用量至停藥。減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。病變局限在直腸乙狀結(jié)腸總者，可用琥珀酸鈉 氫化可的松（不能用氫化可的松醇溶制劑）100mg或地塞米松 5mg加生理鹽水100ml作保 留灌腸，每晚1次。病變局限于直腸者如有條件 也可用布地奈德（budesonine泡沫灌腸劑2mg 保留灌腸，每晚1次，該藥是局部作用為主的糖 皮質(zhì)激素，故全身不良反應(yīng)較少。3.免疫抑制劑硫唑嘌吟或巰嘌吟可試用于 對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù) 型病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚 至停用，使用方法及注意事項詳見本章第二節(jié)。 近年國外報