病歷書寫基本規(guī)范2018版PPT學習教案

1、會計學1病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范2018版版第1頁/共46頁第2頁/共46頁第3頁/共46頁第4頁/共46頁二、中華人民共和國侵權(quán)責任法第5頁/共46頁有關(guān)的病歷資料；有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。資料。第6頁/共46頁第7頁/共46頁第8頁/共46頁1、病歷書寫原則、病歷書寫原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?？陀^、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。藍黑墨水、碳素墨水：藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆：紅色墨水筆： “取消取消” 醫(yī)囑醫(yī)囑簽名簽名、藥敏皮試、藥敏皮試(+)、體

2、溫單、體溫單3 3、文字：、文字： 使用使用中文中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、權(quán)限（簽名）、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員相應醫(yī)務人員簽名。簽名。 必須手寫簽名，嚴禁代簽模仿簽名必須手寫簽名，嚴禁代簽模仿簽名第9頁/共46頁第10頁/共46頁第11頁/共46頁第12頁/共46頁第13頁/共46頁完整

3、住院病歷結(jié)構(gòu)圖第14頁/共46頁（2）主訴）主訴患者就診的主要癥狀患者就診的主要癥狀(或體征或體征) + 持續(xù)時間。持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。個字。導出第一診斷導出第一診斷。一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。 主訴癥狀多項主訴癥狀多項 時間盡量準確時間盡量準確 第15頁/共46頁主訴的錯誤舉例主訴的錯誤舉例改錯改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間持續(xù)時間1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。語言不精煉，每到冬季屬

4、發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。 2.“有時打嗝，吐酸水有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為屬通俗語應改為“噯氣反酸噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。的癥狀。不列入主訴。注注:多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列第16頁/共46頁第17頁/共46頁錯誤示例第18頁/共46頁評 析 不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史第19頁/共46頁主訴、現(xiàn)病史多處錯誤主訴、現(xiàn)病史多處錯誤第20頁/共46頁第21頁/共46頁改改 錯錯：1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血消化道出血”，應特別提示，應特別提示“否認否認”肝

5、炎，結(jié)核等。肝炎，結(jié)核等。2.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。第22頁/共46頁24第23頁/共46頁改改 錯錯：1. 疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。齡和煙齡。第24頁/共46頁第25頁/共46頁1. T、P、R、BP應有固定順序。應有固定順序。2. 皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血 是重要

6、的陰性體征，不能一帶而過。是重要的陰性體征，不能一帶而過。3. 頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4. 體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部。不能先描寫胸再返回至頸部。改改 錯錯：第26頁/共46頁（9）初步診斷：）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 （10）醫(yī)師簽名：）醫(yī)師簽名：

7、 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。第27頁/共46頁傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。病放在后。第28頁/共46頁第29頁/共46頁第30頁/共46頁第31頁/共46頁 患者的患者的病情變化病情變化情況情況 重要的重要的輔助檢查輔助檢查結(jié)果及臨床意義結(jié)果及臨床意義內(nèi)容內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見意見 所采取的診療

8、所采取的診療措施及效果措施及效果、醫(yī)囑更改及、醫(yī)囑更改及理由理由 向患者及其近親屬向患者及其近親屬告知告知的重要事項等。的重要事項等。第32頁/共46頁第33頁/共46頁第34頁/共46頁第35頁/共46頁第36頁/共46頁改改 錯：錯：1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)現(xiàn)2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作操作過程，病人反應過程，病人反應3.實驗結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應加以實驗結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應加以分析分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應說明更改作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應說明更改理由理由第37頁/共46頁第38頁/共46頁第39頁/共46頁改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨內(nèi)容改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨內(nèi)容1.病情變化情況病情變化情況2.搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術(shù)