醫(yī)院健康體檢表格

1、 編號： 分類： *市*醫(yī)院The Hospital of * 健 康 體 檢 中 心Physical examination center健 康 體 檢 表Health Checkup List單位： 姓名： ： 體檢者基本情況姓名性別年齡民族籍貫職業(yè)職務(wù)婚姻狀況地址宅電E-mail手機(jī)聯(lián)系人 生活習(xí)慣吸煙史：無 偶爾 有 （ 支/日* 年） 已戒 年飲酒史：無 偶爾 有 （ 支/日* 年） 已戒 年喜 食：咸 淡 甜 酸 辣 葷 素健身運(yùn)動： 散步 慢跑 氣功 游泳 太極拳 迪斯科 廣播操 球類 其他愛好既往史何時曾患何種急慢性疾病及用藥情況婚姻史配偶及子女健康情況手術(shù)史何年施行何手術(shù)：過

2、敏史藥物： 食物： 其他：家庭史高血壓： 糖尿?。?腫瘤：其他說明注：本表格由體檢者本人根據(jù)自己的情況認(rèn)真填寫，便于我們對體檢結(jié)果系統(tǒng)分析 內(nèi) 科 檢 查心臟聽診心率： 次/分 神經(jīng)系統(tǒng)血壓： mmHg腹部觸診結(jié)論：醫(yī)師簽字： 外 科 檢 查身高 cm 體重 發(fā)育營養(yǎng)體重指數(shù)（BMI）皮膚關(guān)節(jié)淋巴結(jié)結(jié)論： 醫(yī)師簽字： 五 官 科 檢 查聽力左：耳疾左：右：右：咽喉鼻腔嗅覺口腔結(jié)論： 醫(yī)師簽字： 眼 科 檢 查視力左： 右： 色覺眼底左： 右： 裂隙燈左： 右：結(jié)論： 醫(yī)師簽字： 婦 科 檢 查 與 病 理外陰：正常 白斑陰道正常 膨出 前壁子宮：正常 腫瘤后壁附件：正常包左宮頸正常糜爛：

3、76; ° °塊右肥大 納氏囊腫 息肉宮頸涂片：TCT宮頸病理涂片編號：結(jié)論：醫(yī)師簽字：經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）結(jié)果（詳見報告單：）醫(yī)師簽字： B 超 檢 查肝臟膽囊脾臟腎臟腺臟前列腺（男）子宮（女）附件（女）異常臟器描述： 結(jié)論： 醫(yī)師簽字：心臟彩色超聲檢查（詳見報告單）：醫(yī)師簽字：骨 超 聲 檢 查骨強(qiáng)度綜合評價：結(jié)論：醫(yī)師簽字：X 線 檢 查胸部X線透視檢查胸部X線拍片檢查（正位）：（見報告）頸椎X光拍片檢查：（見報告）腰椎X光拍片檢查：（見報告） 醫(yī)師簽字：紅外乳腺檢查：見報告乳腺高頻鉬靶拍片檢查： 見報告 醫(yī)師簽字：肺 功 能 檢 查肺活肺活量量（VC）：最大呼氣中期流速（MMEF）：流速體積曲線：1秒用力呼氣容積/肺活量（FEV1%T）：結(jié)論（詳見報告單） 醫(yī)師簽字：十 二 導(dǎo) 心 電 圖 檢 查結(jié)論（詳見心電圖檢查記錄報告單） 醫(yī)師簽字： 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查生化A套生化B套生化C套生化D套生化全項血型血糖血脂腎功肝功1肝功2尿酸甲肝抗體乙肝三系統(tǒng)丙肝抗體TSGFAFPCEA血常規(guī)尿常規(guī)類風(fēng)濕因子抗“O”特 殊 體 檢 項 目（注：請在所選項目下打，一下項目自選費(fèi)用另計）CT、MRI、胃鏡、支氣管鏡、纖維結(jié)腸鏡、膀胱鏡、抗HTV、免疫系統(tǒng)、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系統(tǒng)）體檢結(jié)論：防治簡易：主檢醫(yī)師