碘131治療甲狀腺癌的規(guī)范

1、碘131治療甲狀腺癌的規(guī)范 全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-27 14:27 發(fā)表者：袁媛 6685人已訪問放射性碘治療分化型甲狀腺癌的規(guī)范甲狀腺癌的治療在國(guó)內(nèi)處于一片混亂狀態(tài)，雖然國(guó)外有一系列相關(guān)指南，但國(guó)內(nèi)的醫(yī)生大多不甚了解，為 此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、核醫(yī)學(xué)分會(huì)以及外科學(xué)分會(huì)曾經(jīng)在大連召開會(huì)議，期望對(duì)本病的治療給予 規(guī)范性指導(dǎo)，但因?yàn)槿齻€(gè)學(xué)會(huì)的專家觀點(diǎn)不一，意見分歧較大，最終未能如愿。值得慶幸的是，中華醫(yī)學(xué) 會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)于2008年制訂了一個(gè)指導(dǎo)性意見，這對(duì)規(guī)范我們處理甲狀腺癌具有較好的幫助作用。下面 將全文發(fā)表如下。131I治療分化型甲狀腺癌（DTC ）在國(guó)際上已有60年的歷史，我國(guó)開展

2、此項(xiàng)工作亦近 50年。目前，國(guó)內(nèi) 各省、直轄市、自治區(qū)均已開展此項(xiàng)治療工作，成為 DTC最主要的方法之一。外科手術(shù)切除、1311治療與甲狀腺激素抑制治療的聯(lián)合應(yīng)用是國(guó)際上公認(rèn)治療DTC的理想方案。131I治療包括外科手術(shù)后的 131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲）治療和復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的治療。 清甲治療后，當(dāng)患者血清 Tgv2ng/ml （未服甲狀腺激素狀態(tài)下），即達(dá)到治療目的，開始甲狀腺激素抑制 治療，并定期隨訪。在隨訪中，TgA 10ng/ml （未服甲狀腺激素狀態(tài)下或服用甲狀腺素抑制TSH治療時(shí)Tg>5ng/ml ）或發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)進(jìn)行131I轉(zhuǎn)移病灶的治療。由于分化型

3、甲狀腺癌細(xì)胞具有攝碘功能， 因此，病灶可以聚集131I ,通過6射線的輻射生物效應(yīng)，發(fā)揮治療作用。臨床實(shí)踐證明，大多數(shù)乳頭狀癌 和濾泡狀癌對(duì)131I均敏感，臨床療效肯定。一、131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲）1. 清甲的理由 131I可摧毀術(shù)后殘留甲狀腺組織中難以探測(cè)的微小甲狀腺癌病灶； 有利于進(jìn)行全身131I顯像； 有利于通過測(cè)定 Tg水平監(jiān)測(cè)甲狀腺癌； 乳頭狀癌有雙側(cè)、微小多灶、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，局部潛伏及發(fā)展期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高； DTC具有局部浸潤(rùn)特點(diǎn)，復(fù)發(fā)可能性增大。目前回顧性研究發(fā)現(xiàn)131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織可減少腫瘤復(fù)發(fā)和降低病死率；低?；颊咧袥] 有發(fā)現(xiàn)類似的效

4、果；但尚缺乏前瞻性研究結(jié)果。2. 適應(yīng)證 山和IV期（TNM分期）分化型甲狀腺癌患者。 所有年齡小于45歲II期分化型甲狀腺癌患者。 大多數(shù)年齡大于45歲II期分化型甲狀腺癌患者。 選擇性I期分化型甲狀腺癌患者，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤(rùn)的 患者。 激進(jìn)型病理類型的患者（高細(xì)胞、島細(xì)胞或柱細(xì)胞類型）。分化型甲狀腺癌的TNM分期一、參考指標(biāo)（1）原發(fā)腫瘤（T）注：所有的分類可以再分為：a.孤立性腫瘤；b.多灶性腫瘤（其中最大者決定分期）。上海市第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陳立波T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)且最大徑v 2cmT2腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)且最大徑 2cm

5、但V4cmT3腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)且最大徑 4cm或伴有甲狀腺外微小突破（ 腫瘤大小不限）T4a腫瘤突破甲狀腺包膜侵及皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)（腫瘤大小不限）T4b腫瘤侵犯椎前筋膜、包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管TX腫瘤大小不詳且無腺外侵犯（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）注：區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部、頸側(cè)和上縱隔淋巴結(jié)N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁和喉前/Delphian淋巴結(jié)）N1b轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)NX術(shù)中未評(píng)估淋巴結(jié)（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未評(píng)估二、分期（1） V 45 歲I期 任何T任何N M0II期任何T任何N

6、M1法45歲或45歲以上I 期 T1N0M0II 期 T2N0M0III 期 T3N0MQ T1N1aM0 T2N1aM0 T3N1aM0IV A 期 T4aN0M0 T4aN1aM0 T1N1bM0 T2N1bM0 T3N1bM0 T4aN1bM0IV B期T4b任何N M0IV C期任何T任何N M1注：該表引自美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA） 2006年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處治指南注：該表引自美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA ） 2006年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處治指南3. 禁忌證 妊娠期和哺乳期婦女。 甲狀腺手術(shù)后傷口創(chuàng)面未完全愈合者。 肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害， WBC<3.0 1

7、09/L。4. 患者準(zhǔn)備停服甲狀腺片或L-T4 46周（目的是使TSH升高到30引U/mL左右），忌碘24周，測(cè)定甲狀腺激素、 TSH、Tg、TgAb、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。推薦給予低碘飲食（飲食碘< 50回d ） 1-2周專家推薦 在甲狀腺切除后不服用甲狀腺激素，術(shù)后46周直接行131I去除殘留甲狀腺組織。 由于半數(shù)以上患者手術(shù)殘留的甲狀腺組織或有功能的轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生了足以抑制TSH的甲狀腺激素，導(dǎo)致TSH不能達(dá)到30g IU/mL,因此，遇到上述情況在清甲治療時(shí)可以不必考慮TSH水平。 可以應(yīng)用重組人促甲狀腺激素來升高TSH 清甲治療前131I全身顯像必要性不大。臨床更常用的

8、方法是，在大劑量131I治療后57天行全身掃描。5. 治療常規(guī)給予131I 3.7GBq (100mCi )，如在清甲治療前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有功能的轉(zhuǎn)移灶，劑量可增到5.557.4GBq(150200mCi )。清甲治療后57天行全身顯像，可明確殘留甲狀腺組織的多少并可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。如果術(shù)后殘留甲狀腺組織超過一葉，吸 131I率較高的患者，應(yīng)爭(zhēng)取再次手術(shù)，如不能手術(shù)則首次清甲的 131I劑量可酬減。清甲治療后及時(shí)給予甲狀腺激素抑制治療，一般要求甲功在正常水平而TSH盡量降到0.30.5叫/ml ,抑制DTC細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)。專家推薦 131I的治療方案：多數(shù)醫(yī)生主張 75150mCi的固定劑量，按照這個(gè)

9、方案，85%以上的患者一次治療可以達(dá)到完全清除。 目前并沒有發(fā)現(xiàn)5.55 GBq (150mCi )的131I治療后出現(xiàn)白血病或腫瘤發(fā)生率升高的證據(jù)，所以單次 治療劑量不超過 5.55 GBq ( 150mCi )是安全的。 對(duì)于青少年、育齡婦女和腎臟功能不全的患者可酌情減小劑量。注意事項(xiàng) 為減輕局部癥狀可口服強(qiáng)的松，持續(xù)1周左右。 服131I后囑患者多飲水、多排尿，以減輕腹腔、盆腔的照射。 服131I后囑患者含服維生素 C或酸性糖果，以促進(jìn)唾液分泌、減輕涎腺損傷。 在清甲治療后女性1年內(nèi)、男性半年內(nèi)避孕。 如出現(xiàn)放射性甲狀腺炎、涎腺炎、頸前水腫、明顯消化道癥狀或骨髓抑制，應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素

10、等對(duì)癥治療。 大劑量1311治療對(duì)白細(xì)胞、血小板可產(chǎn)生一過性影響。多次治療之后可出現(xiàn)持續(xù)性白細(xì)胞、血小板減少， 應(yīng)給予支持治療。 少部分接受大劑量1311治療的婦女可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)或月經(jīng)周期改變。6. 療效判斷與隨訪1)清甲成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺床吸131I率<1%;131I顯像甲狀腺床無放射性濃聚。2)隨訪一般在治療后3-6月進(jìn)行。如發(fā)現(xiàn)仍有殘?jiān)罨蛴修D(zhuǎn)移灶則重復(fù)應(yīng)用1311治療，如清甲完全未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則1年后隨訪，若為陰性則 2年后隨訪，若還為陰性則隨訪間隔可延長(zhǎng)到每5年重復(fù)一次，至終身。若已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時(shí)安排治療。DTC治愈的標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺手術(shù)后行放射性碘清除殘余甲狀腺組織的患

11、者滿足如下標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為腫瘤治愈。 沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。 沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。 清甲治療后131I全身顯像沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取1311。 甲狀腺激素抑制治療情況下和TSH刺激情況下，在無 TgAb干擾時(shí)，測(cè)不到血清 Tg。隨訪前應(yīng)停用T4 4周(甲狀腺片或T3 2周)。隨訪時(shí)應(yīng)測(cè)定Tg、甲狀腺激素水平、 抗體水平、三大常規(guī)、 肝腎功能，131I全身掃描，胸片等。131I清除治療后口服甲狀腺激素抑制治療。專家推薦： DTC患者經(jīng)手術(shù)治療和1311完全去除甲狀腺后，在接受甲狀腺激素治療情況下，血清Tg濃度低于2ng/ml可排除疾病。 清甲治療后，隨訪中TgA 10ng/ml (未

12、服甲狀腺激素狀態(tài)下)或服用甲狀腺素抑制 TSH治療時(shí)Tg >5ng/ml , 應(yīng)行131I全身顯像以尋找可能存在的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。二、131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶1 .患者準(zhǔn)備與131I清除DTC術(shù)后殘?jiān)罨疽恢?。停服甲狀腺片?L- T446周(若時(shí)間未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，但 TSH升高到 30 lx IU/m也可進(jìn)行131I治療)，忌碘24周，測(cè)定甲狀腺激素水平、 Tg、TgAb、三大常規(guī)、肝腎功能、 心電圖、胸片等。2. 131I治療可以根據(jù)病灶轉(zhuǎn)移部位確定131I劑量，甲狀腺床復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移可給予3.75.55GBq (100150mCi ),肺轉(zhuǎn)移 5.557.4GBq (150200mCi )

13、，骨轉(zhuǎn)移 7.49.25GBq (200250mCi )。如發(fā)生彌漫性肺轉(zhuǎn)移， 為防止發(fā)生放射性 肺炎或肺纖維化，要求給藥 48小時(shí)后體內(nèi)滯留131I小于2.96GBq (80mCi )。對(duì)于微 小肺轉(zhuǎn)移病灶，只要病灶對(duì)131I有反應(yīng)，就可以每6-12個(gè)月重復(fù)治療，可得到最高的緩解率。 中樞神經(jīng) 系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病灶，如有攝 131I能力，可以使用1311治療。131I治療后57天行全身顯像，可明確轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、位置、大小和攝131I情況。1311治療后及時(shí)給予甲狀腺激素抑制治療，一般要求TSH盡量降低而甲功可在正常水平高限，抑制 DTC細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)。完全緩解，低危病人 TSH控制在0.3-2 Iu

14、/m ;完全緩解，中危病人 TSH控制在0.1-0.5 |u/ml ;沒有 完全緩解，高危病人者 TSH<0.1n Iu/ml o低危病人：在行早期手術(shù)和殘余組織清除術(shù)后沒有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，所有的肉眼可見腫瘤被清除，局部 組織結(jié)構(gòu)沒有腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤組織類型為非侵襲型（如，高柱狀細(xì)胞，島狀，復(fù)層細(xì)胞）或沒有血管浸潤(rùn)， 以及，治療后行第一次 131I全身顯像時(shí)無甲狀腺外組織攝取。中危病人：早期手術(shù)后有微小腫瘤侵及甲狀腺周圍軟組織，腫瘤組織類型為侵襲型或血管浸潤(rùn)。高危病人：有肉眼可見的腫瘤浸潤(rùn)，未完全切除腫瘤組織，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，甲狀腺殘余組織清除術(shù)后行131I全身顯像時(shí)有甲狀腺外組織攝取。注

15、意事項(xiàng) 為減輕局部癥狀可口服強(qiáng)的松，持續(xù)1周左右； 服131I后囑患者多飲水、多排尿，以減輕腹腔、盆腔的照射； 服131I后囑患者含服維生素 C或酸性糖果，以促進(jìn)唾液分泌、減輕涎腺損傷； 在131I治療后女性1年內(nèi)、男性半年內(nèi)避孕。 如出現(xiàn)放射性甲狀腺炎、涎腺炎、頸前水腫、明顯消化道癥狀或骨髓抑制，應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療。 大劑量1311治療對(duì)白細(xì)胞、血小板可產(chǎn)生一過性影響。多次治療之后可出現(xiàn)持續(xù)性白細(xì)胞、血小板減少， 應(yīng)給予支持治療。 少部分接受大劑量1311治療的婦女可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)或月經(jīng)周期改變。專家推薦 為避免骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)使轉(zhuǎn)移灶受到最大的輻射。單次治療使用131

16、I的劑量一般不超過300mCi 。 根據(jù)不同轉(zhuǎn)移部位而決定的固定劑量法或100mCi的固定劑量法，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的資料證明安全、有效。 .為使患者血清TSH水平升高，可避免因停用甲狀腺激素而使患者出現(xiàn)的甲減癥狀，可以使用重組人促 甲狀腺激素（rhTSH）,但目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 針對(duì)DTC在多次治療后發(fā)生失分化，可以使用維甲酸輔助治療，但目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。維甲酸在部 分患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的粘膜皮膚刺激現(xiàn)象，應(yīng)引起注意，其副作用還有血脂升高，可對(duì)癥處理。 131I治療中使用鋰劑抑制碘從甲狀腺釋放但不影響碘攝取，從而增加131I在正常甲狀腺組織和腫瘤組織中的滯留。因?yàn)橹两駴]有充分的臨床資料證明在13

17、11治療時(shí)加用鋰劑可以得到更好的治療效果，故不推薦也不反對(duì)使用鋰劑。3. 隨訪131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶后的隨訪：131I治療后36個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，停服 L- T446周或停L- T4改服T3 或甲狀腺片3周、再停T3或甲狀腺片2周，進(jìn)行131I全身顯像。131I顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取 131I降低或 消失、病灶縮小或數(shù)目減少，為治療有效；Tg和TgAb的水平降低或消失，為治療有效。如131I顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝取131I異常濃聚或TgA 10ng/ml (未服甲狀腺激素狀態(tài)下)或服用甲狀腺素抑制TSH治療時(shí)Tg>5ng/ml ,則提示有活動(dòng)性 DTC病灶，是再次131I治療的指征。重復(fù)治療131I劑量的確定與首次治療相同；重復(fù)治療的次數(shù)和累積 131I總量沒有嚴(yán)格界限，主要根據(jù)病情需要和患者身體情況而 定，重復(fù)治療間隔為3 - 6個(gè)月。隨訪時(shí)還應(yīng)測(cè)定血常規(guī)、肝腎功能、胸片等檢查。專家推薦 131I全身顯像被用于 DTC患者治療后的隨訪，對(duì)選擇治療方案及確定治療劑量具有極其重要的參考價(jià)值。如病灶有明顯的131I攝取，是進(jìn)行大劑量1311治療的指征；相反，如病灶攝 131I功能較差，則預(yù)示 131I治療效果差；如未見