糖尿病腎臟疾病診治策略

1、糖尿病腎臟疾病診治策略糖尿病腎臟疾病(DKD )作為糖尿微血管并發(fā)癥之一， 是糖尿病致殘致死的重要原因。 DKD 是目前歐洲和美國導致終末期腎病( ESRD)的首要原因，其在我國 ESRD中所占比例逐年 攀升，給家庭與社會帶來了沉重的經濟負擔。積極防治DKD,減少其進展為 ESR D意義深遠。疾病正名DKD取代DN2007年美國腎臟病基金會(NKF)頒布的腎臟病、透析臨床實踐指南( K/DOQI )» 指出，既往臨床常用的專業(yè)術語“糖尿病腎病( DN ) ”應被“糖尿病腎臟疾病(DKD )”所 取代，后者更準確，特指臨床考慮由糖尿病引發(fā)的腎臟病變。若病變經腎穿刺病理所證實， 則稱為糖

2、尿病腎小球病變。分期指標UAER與GFR共存臨床上根據(jù)尿白蛋白排泌率(UAER)將DKD分為5期。由于DKD屬于慢性腎臟 疾病(CKD)之一，KDOQI指南按腎小球濾過率(GFR)將其分為5期(表)。表DKD的不同分期方法根據(jù)UAER的分期及注意事項I期：UAER正常，GFR升高；H期：間斷性的 UAER 20200ug/min ;山期：持續(xù)性的 UAER 20200ug/min ;W期：UAER>200ug/min，可伴有 GFR 下降；2 V期尿毒癥期：GFRv 15ml/min 1.73m 。前3期尿常規(guī)檢查尿蛋白呈陰性，僅能通過UAER查發(fā)現(xiàn)異常。自第IV期起，尿常規(guī)檢查尿蛋白呈

3、陽性，稱為臨床期 DKD oUAER測定結果受眾多因素影響，包括運動、感染、發(fā)熱、高血糖、高血壓等。3-6個月內重復檢測2次UAER , 2次均為陽性可診斷 DKD，若1次陽性而1次陰性，應進行第 3次檢測。K/DOQI指南依據(jù)GFR的慢性腎臟病分期1期：腎損害，GFR正?；蛏吣I損害出現(xiàn)病理改變或損害指標，包括血、尿或影像學檢查異常；22期：腎損害伴 GFR 6089ml/min 1.73m ，23期：GFR 3059 ml/min 1.73m ，24期：GFR 1529 ml/min 1.73m ，5期：GFR; 15 ml/min - 1.73m 2，鑒別診斷DKD有別與糖尿病合并腎病糖

4、尿病患者若存在大量蛋白尿、微量白蛋白尿( MAU )合并糖尿病視網膜病變，或 I型 糖尿病視網膜病變，或I型糖尿病病程10年以上，應考慮DKD。值得注意的是，糖尿病合并腎臟疾病并不等同于DKD。出現(xiàn)下列情況時，更應注意鑒別診斷：無視網膜病變； GFR迅速下降；尿蛋白急劇增加或出現(xiàn)腎病綜合癥；尿沉 渣活動表現(xiàn)，有形成分增多；合并其他系統(tǒng)疾?。ㄈ缱陨砻庖卟。┑陌Y狀或體征；血管 緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ ARB ）起始治療后23個月內， GFR下降30% ;腎功能異常，但無大量蛋白尿；腎病綜合征持續(xù)時間長，但腎功能正常。上述情況提示可能為糖尿病合并其他腎臟疾病，建議進行

5、腎穿刺以協(xié)助診斷。治療要點遵循指南、綜合干預DKD尚無特效療法，提倡早期診斷與治療，通過包括生活方式干預等綜合措施，控制導致病情進展的潛在危險因素。一般治療限鹽限鹽可減少腎臟損傷和排泄負荷，有助于血壓控制，對于DKD W期以上患者尤為重要。戒煙 1型和2型糖尿病患者在發(fā)生 DKD后戒煙均可獲益，能降低疾病進展風險30%控制體重 超重患者體質指數(shù)（BMI）下降有助與穩(wěn)定腎功能和減少蛋白尿。K/DOQI指南建議 DKD患者將 BMI控制在18.524.9kg/m 2。低蛋白飲食 有助于明顯減少蛋白尿和延緩GFR下降，有效延緩 DKDS展。美國糖尿病學會（ADA建議有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白攝入量

6、控制在0.81.0g/kg體重。K/DOQI指南給出肋相同建議。近期發(fā)表的PROTEK研究顯示，控制每日蛋白攝入量為 0.6g/kg體重 聯(lián)合a 一酮酸治療，能使DKDWV期患者蛋白尿減少45.5%。對GFR降患者，極低蛋白飲食（0.6g/kg體重）聯(lián)合a 一酮酸治療能更有效減少蛋白尿。其他 糖尿病教育管理、適當運動和戒酒等。血糖控制近年發(fā)表的多項前瞻性隨機對照研究證實，強化血糖控制可延緩 1型和2型糖尿病患者產生MAU并延緩MAU展至臨床蛋白尿的進程。臨床醫(yī)生須綜合考慮年齡及并發(fā)癥等因素，合理選擇降糖藥物種類與劑量，明確強化血糖控制目標值。為盡可能防止MAU生，2007年中國2型糖尿病防治指

7、南建議盡早強化血糖控制，使糖化血紅蛋白6.5%。血壓控制目標血壓ADA建議，糖尿病合并高血壓患者將血壓控制在130/80mmHg K/DOQI指南建議，CKD 14期糖尿病合并高血壓患者目標血壓應130/80mmHg藥物選擇ACEI和ARB是目前心腎保護證據(jù)最多的藥物，用于治療DKD勺主要目的是控制血壓，減少蛋白尿或 MAU改善或防止腎臟纖維化，但減少蛋白尿劑量往往大于控制血壓 劑量。ADA推薦ACEI或IRB作為基礎一線降壓藥物，可聯(lián)合其他降壓藥，但應注意監(jiān)測患 者腎功能和血鉀變化。K/DOQI指南建議，CKD 14期糖尿病合并高血壓患者應接受ACEI或ARB治療，常與利尿劑聯(lián)用；ACEI和

8、ARB在延緩1型和2型糖尿病合并高血壓患者的腎臟疾病進展（以大量蛋白尿為標志） 方面較其他降壓藥物更有效；對于DKD合并高血壓患者，ACEI、ARB和非二氫毗嚏類鈣拮抗劑較其他降壓藥物能更有效減少蛋白尿；為達到目標血壓，通常須聯(lián)用多種降壓藥。ACEI聯(lián)合ARB須謹慎 聯(lián)合治療能雙重阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)，并減少蛋白尿，但缺 乏DKD患者中長期應用資料，故應用時須密切監(jiān)測安全性。血脂控制目標血脂 糖尿病患者低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C）應 1.8mmol/L。藥物選擇 當血糖控制和飲食治療無法達到降脂目標時，患者可接受藥物治療。 以甘油三脂或膽固醇升高為主的患者可分別選用貝特類或他汀類藥物。

9、除降脂外，他汀類藥物還可減輕腎小球系膜細胞增殖和系膜基質增生，減緩腎小管間質纖維化，延緩糖尿病患者GFR下降。此外，DKD患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，他汀類藥物已被證實可減少此類患者心血 管事件發(fā)生，這與藥物直接減少尿蛋白，改善腎間質炎癥反應等有關。尿蛋白控制蛋白尿是DKD勺表現(xiàn)，也是促進腎功能惡化與心血管事件的標志。K/DOQI指南建議，血壓正常伴大量蛋白尿的糖尿病患者應接受 ACEI或ARB治療，血壓正常伴 MAU勺糖尿病患者應考慮 ACEI或ARB治療； 減少蛋白尿可作為 DKD治療目標。其他抗氧化和改善微循環(huán)等措施亦可用于治療DKD但目前常始于山期之后。這些措施有助于延緩DKD進展，但

10、無法預防ESRD新研發(fā)藥物包括抗纖維化藥物（毗非尼酮），內皮素拮抗劑（Acosentan ）,腎素抑制劑（阿利吉侖）和全固醇拮抗劑（螺內酯）等。雖然至今缺乏高級別證據(jù)提示其具有確切療效，但就新藥物作用機制多樣 性而言，多種途徑均可干預 DKD®展。1730301 o篩查病程A 5年的1型糖尿病患者以及所有 2型糖尿病患者，每年均應檢測UAER （E）無論UAEE平如何，所有成年糖尿病患者每年應檢測血清肌酊，并依次估測 GFR合并CKD 的患者還應根據(jù)血清肌酊水平進行分期。（E）治療微量或大量蛋白尿的非妊娠患者應使用ACEI或ARB治療。（A）雖然尚無充分的ACEI與AR以對頭的比較研究，但現(xiàn)有臨床研究支持以下觀點：對合并高血壓和任何程度蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可以延緩腎病進展。（A）對合并高血壓和 MAU勺2型糖尿病患者，ACEI和ARB可延緩MA畦展至大量蛋白尿（A） 對合并高血壓、大量蛋白尿及腎功能不全的2型糖尿病患者ARB可延緩腎病進展（A）若患者無法耐受一種藥物，則使用另一種藥物代替。（E）為改善腎功能（UAE閔口 GFR應減少蛋白尿攝入，早期 CK腳尿病患者蛋白質攝入減少至 0.81.0g/（kg d）,晚期CKD®尿病 患者減少至0.8 g/（kg - d）。 （ B）使用ACEI、ARB或利尿劑時，應監(jiān)測血清肌酊和