結直腸息肉切除術及EMR管理建議

1、ESGE洲胃腸道內窺鏡學會）2017指南：結直腸息肉切除術及 EMR管理建議近日，歐洲消化內鏡協(xié)會（ESGE ）在Endoscopy上發(fā)表了結直腸息肉切除術及結腸鏡下 黏膜切除術（EMR）的管理指南，在制訂推薦意見時主要依據息肉的類型和大小，其核心 內容整理如下。定義、分類1. 建議使用巴黎分類系統(tǒng)描述息肉的大體形態(tài)，大小用毫米（ mm）描述（中等質量證據， 強烈推薦）2. 建議平坦或無蒂（巴黎分型 II和Is） 10 mm的息肉，命名為側向發(fā)育區(qū)域（ LSLs） 或側向發(fā)育腫瘤（LSTs）,表面的形態(tài)學描述使用顆粒樣或非顆粒樣（中等質量證據，強烈推薦）3. 建議將除微?。?5 mm）的直腸息

2、肉或直腸乙狀結腸高度懷疑增生性息肉外的所有息肉予以內鏡下切除（高等質量證據，強烈推薦）4. 建議將所有切除的息肉行組織病理學檢查。在專家中心，有高度自信的專家往往進行選 擇性診斷，并對微小息肉考慮實行切除和丟棄的策略（中等質量證據，強烈推薦）針對息肉 20 mm的切除建議1. 微小息肉（V 5 mm的切除建議1） 建議對微小息肉行冷圈套切除術（CSP）,這一技術完全切除率高、可提供足夠的組織 學樣本且并發(fā)癥發(fā)生率低（高等質量證據，強烈推薦）2） 不建議使用不完全切除率較高的冷活檢鉗（CBF ）鉗除術，當息肉大小在 13 mm 且冷圈套切除術技術難度高或不可行時可考慮使用CBF鉗除術（中等質量證

3、據，強烈推薦）3）不建議使用熱活檢鉗（HBF）鉗除術，該技術不完全切除率較高、無法提供足夠的供組織病理學檢查的樣本，且不可接受的不良事件（如較深的熱損傷和退發(fā)性出血）發(fā)生率較高（高等質量證據，強烈推薦）2. 小息肉（69 mm ）的切除建議1）建議對69 mm大小的無蒂息肉行圈套切除術，因活檢鉗除術的不完全切除率較高， 故不建議對該類息肉行活檢鉗除術治療（高等質量證據，強烈推薦）2）盡管目前缺乏熱圈套切除術 （HSP ）和CSP治療安全性的對比研究， 仍建議對69 mm 大小的無蒂息肉行 CSP治療（中等質量證據，弱推薦）3. 1019 mm 大小的無蒂息肉切除術建議1） 建議對大小在 101

4、9 mm的無蒂息肉行 HSP治療（用或不用黏膜下注射），因多數 病例均存在深度熱損傷的風險，故行HSP前可考慮黏膜下注射（低等質量證據，強烈推 薦）2） 在特定情況下，為減少深度熱損傷風險可適當考慮使用CSP ,但尚需進一步研究（低 等質量證據，弱推薦）4. 帶蒂息肉的切除建議建議對帶蒂息肉行 HSP治療，為了預防息肉頭部直徑 > 20 mm或蒂部 > 10 mm的帶蒂 結直腸息肉治療過程中的出血，建議治療前在息肉的跟部注射稀釋的腎上腺素和/或機械止血（中等質量證據，弱推薦）5. 哪些息肉需內鏡專家來行切除治療？建議對于大的無蒂息肉 （> 20 mm）和側向生長或復雜息肉應該

5、由經過專業(yè)培訓或有經驗的 內鏡專家來進行操作，并且在資源豐富的內鏡中心治療（中等質量證據，強推薦）6. 需要非圈套技術（如內鏡下黏膜剝離術ESD或外科手術）切除息肉的治療建議1） 大多數的結直腸息肉經標準的結腸息肉切除術和/或EMR可獲得治愈性切除（中等 質量證據，強推薦）2） 整體切除技術（如整體 EMR、ESD或外科手術）應該針對于那些懷疑表面有浸潤性腫 瘤的病例（中等質量證據，強推薦）3） 對于高度懷疑有表淺的黏膜下層浸潤并且通過整體的標準息肉切除術或EMR無法全部 切除的結直腸息肉可考慮使用 ESD技術（中等質量證據，強推薦）4） 建議將成功的 EMR定義為在 EMR術后的缺失區(qū)域和邊

6、緣仔細內鏡下觀察無殘留腫瘤 組織（低等質量證據，強推薦）5）建議對內鏡下經 EMR切除后治愈的區(qū)域應選用先進的放大內鏡復查和系統(tǒng)性組織活檢 確認（低等質量證據，強推薦）6）建議在結腸鏡復查中確認的殘留或復發(fā)的腺瘤再次圈套器切除，若無法圈套器切除應行灼燒治療（中等質量證據，強推薦）7）建議使用先進的內鏡成像來確認潛在的表淺黏膜下浸潤病灶（中等質量證據，強推薦）8）當無先進的內鏡成像設備時，標準的色素內鏡檢查是有益的（中等質量證據，強推薦）9）建議對先進的內鏡成像設備下發(fā)現的具有較深黏膜下浸潤特征的息肉行外科手術而非內鏡下治療（中等質量證據，強推薦）10）建議對無較深黏膜下浸潤的息肉在沒有咨詢內鏡

7、專家評估內鏡下息肉切除術/EMR時不應進行外科手術治療（低等質量證據，強推薦）7. 結腸黏膜標記的建議1） 建議對將行內鏡下治療或外科手術位置的病變在結腸鏡檢查時予以標記（低等質量證據，強推薦）2）建議將無菌碳懸浮顆粒作為首選標記試劑（低等質量證據，強推薦）3）建議注射黏膜標記試劑前在結腸黏膜下層注射鹽水形成水皰（低等質量證據，強推薦）4） 為了提高發(fā)現率，黏膜標記應在所觀察區(qū)域的解剖部位遠端（或側面）> 3 cm處標記，并且在腸腔相應水平的對側面分別注射 2或3個部位。同一機構的內鏡及外科團隊成員 應該在如何黏膜標記注射方面形成統(tǒng)一的標準。 黏膜標記的細節(jié)應在內鏡報告中用專業(yè)術語 清晰

8、的記錄和拍照（低等質量證據，強推薦）針對側向生長息肉直徑>20 mm的EMR治療建議1. 建議在行EMR前對提示有不好結果特征的區(qū)域仔細評估。不好結果特征有切除區(qū)域40 mm 且有不完全切除或復發(fā)、回盲瓣部位、之前切除失敗和 SMSA （size , morphology,site, access ）分級4級（中等質量證據，強推薦）2. 建議EMR的治療目標是使用最少的工具獲得完整的圈套切除、足夠的邊緣、無需輔助灼燒技術（低等質量證據，強推薦）3. 目前已經證實在EMR時黏膜下注射較普通鹽水更為黏滯的物質可獲得安全的結果及減少操作時間，如琥珀酰明膠、羥乙基淀粉、丙三醇等（高等質量證據，弱

9、推薦）4. 建議為了便于有液體緩沖、方便確認區(qū)域邊緣，在注射生物性藍色染料如靛胭脂時應與溶劑混合注射至黏膜下層（中等質量證據，強推薦）5. 建議在行整體 EMR切除時應該在結腸限制大小為20 mm，在直腸需 < 25 mm （低等質量證據，弱推薦）6. 因輔助熱灼燒技術（如氯等離子凝固APC）不是十分有效并且與腺瘤高復發(fā)率相關，建議在EMR過程中使用完全性圈套切除術（中等質量證據，強推薦）7. 若無法完全圈套切除，可選擇的輔助切除腺瘤方法仍需遠期研究（低等質量證據，弱推薦）8. 當EMR完全性圈套切除后，為預防復發(fā)在 EMR切除后的邊緣行熱灼燒輔助技術的作用仍需遠期研究（低等質量證據，弱

10、推薦）9. 建議當病變部位的特征適合EMR但黏膜下注射抬舉征陰性時，可由三級醫(yī)療中心的內鏡專家進一步操作（中等質量證據，強推薦）10. 建議將EMR切除的所有標本回收并行組織病理學評估（中等質量證據，強推薦）關于內鏡下息肉切除術及EMR的設備選擇建議1. 應用電流類型的建議1）推薦內鏡下息肉切除術時使用微電腦控制的電凝電流發(fā)生器（低等質量證據，弱推薦）2） 不建議在 EMR時使用低能量電流電凝，因其可增加術后出血風險（低等質量證據，強 推薦）3）不建議行有蒂息肉切除術過程中應用純切電流，因其可增加術中出血風險（低等質量證據，強推薦）2. 二氧化碳充氣建議1）建議在結腸鏡檢查及內鏡下息肉切除術過

11、程中使用二氧化碳充氣（低等質量證據，強推 薦）2）建議行EMR治療時使用二氧化碳充氣（中等質量證據，強推薦）3. 為使結腸黏膜和息肉切除術部位可以有效的沖洗以及方便處理出血，建議在治療過程中使用液體噴射泵（低等質量證據，弱推薦）結腸息肉切除術相關不良事件的定義和管理建議1. 出血的治療建議1）對于術中出血，建議內鏡下電凝止血（圈套器尖端電凝或止血鉗電凝）或機械止血，用或不用注射稀釋的腎上腺素（低等質量證據，強推薦）2）在無蒂息肉治療過程中不建議常規(guī)內鏡下使用止血夾或其它預防退發(fā)性出血的方法（中 等質量證據，弱推薦）3）在確定的息肉切除術或 EMR術后有出血高風險的患者，機械止血（如止血夾夾閉缺

12、損黏膜）有一定作用。上述決定必須基于患者的危險因素而確定（低等質量證據，弱推薦）4）因退發(fā)性出血而入院的患者，若血液動力學穩(wěn)定，無進行性出血，處理時應謹慎，如需 進一步干預，建議首選結腸鏡檢查（中等質量證據，強推薦）5）若在結腸息肉切除術后出血行結腸鏡檢查過程中發(fā)現出血灶，有活動性出血或確定有出血高風險的紅斑等情況下，建議使用止血鉗電凝或機械止血，用或不用注射稀釋的腎上腺素（中等質量證據，強推薦）2. 建議仔細檢查切除術后黏膜缺損處的特征或可能發(fā)生穿孔的危險因素，一但確認上述危險因素，應使夾子夾閉缺損 區(qū)域以預防穿孔（中等質雖證據，強推薦）3. 建議統(tǒng)計不良事件的發(fā)生情況（中等質雖證據，強推薦）組織學樣本的處理、分析及報告建議1. 建議結腸息肉切除術后所切除樣本應獨立存放。并使用10%福爾馬林液體進行固定，病理學家應以毫米為單位測量每個樣本的大小（中等質量證據，強推薦）2. 建議將所切除較大（20 mm）的側向發(fā)育區(qū)域樣本或懷疑黏膜下浸潤的樣本應固定在軟木板上，以便于更好的組織學評估（低等質量證據，弱推薦）3. 建議將樣本切成薄片并完整的包埋，確認浸潤深度和外側邊緣情況（中等質量證據，強推薦）4. 建議根據世界衛(wèi)生組織的分類將腺瘤/腫瘤分級為低級別或高級別瘤變（高