綠膿桿菌感染

1、銅綠假單胞菌感染是一種常見、危重且難以對付的感染性疾病。有氣管切開、燒傷等皮膚粘膜損傷和嚴(yán)重 基礎(chǔ)病的住院病人發(fā)病率為9%10%，個別可高達(dá)18%20%,僅次于大腸桿菌，并有逐年增高的趨勢。銅綠假單胞菌可引起燒傷創(chuàng)面感染、呼吸道感染、尿路感染、腸道感染、潰瘍性角膜炎、慢性化膿性中耳 炎及敗血癥等疾病?！静≡瓕W(xué)】銅綠假單胞菌是假單胞菌屬的代表菌種，因能產(chǎn)生藍(lán)綠色色素或熒光色素，使創(chuàng)面分泌物呈綠色，故被稱 為銅綠假單胞菌。該菌為需氧革蘭陰性桿菌，對營養(yǎng)要求不高，在普通瓊脂培養(yǎng)基上生長良好，與水存在 密切聯(lián)系，長期潮濕的地方和濕的物品是該菌滋生的場所。銅綠假單胞菌菌體?？乖卸N成份，一種為內(nèi)毒素蛋

2、白，是一種保護(hù)性蛋白。另一種是脂多糖，具有特異性，根據(jù)其結(jié)構(gòu)可分為12型。銅綠假單胞菌對外界的抵抗力較強(qiáng)，濕熱55C一小時才能被殺滅。銅綠假單胞菌也是人體常居菌之一，常寄生于人體 腋窩、腹股溝等皮膚潮濕部位。呼吸道和消化道可分離出該菌，但分離率不高。一般對健康人不致病，但 常給大面積燒傷、氣管切開、阻塞性肺部疾病及免疫功能嚴(yán)重受損者帶來致命的威脅，是醫(yī)院感染的主要 病原菌之一。全國醫(yī)院感染監(jiān)測資料表明，綠膿假單胞菌占病原菌總數(shù)的10.52%12.55%。【流行病學(xué)】1. 感染源醫(yī)院內(nèi)長期潮濕的污水池、下水道、拖把、氧氣濕化瓶是綠膿假單胞菌的環(huán)境貯源；銅綠假單胞 菌感染病人、醫(yī)護(hù)人員污染的手是醫(yī)

3、院感染的主要傳染源。2. 傳播途徑銅綠假單胞菌可通過各種方式進(jìn)行傳播，其中接觸性傳播是主要的傳播方式。血液病病人、腫 瘤病人、大面積燒傷病人、尿路感染病人繼發(fā)的銅綠假單胞菌敗血癥和化膿性腦膜炎多為內(nèi)源性感染。健康成年人帶菌率為 1.7%5%,腸道內(nèi)銅綠假單胞菌作為正常菌群存在，比較穩(wěn)定，數(shù)量上變化不大。兒 童帶菌率比成人高，醫(yī)護(hù)人員和住院病人帶菌率更高；特別是燒傷病房的工作人員雙手帶菌率可高達(dá)38% ,成為燒傷創(chuàng)面感染的因素之一。3. 易感性 大面積燒傷、阻塞性肺部病變、氣管切開均有利于銅綠假單胞菌粘附、生長、繁殖，故這類病人容易發(fā)生感染。燒傷 4872小時，燒傷創(chuàng)面首先出現(xiàn)金黃色葡萄球菌，燒

4、傷 5日后出現(xiàn)銅綠假單胞菌， 燒傷7日后，燒傷創(chuàng)面幾乎 100%可分離銅綠假單胞菌。氣管切開 23日后，銅綠假單胞菌培養(yǎng)陽性率達(dá) 80%。病人在醫(yī)院環(huán)境中常從帶菌狀態(tài)發(fā)展為感染性疾病?！景l(fā)病機(jī)制】銅綠假單胞菌感染的第一步是粘附在上皮細(xì)胞上，其粘附是否成功決定于以下三個條件：粘附部位有綠 膿假單胞菌受體；能分泌粘附素；宿主防御機(jī)制減弱。綠膿桿菌有菌毛，細(xì)胞壁可分泌粘質(zhì)，其菌毛 為v型叢毛型，粘附作用強(qiáng)。構(gòu)成菌毛蛋白的亞單位有一個能與人體上皮細(xì)胞連接的區(qū)域。銅綠假單胞菌 通過菌毛及其表面結(jié)構(gòu)粘附到敏感細(xì)胞上，然后產(chǎn)生內(nèi)、外毒素及其它致病物質(zhì)。氣管切開病人、慢性阻 塞性肺部疾病的支氣管粘膜纖毛機(jī)制缺

5、陷，不能將銅綠假單胞菌進(jìn)行捕獲和驅(qū)送，為銅綠假單胞菌的長期 定植創(chuàng)造了條件。銅綠假單胞菌能產(chǎn)生多種致病物質(zhì)，其中外毒素a在致病上起主要作用；夕卜毒素 a進(jìn)入人體或動物敏感細(xì)胞后產(chǎn)生毒性。動脈試驗表明，當(dāng)動物被注入外毒素a后，迅速出現(xiàn)肝、腎壞死、肺出血和中毒性休克；當(dāng)注入外毒素a抗體后則有保護(hù)作用。外毒素a與彈性蛋白酶同時存在時，毒性更強(qiáng)。胞外酶s是一種不同于外毒素 a的adp-核酸轉(zhuǎn)移酶，能促使侵襲范圍擴(kuò)大。該菌還可產(chǎn)生蛋白水解酶使皮 膚發(fā)生出血、壞死、變性。正常人血清中有調(diào)理素等協(xié)助中性粒細(xì)胞和單核-吞噬系統(tǒng)吞噬和殺滅細(xì)菌。大面積燒傷、外科手術(shù)、氣管切開病人的皮膚粘膜屏障遭到破壞，創(chuàng)面潮濕有

6、利于其生長繁殖；粒細(xì)胞減 少癥、白血病、腫瘤病經(jīng)化療和放療后，中性粒細(xì)胞明顯減少，吞噬作用減弱。上述各種疾病的病人均可 遭受銅綠假單胞菌的侵襲，導(dǎo)致單部位或多部位的感染?！九R床表現(xiàn)】1. 呼吸道感染 慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌，特別是肺囊性纖維化病人和氣管切開病人容易發(fā)生， 是老年人呼吸道感染和終末期（疾病后期和臨終期）感染的主要病原體之一。楊震球等報道，在老年患者 中，呼吸道銅綠假單胞菌感染占72%，其中以血清型$最多見。病變可累及多個肺葉并迅速融合、壞死，形成空洞；也可累及胸膜，引起胸膜腔積液。如不及時治療，病死率高。2. 敗血癥 銅綠假單胞菌敗血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、血液病、腫瘤等嚴(yán)

7、重基礎(chǔ)病上，其臨床表現(xiàn)同其它革蘭陰性桿菌敗血癥，且更兇險。除新生兒外，大多發(fā)熱（弛張型或稽留型），約50%有肝腎損害，重者出現(xiàn)播散性血管內(nèi)凝血和中毒性休克。其特征性皮疹為皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰，4872小時后，中心呈灰黑色壞疽性潰瘍，少數(shù)可呈大皰性損害。小血管內(nèi)有細(xì)菌栓，將滲液涂片可找到銅綠假單胞菌。3. 心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎占心內(nèi)膜炎的10%20%,其中銅綠假單胞菌所致的心內(nèi)膜炎占人工瓣膜 心內(nèi)膜炎的10%。心瓣膜修復(fù)術(shù)病人可在手術(shù)時或手術(shù)后自皮膚、靜脈輸液、各種導(dǎo)管、輔助呼吸器及周圍環(huán)境中獲得；毒品藥癮者可通過長期反復(fù)多次靜脈注射獲得。銅綠假單胞菌心內(nèi)膜炎一般以三尖瓣多見，抗生素延遲應(yīng)用

8、或選擇不當(dāng)，可出現(xiàn)贅生物。如果發(fā)生于二尖瓣，預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)及早進(jìn)行病變瓣膜的置換 術(shù)。4. 尿路感染 老年人、危重病人尿路感染病原菌中，銅綠假單胞菌占第二、三位。留置導(dǎo)尿管是宿主感染 該菌的主要途徑。約 40%的銅綠假單胞菌敗血癥的原發(fā)病灶是尿路感染，而敗血癥通過血行引起尿路感染 則不多見。5. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染顱腦外傷、開顱手術(shù)、慢性中耳炎、乳突炎、鼻竇炎病人常繼發(fā)銅綠假單胞菌腦膜炎、腦膿腫，臨床表現(xiàn)與其它細(xì)菌性腦膜炎相似，但預(yù)后比其它腦膜炎差，病死率可高達(dá)50%75%。6. 化膿性關(guān)節(jié)炎 銅綠假單胞菌關(guān)節(jié)炎可來源于敗血癥血行遷徙；遠(yuǎn)處病灶的細(xì)菌經(jīng)血行到關(guān)節(jié)； 近鄰骨髓炎擴(kuò)散；直接通過創(chuàng)傷感染

9、。7. 潰瘍性角膜炎 銅綠假單胞菌角膜炎是一種嚴(yán)重的化膿性角膜炎，發(fā)病率以夏末、秋初高，可能與該菌 生長條件及秋季收割時稻葉刺傷角膜有關(guān)。一般通過破損的角膜上皮引起感染，也有因滴被銅綠假單胞菌污染的眼藥水感染。該病起病急、發(fā)展快、多在角膜損傷半日后就出現(xiàn)黃灰色浸潤；12日后，浸潤區(qū)形成環(huán)形壞死，壞死組織脫落后形成角膜潰瘍。8. 慢性化膿性中耳炎銅綠假單胞菌可引起中耳粘膜、粘膜下組織、骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。根據(jù)病變性質(zhì)分為單純型（局部充血水腫、增厚）、骨瘍型（病變侵及鼓膜、鼓室骨質(zhì)及聽小骨，可見骨質(zhì)破壞）、膽汁瘤型（脫落的上皮細(xì)胞堆積，其外有鱗狀上皮的包囊，逐漸增大、壓迫骨質(zhì)、形成空洞）。除流膿

10、外，可引起鼓膜穿孔、耳聾。9. 腸炎 銅綠假單胞菌可在消化道任何部位引起病變，常見于嬰幼兒、老年人及腫瘤化療所致粒細(xì)胞減少 者及長期應(yīng)用廣譜抗生素者。當(dāng)腸道內(nèi)微生物生態(tài)平衡失調(diào)，厭氧菌受抑制，銅綠假單胞菌等過度無比例 地生長繁殖則發(fā)生腹瀉。在新生兒室和嬰兒室還可發(fā)生爆發(fā)流行。10. 皮膚軟組織感染大面積燒傷、褥瘡、外科傷口、靜脈曲張潰瘍面?？煞蛛x出銅綠假單胞菌。該菌不僅引起創(chuàng)面感染，而且可進(jìn)一步侵入正常組織或通過血行引起銅綠假單胞菌敗血癥?！驹\斷】采集感染部位標(biāo)本，如血、膿液、痰液、尿液、皮疹滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定有助于診斷。為了肯定本 菌為該病的病原體，應(yīng)注意采集標(biāo)本的方法，防止污染。1.

11、 定量培養(yǎng) 中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)大于 105cfu/ml ;燒傷創(chuàng)面組織培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)大于 105cfu/g;經(jīng)篩 選的痰（經(jīng)涂片每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞 <10,白細(xì)胞數(shù)>25個）細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)>106cfu/ml或支氣管鏡刷 取物或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)104cfu/ml ;但來自慢性阻塞性肺部病變患者的陽性結(jié)果，細(xì)菌數(shù)須 >105 cfu/ml o2. 多次培養(yǎng)為本病原菌或血培養(yǎng)陽性結(jié)果與其它感染部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果一致。3. 細(xì)菌培養(yǎng)陽性，且與宿主自身血清凝集試驗陽性（1:40以上）。銅綠假單胞菌的分型、質(zhì)粒分析、使用 dna探針等有助于傳染病追蹤和流行病學(xué)調(diào)查?！局委煛裤~

12、綠假單胞菌感染多繼發(fā)于不同免疫損傷的基礎(chǔ)疾病上，病情復(fù)雜，治療效果決定于感染程度及其部位。銅綠假單胞菌常對多種抗生素耐藥，治療必須采取綜合性措施及按藥敏選藥。1. 一般性治療加強(qiáng)病人口腔、皮膚、粘膜及體內(nèi)留置導(dǎo)管的護(hù)理，防止產(chǎn)生褥瘡和留置引流管道的污染。保證熱量供給。2. 清理感染病灶對有燒傷創(chuàng)面壞死組織、化膿性中耳炎的骨瘍、膽汁瘤、鼻竇炎要病灶清除。3. 合理選用抗生素隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株逐日增加，應(yīng)根據(jù)不同感染部位、病情、藥物來源、病人經(jīng)濟(jì)承受能力、 藥物毒性及藥物敏感試驗結(jié)果選用，其中藥物敏感試驗是最主要的選藥依據(jù)。選擇的藥物應(yīng)為殺菌劑，其感染部位能達(dá)到有效濃度、肝腎毒性小。一般感染可選用氨基糖昔類（但有腎毒性）、哌拉西林或慶大霉素加愈節(jié)西林或替卡西林，哌拉西林加妥布霉素或阿米卡星。尿路感染可選用氧氟沙星，諾氟沙星（嬰幼 兒不宜用）。嚴(yán)重感染可選用頭跑他嚏、頭跑哌酮、亞胺培南%西司他丁等。對于敗血癥、腦膜炎應(yīng)聯(lián)合用藥。4. 提高宿主抗病能力積極治療原發(fā)??；有嚴(yán)重粒細(xì)胞減少者需輸注白細(xì)胞；注射銅綠膿假單胞菌多價