骶管麻醉[稻谷書屋]

1、打骶麻時的幾個問題10,11月我打了20幾個骶麻，有三個抽到血改打局麻了，有兩個推藥時阻力很大，打完后有一小包塊，涼涼的，明顯感覺是藥液積聚在那，總的來說我打骶麻只有80%的成功率。我有幾個疑問：1.打骶麻找到骶骨裂孔最關鍵，可有時體表標志不明顯，斑竹說臀溝紋頭處，我用百度沒查到，在解剖書上也沒找到，我很想知道這位置，這里實在沒有刁難發(fā)問的意思。2.打骶麻時安全第一，論壇中有人說推藥時患者若有大母趾麻感應停止推藥，很可能打到蛛網(wǎng)膜下腔，我沒碰到過，是這樣的嘛，還有有一個外科醫(yī)師現(xiàn)專從事麻醉，他說剛推藥時患者下肢有麻感應停止推藥，我跟科主任將這事，他說只要回抽沒抽到腦脊液就可以推藥。3.從打骶麻

2、圖示來看，我覺得打時角度大些容易打到蛛網(wǎng)膜下腔，書上寫的是45度左右，斑竹說的40度左右，醫(yī)學是嚴謹?shù)?，斑竹這樣說肯定有一定的道理，能說說嗎？最后說句由于本人笨拙，提的問題有可能覺得好笑，但我確實想學好打骶麻，因為骶麻比局麻要減輕病人痛苦，請斑竹海涵和各位老師多多指點！打骶麻80%的成功率有點低了，達到90%就過關了，達到95%就很熟練了。臀溝紋頭的照片哪天我照一個發(fā)上來。大母趾麻感是麻醉平面有點高而不是打到了蛛網(wǎng)膜下腔，如果打到了蛛網(wǎng)膜下腔就不是這種表現(xiàn)了，病人會臉色蒼白，血壓下降，立即進入昏迷狀態(tài)。至于進針的角度并不是一成不變的，有時候30°，有時候40°，有時候還20

3、°，不一定角度小就容易進入蛛網(wǎng)膜下腔，因為從骶裂孔韌帶到蛛網(wǎng)膜下腔還有一段距離，平均4.7cm，打骶麻一般用7號針頭，長3cm，從皮膚到骶裂孔韌帶最瘦的人也有2cm，遇到胖人，這3cm的長度連骶管腔都進不到。打了3、4千例，也就1例打到了蛛網(wǎng)膜下腔，回抽有腦脊液，停止操作，改為局麻。我的經(jīng)驗是有血液也不是絕對禁忌，退退針或換換地方仍然可以推藥。反復回抽無腦脊液是最主要的。-靳新領關于骶管麻醉的問題，我覺得討論很多回了，我認為它的優(yōu)點在于：痛苦小，在麻醉下，使病人在無疼痛的狀態(tài)下完成手術，較局麻減少了反復進針，同時避開了疼痛敏感區(qū)，從而大大減輕患者痛苦。進針遠離病灶，減少水腫、皮下淤血

4、及感染機會。效果好，麻醉完全，肛門松馳，術野清晰，保證了手術順利進行。持續(xù)時間較長。安全可靠，并發(fā)癥少。    骶管麻醉成功的關鍵：在于骶裂孔的正確的定位，首先必須熟悉其解剖關系，骶裂孔的定位方法為：骶裂孔是第五骶椎尚未愈合所形成裂孔，距尾骨尖4-5厘米； 骶裂孔頂端是第四脊椎脊突，左右有兩個骶骨角，三者呈等邊三角形；骶裂孔的容積約25-30毫升；骶裂孔與兩個髂后上嵴呈等邊三角形；蛛網(wǎng)膜下腔常至于第二骶椎，相當于兩個髂后上嵴下1-2厘米，穿刺時針尖不能超過此線。    不成功的原因：手感不好，無明顯落空感即推藥；抽吸有回血；穿刺落點位置不佳，上區(qū)易失敗，

5、中區(qū)易成功，下部易麻醉不全；推藥阻力較大；反復穿刺，針眼較多，由于推藥壓力使麻藥反滲入皮下。    不良反應：穿刺出血 在不良反應中比較常見，多發(fā)生于體型瘦弱的患者，因啟骶尾韌帶較薄，落空感不明顯，反復穿刺損傷骶管內(nèi)靜脈叢。對穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進入、滲入血管引起麻醉不全或中毒癥狀。對骶裂孔辨認不清時，不要盲目進針，更不宜反復穿刺。 誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴重的并發(fā)癥,臨床較少見。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進入蛛網(wǎng)下腔的機率就越高。采用穿刺點“寧低勿高”，“寧直勿斜”，“寧淺勿深

6、”，注藥“寧少勿多”， “邊推邊抽”的原則進行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動受限，提示全脊麻的可能，作好搶救準備。我現(xiàn)在都用改良骶麻,90度垂直進針,比老式安全點下載次數(shù):02011-12-23 18:54我做骶麻比較少  我一般都是做骶療 治療腰間盤突出  效果不錯  就是碰到體型偏胖的病人 位置不好找  看到大家的發(fā)言   我也用的90度，學習回來后打了40例，只有一例因骶裂孔結(jié)構(gòu)異常改局麻！個人打了幾十個，90度進針。自己一般用拇指指腹（感覺最好）來確定位置。沒做過骶麻，只做骶管阻

7、滯，一般斜30°左右進針，使用5ml注射器的針頭（非牙科麻醉那種細針），也有遇到變異，負角度（相對于髂骨平面）進針的。求教90°進針法，骶管變異的很多，常規(guī)進針不一定都能進，曾今遇到過一個，進針失敗，最后ct顯示骶管裂孔嚴重畸形，幾乎成直角，改打椎間孔阻滯。 看jxzjxz的進針圖片，應該不是正常的骶管裂孔位置吧，位置太高吧。做骶管阻滯，經(jīng)常病人會有下肢甚至足部發(fā)熱，發(fā)麻的情況，沒見過是打到蛛網(wǎng)膜下腔的，誤入蛛網(wǎng)膜下腔應該出現(xiàn)是類似休克癥狀，血壓垮了,慶幸自己沒遇到腰俞麻醉又稱低位骶管阻滯麻醉，即在腰俞穴內(nèi)注射局麻藥，達到麻醉效果。它是成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院曹吉勛教授首創(chuàng)使

8、用的。最早是用于術后封閉止痛，后廣泛用于各種肛腸手術。優(yōu)點是簡便、安全、麻醉范圍只局限于肛周會陰部。缺點是骶裂孔變異較多，初學者常因定位不準，穿刺困難而失敗。腰俞麻醉亦是我院肛腸科特色之一。 （1） 腰俞穴的位置（骶裂孔的位置） 腰俞穴位于第二十一椎之下宛中，長強上三寸，下 之中心，正好是現(xiàn)代解剖學的骶裂孔。骶裂孔位于第四骶椎之下，外形變異較大，但基本形態(tài)是一個長形裂溝，中國人多數(shù)呈三角形。三角形的上角是第四骶骨棘突，即骶中脊末端膨隆處，三角形的兩下角是左右骶骨角，三角形中央部即是骶裂孔的位置。 *應用解剖：骶骨 由5個骶骨融合而成。骶骨前面又稱盆面，光滑凹陷，有四條橫線乃椎體間愈合的遺跡，兩

9、端各有四個骶前孔，再外側(cè)為側(cè)塊，側(cè)塊從上向下迅速變窄，故骶骨呈楔形。上四對骶神經(jīng)的前支從骶前孔穿出。 骶骨后面隆凸而粗糙，系椎弓融合而成。正中有棘突融合成的骶中嵴，嵴兩側(cè)為融合的椎板，末節(jié)骶骨的椎板消失，留下骶管裂孔。骶骨后面有四對與骶前孔相對應的骶后孔，骶神經(jīng)后支經(jīng)此穿出。 骶管裂孔是骶管下端后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外間隙的終點，第五骶椎愈合不全或缺損可使骶管裂孔更為寬大。實際椎管裂孔不僅限于第五骶骨，據(jù)重慶醫(yī)學院第一醫(yī)院對103塊尾骨研究及對250名成人捫摸的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)我國人自骶4至骶2均可裂開，在骶骨背部形成長形缺口。同時發(fā)現(xiàn)骶骨下1/4向前彎曲，使該段成扁平管道，是采用傳統(tǒng)骶麻穿刺

10、法時進針受阻的原因。骶裂孔形狀不規(guī)劃，骶角可以不對稱，骶裂孔可偏向一側(cè)，使穿刺針不能沿中線前進，故有人認為骶管阻滯不必采用傳統(tǒng)的穿刺方法，可改用腰部硬膜外阻滯相似的穿刺方法，經(jīng)骶裂隙垂直進針，可提高穿針成功率。 （2） 腰俞穴麻醉的原理 將局麻藥注射入骶管腔內(nèi)，以阻滯骶脊神經(jīng)，作用部位為第二、三、四骶脊神經(jīng)根。 （3） 適應癥 適用于肛門、肛管、直腸下段及會陰部的各種手術，如內(nèi)外痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸脫垂和肛門畸形等疾病的手術。 （4） 禁忌癥 1.骶骨畸形或有外傷。 2.骶部發(fā)炎、感染。 （5） 常用藥物、濃度和劑量 1.2%普魯卡因1530ml一次用量不超過50ml（1g）。 2.

11、12%利多卡因1020ml，一次用量不超過1.5% 26ml（0.4g）。 3.0.250.5%布比卡因1020ml，一次用量不超過0.25% 40ml（0.1g）。 手術時間長者可酌情加1腎上腺素，每100ml46滴。 （6） 操作方法 1.體位病人取側(cè)臥位，背部與床面垂直，并平齊手術臺邊沿，屈曲雙腿，盡量暴露腰骶部，避免前俯與后傾。 2.確定穿刺點 尋找腰俞穴（骶裂孔），其解剖標志是第四骶骨棘突和左右骶骨角，三點構(gòu)成一個三角形，即是骶裂孔。骶裂孔表面覆蓋骶尾韌帶和皮膚。有的人不易摸清，特別是肥胖者?？梢杂靡韵路椒ㄗ鳛槎ㄑ▍⒖迹何补羌馍戏?6cm兩骶骨角間的骨性凹陷。以兩側(cè)髂后上棘聯(lián)線為底邊

12、向尾骨尖方向作一等邊（腰）三角形，其頂角即為骶裂孔。肥胖者骶裂孔常位于骶部脂肪墊下沿，穴位找準后，做好標記。 3.穿刺方法 用2.5%碘酒和75%酒精或碘伏消毒骶尾部。右手持20ml注射器，套上7#8#號針頭。用局麻藥在穴位處先作一皮丘，然后垂直進針，當針尖經(jīng)皮膚、皮下，抵達骶尾韌帶時有一阻力，通過骶尾韌帶后，有一落空感。抽吸無回血，推藥阻力不大，證實位置準確，可緩慢推入局麻藥。推藥時，病人常有酸麻脹感，并向肛門后放射。如果進針遇到困難，可在穴位處上、下、左、右尋找裂隙，或適當調(diào)整進針角度。從皮膚表面到骶裂孔的距離，因各人皮下脂肪厚薄不同而差異較大，一般在12cm之間，多數(shù)人在1.5cm左右，

13、也有深達5cm者。這一點對掌握穿刺深度至關重要。穿刺深度以針尖通過骶尾韌帶，出現(xiàn)落空感為度，不宜過深。注藥后35分鐘出現(xiàn)麻醉效果，一般可維持12小時。 （7） 注意事項 若用普魯卡因，需先作皮試。穿刺時，針尖傾斜面應朝向肛門，以使藥液向骶管低位擴散，限制麻醉范圍，增強麻醉效果。注射麻藥時，應抽吸無回血方可注射，否則易引起毒性反應。若有回血，即應改變穿位置或改用其它麻醉方法。骶管內(nèi)靜脈豐富，切忌深插或盲目亂刺，以免損傷。如遇病人出現(xiàn)藥物毒性反應如煩躁、心慌、頭暈、耳鳴等，應立即停止給藥，令病人平臥，數(shù)分鐘內(nèi)癥狀可消失，無需特殊處理。嚴重時肌注苯巴比妥鈉0.1g或50%GS4060ml靜脈推注，有譫言、肌肉抽動，驚厥，采用靜脈分次少量注入安定1020mg，或硫噴妥鈉50100mg，或肌注給藥琥珀酰膽堿3050mg。 進針點以觸摸到骶裂孔為最主要，臀溝紋頭處可資參考。至于有人說的什么什么連線的交匯處最不實用。如果摸不到骶裂孔就以臀溝紋頭為準，上下尋找骶裂孔。下面發(fā)兩張臀溝紋頭的圖片：下載 (335.87 KB)2012-1-6 18:19 -靳新領回復 22# 靳新領 謝謝斑竹的指點，我也覺得連線的交匯處不實用。我還特意買了一本局部解剖，找到髂后上嵴，骶骨裂孔連線三點是等邊三角形，但確實也難定位，還是斑竹的方法實用些