手術治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷療效研究

1、手術治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷療效研究【摘要】目的：探討陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的診治方法及療效。方法：結合病史，應力位x線片，明確下脛腓 聯(lián)合損傷診斷，10例患者均行下脛腓韌帶重建，并予以螺釘 內(nèi)固定。術后輔以功能鍛煉，12周拆除螺釘。結果：隨訪12-24個月，踝關節(jié)功能恢復滿意，影像學顯示下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定。踝關節(jié)功能評估：優(yōu)8例，良2例。結論：陳舊性下 脛腓聯(lián)合損傷，早期診斷，早期手術干預，療效滿意。【關鍵詞】陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷；內(nèi)固定【中圖分類號】r687. 3【文獻標識碼】a【文章編號】1004-7484 (2013) 04-0484-02下脛排聯(lián)合是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，下脛排聯(lián)合 損

2、傷可導致踝穴不穩(wěn)，使距骨外旋活動度增加，對踝關節(jié)的 功能造成嚴重損害。如果下脛腓聯(lián)合損傷漏診或治療不當， 會造成踝關節(jié)慢性不穩(wěn)、疼痛、早期骨關節(jié)炎改變等，預后 較差。2006年2011年，采用下脛腓韌帶重建結合內(nèi)固定 治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷10例，療效滿意，報告如下。1資料與方法1. 1 一般資料本組10例，男7例，女3例；年齡16-55歲，平均27 歲。5例運動扭傷，3例車禍傷，2例墜落傷。發(fā)病至手術時間最短3個月，最長1年。6例為最初受傷后保守治療，4 例為合并踝關節(jié)骨折，2手術時未處理下脛腓損傷，2例下 脛腓關節(jié)初次術后未達到滿意復位。4例有踝關節(jié)疼痛，關 節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)，10例患者x線

3、片顯示下脛腓聯(lián)合分離。1. 2手術方法手術采用連續(xù)硬膜外麻醉，在下脛腓聯(lián)合水平外側(cè)取弧 形切口，切開后探查下脛腓韌帶，并在下脛腓聯(lián)合作''改良 cotton試驗”（固定踝部，透視下以復位鉗夾住遠端腓骨向 外側(cè)拉，在直視下評估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性），進一步證實 術前診斷。行內(nèi)踝前緣弧形切口，暴露內(nèi)側(cè)踝穴，清除踝穴內(nèi)瘢痕增生組織。再行外踝后緣縱行切口，越過外踝尖后轉(zhuǎn)向前方呈弧形，向前內(nèi)側(cè)翻開皮瓣,暴露下脛腓聯(lián)合前緣,清除下脛腓聯(lián)合內(nèi)增生的瘢痕組織及骨性組織，直至下脛腓聯(lián)合能 完全復位。于踝關節(jié)平面上方2cm,與水平面成30o角, 自外踝向脛骨用一枚拉力螺釘穿透四層皮質(zhì)牢靠固定，維持

4、復位。固定時使踝關節(jié)于中立位，稍做加壓，恢復踝關節(jié)間 隙。在外側(cè)切口內(nèi)找到腓骨短肌腱，自近端截斷外側(cè)半肌腱, 向下游離至踝關節(jié)平面。在踝關節(jié)平面上方0. 5cm,沿腓骨前后緣之間鉆一骨隧道。將腓骨短肌腱游離部分進行編織, 在10號絲線引導下將腓骨短肌腱外側(cè)半自后向前穿過腓骨 骨隧道。在下脛腓聯(lián)合復位并維持肌腱適當張力的前提下， 將編織后的肌腱末端緊密縫合于脛骨下端前緣骨膜組織、踝 關節(jié)前側(cè)關節(jié)囊及周圍軟組織上，完成下脛腓韌帶重建。再 次行“拉鉤試驗”，示下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定。術后12周拆除內(nèi)固定螺釘。1. 3療效評估方法療效評估從以下三個方面進行：（1）影像學檢查，明 確下脛腓復位情況；（2）踝關節(jié)

5、評分：采用aofas （美國骨 科足踝協(xié)會）評分標準；（3）患者對手術的滿意度。2結果隨訪12-24個月,10例患者影像學顯示下脛腓聯(lián)合復位 滿意，拆除固定后穩(wěn)定性良好。平均a0fas （美國骨科足踝 協(xié)會）評分為85 （75-100）,踝關節(jié)功能恢復滿意，優(yōu)8例, 良2例。9例患者對治療效果非常滿意，1例對治療效果不 滿意。3討論3. 1陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的手術指證下脛腓韌帶對踝穴完整性和彈性的保持起著非常重要 作用。ramsey等證明距骨向外移位1mm,脛距關節(jié)接觸面積 減少42%-51%,平均壓力峰值將呈線性上升，從而加速踝關 節(jié)的退行性變，并出現(xiàn)疼痛和踝關節(jié)活動受限等癥狀【1】。 下

6、脛腓韌帶損傷存在隱匿性，一旦出現(xiàn)漏診或誤診，遠期多 發(fā)生骨性關節(jié)炎，對關節(jié)功能的影響將是災難性的。新鮮下 脛腓聯(lián)合分離的治療目前多主張在閉合復位后用螺釘內(nèi)固 定治療，以利于下脛腓韌帶的早期修復。踝穴的完整性依賴 于下脛腓聯(lián)合的完整，當陳舊性下脛腓聯(lián)合分離形成以后， 踝穴的完整性遭到破壞，造成踝關節(jié)的遠期不穩(wěn)定，并將導 致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的產(chǎn)生，因此有必要進行復位和韌帶重建。 因此，筆者認為，無論是否有臨床癥狀，只要確診為下脛腓 陳舊性損傷，均應行手術修復，促進下脛腓復位，維持下脛腓穩(wěn)定性，減少后期并發(fā)癥發(fā)生的幾率。陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的診斷標準2： （1）踝關節(jié)外傷史：踝關節(jié)行走時疼痛，負重時踝關節(jié)不穩(wěn)。（2）體格檢 查：擠壓試驗陽性或外旋試驗陽性。將患者的足外旋，