腸梗阻解讀PPT學習教案

1、會計學1腸梗阻解讀腸梗阻解讀THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU 原發(fā)性或轉移性性腫瘤造成的腸梗阻原發(fā)性或轉移性性腫瘤造成的腸梗阻，簡稱惡性腸梗阻，簡稱惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction，MBO），是消化道和婦），是消化道和婦科晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥?？仆砥诎┌Y患者的常見并發(fā)癥。第1頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景共識背景治療治療病因病因病理類型病理類型診斷診斷病理生理病理生理MBO第2頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL O

2、F ZHENGZHOU第3頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU第4頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景共識背景治療治療病因病因病理類型病理類型診斷診斷病理生理病理生理MBO第5頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU癌性病因癌性病因非癌性病因非癌性病因非癌性病因所致非癌性病因所致MBO占占3-48 手術或放療后腸粘連手術或放療后腸粘連、低鉀血癥、體弱衰、低鉀血癥、體弱衰竭所致糞便嵌塞等。竭所致糞便嵌塞等。功能性腸梗阻的常見病功能性

3、腸梗阻的常見病因。因。癌癥侵犯（小腸梗阻癌癥侵犯（小腸梗阻常見）常見）癌癥播散（結腸梗阻癌癥播散（結腸梗阻常見）常見）是導致機械性腸梗阻的是導致機械性腸梗阻的主要原因主要原因第6頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景共識背景治療治療病因病因病理類型病理類型診斷診斷病理生理病理生理MBO第7頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU機械性機械性功能性（動力性）功能性（動力性）腫瘤浸潤腸系膜、腸腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道道肌肉、腹腔及腸道神經叢神經叢副癌綜合征副癌綜合征化療神經毒性

4、致麻痹化療神經毒性致麻痹性腸梗阻性腸梗阻假性腸梗阻假性腸梗阻腸腔外占位性腸腔外占位性MBO腸腔內占位性腸腔內占位性MBO腸壁內占位腸壁內占位MBO第8頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景共識背景治療治療病因病因病理類型病理類型診斷診斷病理生理病理生理MBO第9頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU腸梗阻發(fā)生時：腸梗阻發(fā)生時：分泌分泌 擴張擴張 分泌分泌 循循環(huán)環(huán)正常情況下：正常情況下：消化道消化道 消化酶、胃腸液消化酶、胃腸液 量約量約8000ml/天天腸腔積液腸腔積液腸液分泌腸液

5、分泌腸管擴張腸管擴張腸壁面積腸壁面積吸收能力吸收能力腸壁變薄腸壁變薄腸管擴張腸管擴張 分泌分泌 不協(xié)調蠕動不協(xié)調蠕動 一系列臨床癥狀一系列臨床癥狀第10頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU第11頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景共識背景治療治療病因病因病理類型病理類型診斷診斷病理生理病理生理MBO第12頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU癥狀癥狀性質性質梗阻部位和原因梗阻部位和原因特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)嘔嘔吐吐間歇性或間歇性或

6、持續(xù)性持續(xù)性十二指腸、小腸梗阻多見，十二指腸、小腸梗阻多見，出現(xiàn)早；大腸梗阻在晚期也出現(xiàn)早；大腸梗阻在晚期也可出現(xiàn)嘔吐可出現(xiàn)嘔吐膽汁樣嘔吐物大多無臭味，提示梗膽汁樣嘔吐物大多無臭味，提示梗阻部位為上腹部難聞的、糞便樣嘔阻部位為上腹部難聞的、糞便樣嘔吐物可以是結腸梗阻的首發(fā)癥狀。吐物可以是結腸梗阻的首發(fā)癥狀。惡惡 心心間歇性或間歇性或續(xù)性續(xù)性 絞絞 痛痛程度和部程度和部位因梗阻位因梗阻近端擴張近端擴張腸道的不腸道的不同而變化同而變化腸腔內氣體和液體蓄積；小腸腔內氣體和液體蓄積；小腸梗阻時，臍周劇烈疼痛、腸梗阻時，臍周劇烈疼痛、間歇期短；大腸梗阻時，疼間歇期短；大腸梗阻時，疼痛較輕、位置較深、間歇

7、期痛較輕、位置較深、間歇期較長較長急性發(fā)作的劇烈疼痛，逐漸加重或急性發(fā)作的劇烈疼痛，逐漸加重或疼痛部位固定，疼痛部位固定， 可能提示穿孔或可能提示穿孔或回腸、結腸絞窄；腹部觸診時疼痛回腸、結腸絞窄；腹部觸診時疼痛加重，可能提示腹膜刺激或腸穿孔。加重，可能提示腹膜刺激或腸穿孔。持續(xù)腹痛持續(xù)腹痛 由腹膨脹、腫瘤和由腹膨脹、腫瘤和(或或)肝肝腫大造成腫大造成 便便秘秘間歇性或間歇性或持續(xù)性持續(xù)性 完全性腸梗阻時，排便和排氣消失；完全性腸梗阻時，排便和排氣消失；不全性腸梗阻時則間歇出現(xiàn)不排便。不全性腸梗阻時則間歇出現(xiàn)不排便。腹腹瀉瀉腸道細菌腸道細菌導致糞便導致糞便液化表現(xiàn)液化表現(xiàn) 間斷或持續(xù)，多發(fā)生在

8、腸梗阻早期，間斷或持續(xù)，多發(fā)生在腸梗阻早期，伴發(fā)熱伴發(fā)熱第13頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU影像學檢查影像學檢查X線腹部平片：重要、經濟線腹部平片：重要、經濟腹部腹部CT平掃：推薦在有條件情況下首選腸梗平掃：推薦在有條件情況下首選腸梗阻影像學診斷方法阻影像學診斷方法胃腸造影：有助于確定梗阻的范圍和位置及伴胃腸造影：有助于確定梗阻的范圍和位置及伴隨的胃腸運動異常隨的胃腸運動異常第14頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU影像學檢查影像學檢查X線腹部平片線腹部平片第15頁/共44頁THE

9、 THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU影像學檢查影像學檢查腹部腹部CT片片第16頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻診斷要點：惡性腸梗阻診斷要點：惡性腫瘤病史；既往曾行腹部手術、放療或腹腔惡性腫瘤病史；既往曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療內灌注藥物治療間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀, ,伴或不伴或不伴肛門排氣或排便伴肛門排氣或排便腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失失腹部腹部CTCT或或X X線腹部平片可

10、見腸腔明顯擴張和多個線腹部平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面。液平面。第17頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU共識背景共識背景治療治療病因病因病理類型病理類型診斷診斷病理生理病理生理MBO第18頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療治療總則治療總則治療目標：改善生活質量治療目標：改善生活質量治療原則：個體化姑息治療治療原則：個體化姑息治療根據(jù)患者疾病的根據(jù)患者疾病的階段、預后、進一步接受抗腫瘤治療的可能性、階段、預后、進一步接受抗腫瘤治療的可能性、全身狀況以及患

11、者意愿，決策治療方案。全身狀況以及患者意愿，決策治療方案。治療方法：手術治療、藥物和其他姑息治療。治療方法：手術治療、藥物和其他姑息治療。第19頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療手術治療手術治療外科手術指征：外科手術指征： 手術是手術是MBO主要的治療方法之一，僅適用于粘連引主要的治療方法之一，僅適用于粘連引起的機械性梗阻或局限腫瘤造成的單一部位梗阻，起的機械性梗阻或局限腫瘤造成的單一部位梗阻，且有可能對進一步化療或抗腫瘤治療獲益的患者。且有可能對進一步化療或抗腫瘤治療獲益的患者。手術治療目的手術治療目的: 主

12、要目的是緩解患者的癥狀，改善生活質量；次要主要目的是緩解患者的癥狀，改善生活質量；次要目的是延長生存時間。選擇必須利大于弊，嚴格掌目的是延長生存時間。選擇必須利大于弊，嚴格掌握手術適應癥。握手術適應癥。第20頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療手術治療手術治療絕對禁忌癥：絕對禁忌癥： 近期開腹手術證實無法進一步手術；既往腹部手近期開腹手術證實無法進一步手術；既往腹部手術顯示腫瘤彌漫性轉移；累及胃近端；影像學檢查術顯示腫瘤彌漫性轉移；累及胃近端；影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴重的胃運動證實腹腔內廣泛轉

13、移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴重的胃運動功能障礙；觸及彌漫性腹腔內腫物；大量腹水，引功能障礙；觸及彌漫性腹腔內腫物；大量腹水，引流后復發(fā)。流后復發(fā)。 相對禁忌癥：相對禁忌癥： 腹腔外癥狀、腹腔外疾病、一般情況差、營養(yǎng)差腹腔外癥狀、腹腔外疾病、一般情況差、營養(yǎng)差、高齡、既往腹腔放療、高齡、既往腹腔放療第21頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療手術治療手術治療主要手術方式：主要手術方式：松解粘連松解粘連腸段切除腸段切除腸段吻合腸段吻合腸造瘺腸造瘺第22頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHE

14、NGZHOU主要藥物種主要藥物種類類用藥要點用藥要點靜脈給藥靜脈給藥皮下注射皮下注射經直腸給藥經直腸給藥舌下給藥舌下給藥 止痛藥止痛藥 止吐藥止吐藥 激素類藥激素類藥 抗分泌藥抗分泌藥 抗腫瘤治療抗腫瘤治療目標：控制癥狀目標：控制癥狀第23頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療藥物治療藥物治療鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥阿片類藥阿片類藥 控制控制MBO疼痛最有效的藥物，對持續(xù)性疼痛和絞痛都有疼痛最有效的藥物，對持續(xù)性疼痛和絞痛都有效。效。 阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應遵循阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應遵循WHO癌癥疼痛治療指南癌癥疼痛治療指

15、南,規(guī)范化、個體化用藥。規(guī)范化、個體化用藥。 對于未明確病因的腸梗阻患者，應注意使用阿片類藥可對于未明確病因的腸梗阻患者，應注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術決策。能影響病情觀察和手術決策?？鼓憠A藥抗膽堿藥-東莨菪堿、山莨菪堿等東莨菪堿、山莨菪堿等 外周膽堿能受體阻滯劑，緩解胃腸道平滑肌痙攣和抑制外周膽堿能受體阻滯劑，緩解胃腸道平滑肌痙攣和抑制蠕動。蠕動。 可用于阿片類藥物單藥控制不佳的腹部絞痛可用于阿片類藥物單藥控制不佳的腹部絞痛 第24頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療藥物治療藥物治療阿片類藥阿片類藥鹽

16、酸羥考酮緩釋片鹽酸羥考酮緩釋片 緩釋技術：獨特的ACROCONTINTM緩釋技術 鹽酸羥考酮鹽酸羥考酮ACROCONTINTM技術技術奧施康定奧施康定第25頁/共44頁快速起效快速起效持續(xù)起效持續(xù)起效 奧施康定獨特ACROCONTIN控釋技術：雙相釋放第26頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療藥物治療藥物治療止吐藥止吐藥促動力藥促動力藥 腸梗阻早期、不完全性腸梗阻。腸梗阻早期、不完全性腸梗阻。 不推薦用于完全性機械性腸梗阻，因可能引發(fā)腹部絞痛。不推薦用于完全性機械性腸梗阻，因可能引發(fā)腹部絞痛。中樞止吐藥中樞止吐藥

17、 神經安定類神經安定類-氟哌啶醇、氯丙嗪、丙氯拉嗪等。氟哌啶醇、氯丙嗪、丙氯拉嗪等。 抗組胺藥抗組胺藥-苯海拉明、塞克利嗪苯海拉明、塞克利嗪第27頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療藥物治療藥物治療激素類藥激素類藥 用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。 有致不良反應的風險，因此使用激素治療有致不良反應的風險，因此使用激素治療MBO需要權衡利弊風險。需要權衡利弊風險。第28頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療藥

18、物治療藥物治療抗分泌藥抗分泌藥抗膽堿類藥抗膽堿類藥-東莨菪堿、山莨菪堿等東莨菪堿、山莨菪堿等 外周膽堿能受體阻滯劑，緩解胃腸道平滑肌痙攣外周膽堿能受體阻滯劑，緩解胃腸道平滑肌痙攣和抑制蠕動，抑制消化液分泌的作用。和抑制蠕動，抑制消化液分泌的作用。 不良反應：可造成口腔干燥、口渴不良反應：可造成口腔干燥、口渴 禁用于：青光眼、前列腺肥大、嚴重心臟病等禁用于：青光眼、前列腺肥大、嚴重心臟病等 生長抑素類似物生長抑素類似物第29頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療藥物治療藥物治療生長抑素類似物生長抑素類似物主要藥物：奧

19、曲肽和長效奧曲肽主要藥物：奧曲肽和長效奧曲肽可有效控制可有效控制MBOMBO的惡心、嘔吐癥狀。在的惡心、嘔吐癥狀。在MBOMBO的早的早期，奧曲肽與促胃動力藥聯(lián)合應用，從而可逆期，奧曲肽與促胃動力藥聯(lián)合應用，從而可逆轉轉MBOMBO惡性進展。惡性進展。國外大量研究證實，與傳統(tǒng)抗膽堿藥物相比，國外大量研究證實，與傳統(tǒng)抗膽堿藥物相比，奧曲肽能更好地控制患者惡心、嘔吐癥狀，減奧曲肽能更好地控制患者惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。少胃腸道分泌量。對于東莨菪堿治療失敗的上部腸道梗阻，奧曲對于東莨菪堿治療失敗的上部腸道梗阻，奧曲肽仍然有效。肽仍然有效。第30頁/共44頁THE THIRD PEOPLES

20、 HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療藥物治療藥物治療奧曲肽奧曲肽 早期聯(lián)合甲氧氯普胺、地塞米松，不僅可緩解癥狀早期聯(lián)合甲氧氯普胺、地塞米松，不僅可緩解癥狀，而且可協(xié)同促進腸運動功能的快速恢復，逆轉腸梗，而且可協(xié)同促進腸運動功能的快速恢復，逆轉腸梗阻。阻。 組合：甲氧氯普胺組合：甲氧氯普胺+DXM+奧曲肽奧曲肽+氟哌啶醇氟哌啶醇 用藥后臨床癥狀和實驗室檢查未改善時，奧曲肽用用藥后臨床癥狀和實驗室檢查未改善時，奧曲肽用藥不能超過一周。藥不能超過一周。皮下注射每日皮下注射每日3次，每次次，每次0.1mg,連用連用7天。天。長效奧曲肽長效奧曲肽 單次肌肉注射，每月單

21、次肌肉注射，每月1次，用藥后血漿藥次，用藥后血漿藥物濃度持續(xù)穩(wěn)定。物濃度持續(xù)穩(wěn)定。第31頁/共44頁奧曲肽用于惡性腸梗阻、分泌性腸漏、中毒腹瀉等奧曲肽通過減少腸道分泌、增加的電解質吸收、抑制腸道蠕動第32頁/共44頁奧曲肽150ug sc or ivq8-12h，可以抑制胃腸分泌、腸道蠕動，有效減少惡心、腹痛、腹脹2009第33頁/共44頁推薦奧曲肽用量：100-300mcg sc BID-TID or 10-40mcghr 第34頁/共44頁l手術治療必須與患者/家屬討論手術風險（死亡，并發(fā)癥，再梗阻）手術治療的根本目的是提高生活質量l內鏡處理經皮內鏡下胃造瘺置管引流內鏡引導下支架置入l影像

22、引導下干預超聲引導下放置排氣管l藥物治療可采用經直腸、經皮、皮下或靜脈途徑給藥可作為無法實施有創(chuàng)性治療時的輔助治療阿片藥物止吐藥-不完全性腸梗阻時有益，完全腸梗阻時不能用增加胃腸道動力的藥物奧曲肽-診斷腸梗阻后及早應用，效果好且耐受性高(100-300mcg SC bid-tid或10-40mg持續(xù)SC/IV）抗膽堿能藥（東莨菪堿，莨菪堿，格隆溴銨）類固醇激素（最大量可至60mg/d 地塞米松，如使用3-5天癥狀無改善，應停用）l皮下或靜脈補液如果有脫水證據(jù)可以使用l鼻胃管引流會引起不適增加誤吸風險僅在其他治療無法緩解嘔吐時試驗性謹慎使用l完全胃腸外營養(yǎng)僅在預期生存數(shù)月至數(shù)年的前提下為提高生活

23、質量而考慮使用滿意：l患者對抗腫瘤治療滿意l疼痛及其他癥狀控制滿意l患者/家屬痛苦減少l照護人員負擔減輕l情感關系得到強化l生命質量提高lPersonal growth and enhanced meaning不滿意繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質量，根據(jù)實際情況調整治療l加強姑息治療的努力l咨詢或轉診姑息治療專家或臨終關懷機構繼續(xù)再評估PAL-18干預措施再評估惡性腸梗阻注：手術預后差的標準：腹水，腫瘤播散，多發(fā)性腸梗阻，可觸及的腹部包塊，既往放療，太晚期腫瘤，一般狀況差第35頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU第36頁/共44頁第37頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療其他治療其他治療補液補液全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)自張性金屬支架自張性金屬支架鼻鼻-胃管引流胃管引流胃造瘺、腸造瘺胃造瘺、腸造瘺第38頁/共44頁THE THIRD PEOPLES HOSPITAL OF ZHENGZHOU惡性腸梗阻治療惡性腸梗阻治療其他治療其他治療補液補液適用于存在脫水癥狀的適用于存在脫水癥狀的MBO患者?；颊?。補液方法補液方法 靜脈補液或皮下補液。靜脈補液或皮下補液。補液量補液