肝門部膽管癌PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1肝門部膽管癌肝門部膽管癌第1頁/共40頁第2頁/共40頁診診 斷斷第3頁/共40頁高度侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除第4頁/共40頁肝門部膽肝門部膽管癌管癌臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無痛臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無痛性黃疸等性黃疸等影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：MRCP、ERCP、B超、超、CT、PET-CT等等腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物:膽管癌相關(guān)抗原膽管癌相關(guān)抗原(CCRA) 、CEA等等病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查 、或組織檢查等、或組織檢查等第5頁/共40頁第6頁/共40頁 Bismuth-Corlette 分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對

2、選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。第7頁/共40頁腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累分期 標(biāo) 準(zhǔn)T1期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管T2期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管 同時(shí)合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮 MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。Jarnagin WR et al. Staging, resectabi

3、lity, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519T3期第8頁/共40頁第9頁/共40頁第10頁/共40頁第11頁/共40頁 盡管有了詳細(xì)的影像學(xué)檢查，然而令人尷尬的是，仍 然有相當(dāng)一部分患者在以根治手術(shù)為目的手術(shù)無法達(dá)到根 治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶又減少了手術(shù) 創(chuàng)傷，Weber等應(yīng)用腹腔鏡探查結(jié)合MSKCC分期，發(fā)現(xiàn) 36%的T2/T3 期存在隱匿病灶，提示對T2/T3 期患者選擇 性的應(yīng)用腹腔鏡探查具有一定價(jià)值。第12頁/共40頁該研究認(rèn)為對患者施行

4、PVE可以增加術(shù)后殘肝體積和功能術(shù)前PVE標(biāo)準(zhǔn)： 對于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時(shí) 考慮術(shù)前進(jìn)行PVE；而對于肝功能受損的患者，當(dāng)預(yù)期 的FLR小于全肝體積的40%時(shí)，也應(yīng)當(dāng)推薦行術(shù)前PVE。 黃志強(qiáng)教授認(rèn)為，當(dāng)肝切除量大于肝實(shí)質(zhì)總量的 60%時(shí)，需行術(shù)前一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)。 Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803 808.第13頁/共40頁第14頁/共

5、40頁“手術(shù)禁區(qū)”；R0切除率增加；并發(fā)癥和死亡率下降；長期生存率增加術(shù)前膽道引流；肝切除范圍；聯(lián)合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術(shù)手術(shù)仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望第15頁/共40頁治治 療療 一般狀況一般狀況 患者的一般健康狀患者的一般健康狀況況肝功能肝功能膽道感染狀況膽道感染狀況腫瘤可切除性的評(píng)估腫瘤可切除性的評(píng)估腫瘤的評(píng)估腫瘤的評(píng)估腫瘤大小腫瘤大小 血管侵犯血管侵犯肝葉萎縮肝葉萎縮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第16頁/共40頁手術(shù)相對禁忌證手術(shù)相對禁忌證第17頁/共40頁第18頁/共40頁三維空間內(nèi)三維空間內(nèi)（15cm）無）無癌細(xì)胞殘留的癌細(xì)胞殘留的切緣切緣膽汁外溢傳播？膽汁外溢傳播？第19

6、頁/共40頁第20頁/共40頁第21頁/共40頁第22頁/共40頁左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管 左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管 左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管 右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術(shù)前 門靜脈栓塞 左內(nèi)葉肝段膽管 左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管 右前葉、尾狀葉、膽管切除左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管 左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管 尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部 肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級(jí)以上肝段膽管 全肝切除加肝移植 癌腫累計(jì)范圍切除范圍第23頁/共40頁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%47%35%35%17%17%

7、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%第24頁/共40頁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%47%35%35%17%17%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%第25頁/共40頁第26頁/共40頁圍手術(shù)期主要并發(fā)癥出血 膽瘺肝衰竭第27頁/共40頁第28頁/共40頁第29頁/共40頁第30頁/共40頁 近期研究：通過對患者的嚴(yán)格選擇和聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。第31頁/共40頁第32頁/共40頁第33頁/共40頁總體圍手術(shù)期外科治療水平提高第34頁/共40頁第35頁/共40頁Kaplan-Meier survival estimates, by group analysis time0123456789100.000.250.500.751.00group 1