最新教案及講稿模板--上消化道出血(共15頁)

1、精品文檔授課題目上消化道出血授課對象全科規(guī)培學員 全科轉崗學員 （任選1打）教 師馬雪飛職稱主治醫(yī)師授課方式講座 示教學時1學時教學大綱上消化道出血的病因、臨床表現、治療及預防。教學目的要求1.熟悉上消化道出血的病因。2.掌握上消化道出血臨床表現、診斷及處理原則。3.培養(yǎng)學生對上消化道出血的認識，能對上消化道出血的預防進行正確的宣教。教學難點上消化道出血的量的評估及治療。教學重點上消化道出血的臨床表現、診斷及治療。教學方法手段1. 方法：課堂講授1學時；2. 手段：多媒體（結合圖表、方案講述及重要內容的總結性表格，）課后作業(yè)等參考資料教材：葛均波 徐永健內科學第8版 人民衛(wèi)

2、生出版社 2013年3月。指導老師意見 指導老師簽字： 年 月 日 教案及講稿教學內容輔助手段時間分配慢性咳嗽的常見病因包括：(2009年修訂指南1. 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma,CVA2.上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,UACS)又稱后鼻滴流綜合征（postnasal drip syndrome ,PNDS)3.胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux-related chronic cough, GERC)4.嗜酸性粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis,E

3、B)5.變應性咳嗽（atoptic cough ,AC)【導課】PPT展示案簡要情況，展示題目、目錄。利用上消化道的定義導入本次的課程【上消化道出血概述】一般介紹上消化道出血系指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等部位疾病引起的出血。由于胰膽管開口位于十二指腸，因此胰膽疾病引起的出血亦屬于上消化道出血。另外，胃空腸吻合口出血也歸入上消化道出血范疇。臨床表現主要為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變。上消化道出血是內科的常見急癥，及時的診斷、合理的治療是搶救患者的關鍵。 【上消化道出血病因】一般介紹 PPT展示以圖表形式展示上消化道出血的病因

4、（一）食管疾?。菏彻軡儭⑹彻苎?、食管憩室炎、賁門粘膜撕裂綜合征、食管惡性腫瘤、食管良性腫瘤、食管裂孔疝。（二）胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、應激性潰瘍、急性胃十二指腸粘膜糜爛、胃十二指腸惡性腫瘤、胃十二指腸良性腫瘤、慢性胃炎、手術后吻合口潰瘍、十二指腸憩室炎等。（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征。（四）上消化道其他疾病 膽道出血（膽囊膽管的結石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道），壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸，急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰，異物損傷。（五）全身疾病 血液?。喊籽?、再生障礙性貧血等。血管性疾病：胃

5、粘膜下動靜脈畸形、胃壁內小動脈瘤等。過敏性紫癜、急性傳染病、尿毒癥、結締組織病等?！旧舷莱鲅钪匾獛状蟛∫颉恐攸c強調強調上消化道出血最主要的4大病因：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤。這4大病因占了我國上消化道出血的80%以上。提醒學生在遇到上消化道出血的病人的時候首先要排除這幾大病因?！旧舷莱鲅呐R床表現】詳細介紹主要從2個方面詳細講解： 癥狀及體征 輔助檢查（一）嘔血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定嘔血。嘔血與出血的速度、出血量以及部位有關。一般來說，出血部位在幽門以下者可只有黑便，在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣（cof

6、fee grounds），這是因為血液經胃酸作用形成正鐵血紅素所致，如為鮮紅或兼有血塊，表明出血量大或部位高。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，這是由于血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵所致，有時也可為暗紅甚至鮮紅色便，提示出血量大或出血部位較低。（二）失血性周圍循環(huán)改變表現為急性周圍循環(huán)改變，其程度因出血量大小和失血速度快慢而異。出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等?；颊咴谏舷莱鲅螅Ｒ蛴斜阋舛翈?，在排便時或便后起立暈厥倒地，應特別注意。部分患者出現出血性休克征象，表現為

7、脈搏細速，血壓下降，收縮壓在90 mmHg以下，皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，靜脈充盈甚差，體表靜脈塌陷。常感乏力，或進一步出現精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊。老年患者因有腦動脈硬化，即使出血量不大，也可出現神志淡漠或意識不清。此外，除心動過速外，常有心音低，有時出現心律不齊，對老年病人需進行嚴密觀察與心電圖監(jiān)護。尿量減少者應警惕并發(fā)急性腎功能衰竭。（三）發(fā)熱多數病人在休克被控制后出現低熱，一般不超過38.5，可持續(xù)35天。發(fā)熱機制尚不清楚，目前認為是因為循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。與腸道積血、代謝產物吸收無關。（四）氮質血癥出血后，血中尿素氮濃度常增

8、高，稱為腸性氮質血癥。一般于出血后數小時開始上升，2448小時可達高峰，大多不超出6.7 mmol/L（40 mg/dl），34日后才降至正常。主要由于大量血液在腸道分解吸收以及腎血流量下降導致腎小球濾過率下降引起。如臨床上無明顯脫水或腎功能不全證據，而血尿素氮繼續(xù)升高或持續(xù)超過34天，可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血。若無活動性出血證據，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則對血尿素氮持續(xù)增高的患者，應考慮因休克時間過長或原有腎臟病變基礎，已發(fā)生腎功能衰竭。（五）血象均有急性失血后貧血。出血早期，血紅蛋白測定、紅細胞計數與紅細胞比容均無變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據。出血后，組

9、織液滲入血管內，使血液稀釋，一般需經34小時以上才出現貧血。出血后25小時，白細胞計數可升達(1020)×109/L，血止后23天才恢復正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，如原有脾功能亢進，則白細胞計數可不增高。四、診斷步驟上消化道出血診斷5步驟。 是否有消化道出血 是上消化道還是下消化道出血 原發(fā)病診斷 出血量估計 是否還有活動性出血診斷步驟（一）是否存在消化道出血如果患者存在黑便，首先要考慮消化道出血，但有時也有一些特例，例如患者是口腔、鼻咽部出血，甚至是咯血，但自覺或不自覺地吞下血液，就可引起黑便；還有服用部分藥物者也可出現黑便，特別是服用中草藥和鉍劑者。 同樣，沒有

10、黑便或嘔血也不能一定排除消化道出血，特別是老年患者，慢性少量出血時，可以直至嚴重貧血時才發(fā)現黑便。有時患者主訴“吐血”，這時還需鑒別是嘔血還是咯血。（表1）表1 嘔血和咯血的鑒別要點嘔血咯血出血方式嘔出咯出伴發(fā)癥狀惡心、上腹部疼痛咳嗽、喉癢、胸悶性狀和痰棕褐色、混有食物鮮紅色、有泡沫和痰出血后情況黑便血絲痰 （二）是上消化道出血還是下消化道出血一般來說，有嘔血，就一定是上消化道出血；有黑便，上消化道出血可能性大；有血便，下消化道出血可能性大。但后兩者均有例外。出血量少，只要有時間進行充分的硫化，盡管出血部位很低，甚至位于回盲部，照樣可以形成黑便。反之，食管胃底靜脈曲張破裂出血時，出血量大，無法

11、充分硫化，也可有暗紅色甚至鮮紅色血便。如果患者出血量很大，但始終沒有嘔血，出血部位可能偏下?；颊叩?次糞便顏色應予重視。（三）原發(fā)病診斷1、病史、癥狀和體征通過詳細詢問病史及體檢，一半以上病因可以有所傾向。2、內鏡檢查首選檢查方法，在出血部位和病因診斷方面具有較多的優(yōu)越性，是目前普遍采用的方法，診斷的“金標準”。緊急內鏡檢查：448小時內進行，陽性率更高。其優(yōu)越性在于：(1) 對淺表病變和MalloryWeiss撕裂可經內鏡迅速得以診斷，而鋇餐檢查常常不能發(fā)現。 (2) 內鏡可以發(fā)現病灶，且可確認是否為出血灶，或存在2個以上病灶時確認哪一個是出血灶。(3) 經內鏡活組織標本或細胞學檢查標本，診

12、斷準確率高。(4) 內鏡檢查安全系數高，一般情況下并不會加重活動出血或引起再出血。(5) 經內鏡可行局部藥物噴涂、微波、激光、電凝、注射硬化劑等止血治療。3、X線鋇餐檢查需在出血停止后1周才能進行，因此對急診判斷意義較小。4、選擇性動脈造影對內鏡不能發(fā)現病灶，或不宜接受內鏡檢查，或高度懷疑小腸出血，可行腹腔動脈造影或選擇性乃至超選擇性動脈造影。此方法安全有效，通過造影劑的外滲部位和造影血管的部位顯示出血的來源。一般認為出血的速度達到每分鐘0.5 m1時即可顯示出血部位。但并非無活動出血者絕對不適宜。但此項檢查需要較高的技術、設備條件，多數病例還需選擇檢查的時機，所以臨床并沒有作為常規(guī)的檢查手段

13、。但每一個臨床醫(yī)師應認識到，對內鏡檢查不能明確出血病灶或部位的患者，大多具有血管造影的指征。5、其他隨著內鏡檢查的廣泛開展，已很少需要用放射性核素方法或棉線試驗來診斷上消化道出血的部位。（二）出血量估計出血后癥狀和體征的改變與出血量、速度均有關，而出血量的估計主要是根據患者的血壓、脈搏以及伴隨癥狀進行的。嘔血和黑便的頻度和數量對出血量的估計雖有一定的幫助，但在上消化道出血停止后仍有部分血液潴留在胃腸道內，且嘔血與黑便分別混有胃內容物與糞便，因此不可能據此對出血量作出精確的估計。此外，從患者的血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白測定、紅細胞計數及血細胞比容雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，

14、因此也只能供參考。（表2）表2 出血量的估計出血量（ml）血壓/脈搏 癥狀<400無變化乏力、頭昏400800P升高，但<100次/分血壓稍升高頭昏、出冷汗心慌8001 200P>100次/分脈壓差縮小，BP不變或下降體位性低血壓>1 200血壓下降休克表現 (五)有無活動性出血由于消化道出血為間歇性，對于每個新患者都應確定有無活動性出血，以決定治療措施。一次出血后黑便持續(xù)天數受患者排便次數的影響，如每日排便1次，約3天后糞便色澤恢復正常。因此，不能從有無黑便來判斷出血是否停止?；顒有猿鲅攸c：1、反復嘔血，或黑便次數增多，伴有腸鳴音亢進；2、周圍循環(huán)衰竭的表現經補液輸

15、血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；3、紅細胞計數、血紅蛋白測定與血細胞比容繼續(xù)下降，網織細胞計數持續(xù)增高；4、補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；5、如不能確定，可插胃管觀察，或行急診內鏡檢查?！旧舷莱鲅委煛?詳細介紹治療原則（一）一般治療1、需臥床休息，保持安靜。宜平臥并將下肢抬高。2、保持呼吸道通暢，必要時吸氧，要避免嘔血時血液吸入引起窒息。3、對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。4、有明顯嘔血或黑便次數較多者應禁食，其余則可進溫涼流質，逐漸改為半流質飲食。5、嚴密觀察病情包括：嘔血與黑便情況；神志變化；脈搏

16、、血壓與呼吸情況；肢體是否溫暖，皮膚和甲床色澤；周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；每小時尿量；定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、CRT與血尿素氮；必要時進行中心靜脈壓，老年常需心率與心電圖監(jiān)護。（二）積極補充血容量立即備血，用大號針進行靜脈輸液。根據失血量輸注生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量。積極輸血治療，擴充有效血容量。輸血指征：凡血紅蛋白<90 g/L，收縮壓<12 kPa（90 mmHg），應該立即給予輸血治療。新鮮血液輸注指征：因為庫血中含有氨量較大，使血液堿化，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，可考慮輸注新鮮血液。注意：1、應注意避免因輸液、輸血過多而引起肺水腫。2、

17、老年病人最好根據中心靜脈壓來調節(jié)輸液量，隨時調整輸液速度，避免并發(fā)癥的發(fā)生。（三）止血措施 1、藥物治療1) 抑酸制劑用于急性胃黏膜病變及消化性潰瘍引起的出血，常用H2受體拮抗劑和質子泵阻斷劑，以后者療效更顯著。常用：奧美拉唑40 mg，靜注，每日1次；西咪替丁400 mg，或雷尼替丁150 mg，或法莫替丁20 mg，口服，每日2次。2) 降低門脈壓力藥物常用的是血管加壓素、垂體后葉素，其可使內臟小動脈收縮，肝血流量下降而使門靜脈壓力降低。常用劑量：1020 u加入5葡萄糖溶液250 ml中靜滴，每日不超過3次。注意：宜在嚴密監(jiān)護下應用，滴注不可過快，以防引起高血壓、心律失常或心肌缺血；有主

18、張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。3)生長抑素（somatostatin）及其類似物治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，止血效果較好，因其可減少內臟血流量3040，從而顯著減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力。常用：奧曲肽，這是一種人工合成八肽，具有和天然生長抑素相似的作用，并有半衰期較長（12小時）的優(yōu)點，劑量為每小時2550g，皮注，止血后維持23天。生長抑素是合成的十四肽，其結構與天然生長抑素相同，但半衰期短、用量較大，劑量為每小時250g。4)其他：（鼻胃管灌注止血藥）去甲腎上腺素8 mg100 ml冰鹽水中，分次口服或灌注。凝血酶4 000 u100 ml冰鹽水中，分次口服或灌注。5)止血

19、藥物：維生素K1、氨甲苯酸等可作為輔助止血藥物。 2、雙囊三腔管壓迫止血適用征：食管胃底靜脈曲張破裂出血。方法：經口或鼻腔插入這種三腔管，進入胃腔后充氣使胃囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫賁門部曲張靜脈，必要時可再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均可獲得滿意的止血效果。胃囊壓力保持6.65 kPa(50 mmHg)，食管囊壓力為3.995.32 kPa(3040 mmHg)。氣囊放氣要求：每1224小時應放氣一次，以免氣囊壓迫過久導致黏膜糜爛。拔管指征：在出血停止后24小時可放氣觀察，如24小時內未再出血。3、 內鏡下止血（1）食管胃底靜脈曲張：內鏡下注射硬化劑或靜脈套

20、扎。1）常用硬化劑：5魚肝油酸鈉或l乙氧硬化酶，食管壁內注射不超過l ml，靜脈瘤內注射為35 ml，一次總量不超過20 ml。 2）內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）是采用類似套扎內痔方法，用“O"型橡皮圈套扎靜脈瘤。兩者近期療效良好，特別適合于反復出血又暫時無手術條件的患者。（2）非食管靜脈曲張破裂出血1)內鏡直視下噴灑止血藥物：如5孟氏溶液（510 ml稀釋后使用），凝血酶2 0004 000 u或巴曲酶l 0002 000 u等。2）硬化劑注射治療：可在潰瘍等出血灶處注射硬化劑。3)止血夾治療：對血管性病變可采用止血夾；4)高頻電、激光、微波或熱探頭止血等止血治療。(3) 放射介入治療在選擇性動脈造影后，若發(fā)現有顯性出血，可在導管內注射加壓素，劑量為每分鐘0.l0.2 u/ml。對血管畸形等出血，也可作超選擇栓塞治療。4、外科手術有下述之一者，應考慮外科手術：1) 年齡在40歲以上伴有動脈硬化者，出血后迅速出現休克或反復嘔血。2) 在68小時內輸血800 ml以上，但血壓、脈率仍不穩(wěn)定或止血后再次出血者。3) 住院積極治療期間發(fā)生出血者。4) 出血后上腹部疼痛仍不緩解，可能是慢性十二指腸球部