消化性潰瘍的治療進展蘇州PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1第1頁/共100頁定義(peptic ulcer)發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍胃潰瘍十二指腸球部潰瘍第2頁/共100頁第3頁/共100頁N=3998第4頁/共100頁N=3998第5頁/共100頁消化性潰瘍發(fā)病機制損害因素幽門螺桿菌非甾體類抗炎藥胃酸和胃蛋白酶吸煙飲酒等粘膜自身防御修復(fù)因素粘液/碳酸氫鹽屏障粘膜血流量粘膜上皮細胞再生更新前列腺素表皮生長因子等第6頁/共100頁 Kato M,et al. Position of NSAIDs in causal factors of peptic ulcer. Nippon Rinsho. 2007;65(10):1760-7.第7頁/

2、共100頁Hp電鏡照片第8頁/共100頁2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者Barry J. MarshallJ. Robin Warren第9頁/共100頁第10頁/共100頁Konturek SJ , et al. Helicobacter pylori and its involvement in gastritis and peptic ulcer formation.J Physiol Pharmacol. 2006;57 Suppl 3:29-50.10%15%第11頁/共100頁第12頁/共100頁第13頁/共100頁第14頁/共100頁第15頁/共100頁第16頁/共100頁NSAID

3、s分類COX-2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs 昔布類 塞來昔布（西樂葆）水楊酸類阿司匹林 苯胺類（泰諾林百服寧) 非那西林 有機酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力） 昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸.苯乙酸 奈普生布洛芬（芬必得）雙氯芬酸（扶他林）COX-2抑制劑于99年后應(yīng)用于臨床COX-2抑制劑：選擇性COX-2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs：非選擇性COX-2抑制劑第17頁/共100頁復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) 2004 第18頁/共100頁第19頁/共100頁第20頁/共100頁死亡率5-10% Ann Intern Med 1995 第21頁/共100頁大潰瘍多發(fā)性G

4、U DU無痛性80%有嚴(yán)重NSAID相關(guān)GI并發(fā)癥的病人以前都無GI癥狀A(yù)m J Med 1998NSAIDs相關(guān)潰瘍第22頁/共100頁男性，72歲，服用啊司匹林6月，嘔卡咖啡色液體500ml入院，胃鏡示胃多發(fā)潰瘍第23頁/共100頁 阿 司 匹 林 (57) 酮 洛 酚 (59)酮 洛 酸 (25)氟 比 洛 芬 (35)炎 痛 喜 康 (226)消 炎 痛 (180)優(yōu) 布 洛 芬 (173)舒 林 酸 (43)奈 普 生 (247)雙 氯 酚 酸 (461)非 諾 洛 酚 鈣 (41) 1 NSAID (170)其 它 (109)010203040506070百 分 率 潰 瘍 形 成

5、 臨 床 明 顯 損 害 61.4%Geis, et al, J Rheumatol 18 (suppl 28): 11-14, 1991.52.0%61.0%45.7%48.6%50.0%32.2%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%31.4%NSAIDs胃十 二 指 腸 損 傷 發(fā) 生 率第24頁/共100頁Kelly JP, BMJ 1996Multivariate相對危險度Plain Enteric-coated BufferedUGI Bleeding第25頁/共100頁O.R.年齡（歲）Henry D, Gastroenterol 1993644例病人與1268例對照

6、研究2.03.04.2Women O.R. 5.4 Men O.R. 1.9第26頁/共100頁在西方國家65歲以上人群 1020%服用NSAIDs第27頁/共100頁% 潰瘍病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R. 2.4O.R. 2.1Huang et al. Lancet 2001Meta-analysis of 12 studies consistingof 1901 patients第28頁/共100頁Am J Gastroenterol 1998 第29頁/共100頁內(nèi)源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少花生四烯酸AA白三

7、烯LTs的 生 成 增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎癥反應(yīng)Dig Dis Sci 2002 發(fā)生機制第30頁/共100頁NSAIDs對黏膜的直接毒性作用 發(fā)生機制第31頁/共100頁 胃的高動力狀態(tài)Aliment Pharmacol Ther 2002發(fā)生機制第32頁/共100頁 中性粒細胞的作用Gut 1999 發(fā)生機制第33頁/共100頁第34頁/共100頁第35頁/共100頁第36頁/共100頁第37頁/共100頁第38頁/共100頁胃潰瘍第39頁/共100頁十二指腸潰瘍第40頁/共100頁十二指腸多發(fā)潰瘍第41頁/共100頁第42頁/共100頁第43頁/共100頁第44頁/共1

8、00頁胃角與十二指腸同時存在潰瘍第45頁/共100頁球后潰瘍第46頁/共100頁幽門管潰瘍第47頁/共100頁第48頁/共100頁第49頁/共100頁第50頁/共100頁第51頁/共100頁第52頁/共100頁胃角潰瘍型癌胃竇癌性潰瘍第53頁/共100頁（5 5: :2000pg/L2000pg/L第54頁/共100頁第55頁/共100頁消化性潰瘍伴出血第56頁/共100頁第57頁/共100頁第58頁/共100頁幽門梗阻第59頁/共100頁胃潰瘍癌變第60頁/共100頁第61頁/共100頁第62頁/共100頁第63頁/共100頁第64頁/共100頁第65頁/共100頁丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH

9、2MPPhe+H+K+壁細胞PPI H+不同抑酸劑的作用機理第66頁/共100頁Farthing MJG. Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases. 2001第67頁/共100頁第68頁/共100頁Megraud F, Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:1333-1343 第69頁/共100頁n抗生素的作用與pH值相關(guān)第70頁/共100頁Ford AC et al. Eradication therapy for peptic ulcer disease in H.pylori positive p

10、atients. Cochrane Database Syst Rev 2006根除Hp為潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施第71頁/共100頁第72頁/共100頁Nimish Vakil, et al. Gastroenterology 2007,133:985-1001第73頁/共100頁胡伏蓮等，胃腸病學(xué)，2006；11：385第74頁/共100頁第75頁/共100頁第76頁/共100頁第77頁/共100頁第78頁/共100頁第79頁/共100頁第80頁/共100頁第81頁/共100頁第82頁/共100頁36413402318028061073533N=4047N=40293644338931

11、6327961071513# at Risk:RofecoxibNaproxen萬絡(luò)萘普生隨訪月數(shù)00.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.024681012出現(xiàn)胃腸潰瘍的時間 All Patients Randomized累計發(fā)病率 (%)Bombardier et al. N Engl J Med. 2000.VIGOR研究第83頁/共100頁第84頁/共100頁PPI對NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用p顯著降低用NSAIDs 6月后再出血率（4% vs. 19%) New Eng J Med 2001p顯著降低用Aspirin 1年后再出血率（2% vs. 15%

12、) New Eng J Med 2002PPI是最好、最常用預(yù)防和治療NSAIDs相關(guān)潰瘍的藥物第85頁/共100頁Hawkey C, et alNew Eng J Med 1998第86頁/共100頁第87頁/共100頁第88頁/共100頁RCT 隨訪6個月，共287例關(guān)節(jié)炎病人結(jié)果：再出血率 4.9% vs. 6.4%二者效果相仿，但出血率均高，提示二者聯(lián)合N Eng J Med 2002第89頁/共100頁RCT 隨訪13個月，441例關(guān)節(jié)炎用西樂葆病人給與埃索美啦唑20mg bid結(jié)果：再出血率 0 vs. 8.9%提示Coxib與PPI聯(lián)合用藥能有效預(yù)防NSAIDs胃病Lancet

13、2007第90頁/共100頁NSAIDs藥物治療風(fēng)險評估上消化道不良反應(yīng)高危患者上消化道不良反應(yīng)高?；颊咝哪X腎不良反應(yīng)高?；颊咝哪X腎不良反應(yīng)高危患者1高齡高齡(年齡年齡65歲歲)高齡高齡(年齡年齡65歲歲)2長期應(yīng)用長期應(yīng)用腦血管病史腦血管病史(有過中風(fēng)史或目前有一有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作過性腦缺血發(fā)作)3口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素心血管病史心血管病史4上消化道潰瘍、出血病史上消化道潰瘍、出血病史腎臟病史腎臟病史5使用抗凝藥使用抗凝藥同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑及利尿劑6酗酒史酗酒史冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期(禁用禁用NSAIDs)2007，中國骨關(guān)節(jié)炎治療指南胃腸道高風(fēng)險患者，應(yīng)使用選擇性COX