心力衰竭藥物治療

1、心心 力力 衰衰 竭竭 藥藥 物物 治治 療療四川省人民醫(yī)院 李剛who統(tǒng)計(jì)慢性心力衰竭的情況 人群中的發(fā)病率人群中的發(fā)病率1.5%5.6%, 65歲以上達(dá)到歲以上達(dá)到7.4% 心力衰竭患者診斷后心力衰竭患者診斷后 2年死亡率為年死亡率為37% 5年死亡率為年死亡率為82% 在美國(guó)，每年心力衰竭的治療費(fèi)用大約在美國(guó)，每年心力衰竭的治療費(fèi)用大約600億美元億美元 定 義 心力衰竭（又稱chf)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類分類按發(fā)病的緩急分為慢性和急性心

2、力衰竭，前按發(fā)病的緩急分為慢性和急性心力衰竭，前者也稱為充血性心力衰竭。者也稱為充血性心力衰竭。按主要受累心腔部位的不同，可分為左心衰按主要受累心腔部位的不同，可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。竭、右心衰竭和全心衰竭。按心力衰竭時(shí)收縮與舒張功能的改變可分按心力衰竭時(shí)收縮與舒張功能的改變可分為收縮功能不全性心力衰竭和舒張功能不全為收縮功能不全性心力衰竭和舒張功能不全性心力衰竭，同時(shí)存在為混合性心力衰竭。性心力衰竭，同時(shí)存在為混合性心力衰竭。根據(jù)心排血量屬于絕對(duì)降低抑或相對(duì)不足，根據(jù)心排血量屬于絕對(duì)降低抑或相對(duì)不足，可分為低排血量性心力衰竭和高排血量性心可分為低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰

3、竭。力衰竭。v心肌肥大的種類心肌肥大的種類離心性肥大離心性肥大 在長(zhǎng)期容量負(fù)荷作在長(zhǎng)期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。串聯(lián)性增生。向心性肥大向心性肥大 在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷作在長(zhǎng)期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖維呈用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。并聯(lián)性增生。病因和發(fā)病機(jī)制各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（chf）。1. 心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）一、病因一、病因(causes)心輸出量不足心輸出量不足血液回流障礙血液回流障礙缺血缺血瘀血瘀血始動(dòng)環(huán)節(jié)始動(dòng)環(huán)節(jié)舒縮障礙舒

4、縮障礙負(fù)荷過(guò)重負(fù)荷過(guò)重(一一) 心肌受損心肌受損 (impaired myocardium) 心肌病變心肌病變 心肌梗死心肌梗死、心肌炎及心肌病等、心肌炎及心肌病等 心肌心肌代謝障礙代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的vitvitb1缺乏缺乏 (二二) 心臟負(fù)荷過(guò)度心臟負(fù)荷過(guò)度 (overload for myocardium)v壓力負(fù)荷：壓力負(fù)荷：心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷v容量負(fù)荷：容量負(fù)荷：心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷壓力負(fù)壓力負(fù)荷過(guò)度荷過(guò)度高血壓高血壓; ;肺肺a高壓高壓; ;主主a, ,

5、肺肺a及其瓣膜狹窄及其瓣膜狹窄射血阻力射血阻力容量負(fù)容量負(fù)荷過(guò)度荷過(guò)度瓣膜閉鎖不全瓣膜閉鎖不全; ;房室房室隔缺損隔缺損; ;高動(dòng)力循環(huán)高動(dòng)力循環(huán) 舒張末期舒張末期容積容積 誘因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、ie 心律失常：房顫最多見 水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快 過(guò)度勞累 環(huán)境、氣候急劇變化 治療不當(dāng)：洋地黃用量不足 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢 肺栓塞 原有心臟病加重病理生理（一）代償機(jī)制1. frank-starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素血管緊

6、張素系統(tǒng)（ras）激活 可引起心肌重塑病理生理（二）心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide, anp and brain natriuretic peptide, bnp） 評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, avp） 3. 內(nèi)皮素（endothelin）（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷 慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全 心功能不全的程度：心功能

7、不全分級(jí) 主觀分級(jí)：、級(jí)（nyha） 客觀評(píng)定：a、b、c、d級(jí) 病因診斷 心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)i體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛或心絞痛a級(jí)：級(jí)：無(wú)心血管病的無(wú)心血管病的 客觀證據(jù)客觀證據(jù)ii體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀b級(jí)：級(jí)：有輕度心血管有輕度心血管病變的客觀證據(jù)病變的客觀證據(jù)iii體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀輕微活動(dòng)

8、即引起上述癥狀c級(jí)：級(jí)：有中度心血管有中度心血管病變客觀證據(jù)病變客觀證據(jù)iv體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重癥狀，活動(dòng)時(shí)加重d級(jí)：級(jí)：有重度心血管有重度心血管病變客觀證據(jù)病變客觀證據(jù)心力衰竭的治療治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因。 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：acei（ arb ）、-b、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植175018001850190019502000地高辛地高辛(william withe

9、ring, 1785)60年代初 利尿劑70-80年代 血管擴(kuò)張劑 非洋地黃正性肌力藥物1987 acei1995 受體阻滯劑受體阻滯劑1999 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑2003 血管緊張素受體血管緊張素受體-1(at-1) 拮抗劑拮抗劑神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率改善水腫改善水腫心力衰竭的治療治療原則 近年來(lái)，心衰的藥物治療策略發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，從過(guò)去增加心肌收縮力為主的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳耙愿纳粕窠?jīng)激素異常、阻止心肌重塑為主的生物學(xué)治療模式，即從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略。慢性心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥

10、狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩其發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。治療藥物已從過(guò)去的強(qiáng)心劑、利尿劑和擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳騽?、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(ras)阻斷劑及受體阻滯劑為主輔以洋地黃制劑的綜合治療。 神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵一般治療一般治療 去除或緩解基本病因去除或緩解基本病因(例如主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或嚴(yán)重心肌缺血行冠脈重建術(shù)） 去除誘發(fā)因素去除誘發(fā)因素 改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)性，鼓勵(lì)

11、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 密切觀察病情變化及定期隨訪密切觀察病情變化及定期隨訪心衰的非藥物治療心衰的非藥物治療飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)個(gè)性化和持之以個(gè)性化和持之以恒的需求恒的需求/ /生活方生活方式式限制鈉鹽（限制鈉鹽（1.51.52 2g/dg/d）適當(dāng)?shù)牡椭瓦m當(dāng)?shù)牡椭?，低膽固醇膽固醇適當(dāng)?shù)目刂企w重適當(dāng)?shù)目刂企w重適當(dāng)攝入卡路里適當(dāng)攝入卡路里強(qiáng)調(diào)依從性強(qiáng)調(diào)依從性醫(yī)療方法醫(yī)療方法去除不必要的藥物去除不必要的藥物簡(jiǎn)單可行的養(yǎng)生法簡(jiǎn)單可行的養(yǎng)生法制定藥物劑量表制定藥物劑量表社會(huì)服務(wù)社會(huì)服務(wù)確定社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估感情和經(jīng)濟(jì)需要評(píng)估感情和經(jīng)濟(jì)需要如果可行積極干預(yù)如果可行積極干預(yù)每日體重表格每日體重表格彈力長(zhǎng)襪

12、減少水腫彈力長(zhǎng)襪減少水腫運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方疫苗接種疫苗接種每年接種流感疫苗每年接種流感疫苗肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗密切地隨訪密切地隨訪電話隨訪電話隨訪家訪家訪門診隨訪門診隨訪聯(lián)系信息聯(lián)系信息電話號(hào)碼電話號(hào)碼2424小時(shí)有效小時(shí)有效患者的教育患者的教育心衰的癥狀和心衰的癥狀和體征體征當(dāng)癥狀惡化時(shí)當(dāng)癥狀惡化時(shí)何時(shí)與護(hù)士或何時(shí)與護(hù)士或醫(yī)生聯(lián)系醫(yī)生聯(lián)系所有藥物的詳所有藥物的詳細(xì)說(shuō)明細(xì)說(shuō)明強(qiáng)調(diào)依從性的強(qiáng)調(diào)依從性的重要性重要性盡可能包括家盡可能包括家庭成員在內(nèi)庭成員在內(nèi)心力衰竭的藥物治療 已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物 1.利尿劑： 有液體滁留的全部心衰患者 2.ace抑制劑： 全部心衰患者，除非有禁忌癥

13、3.受體阻滯劑：無(wú)液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者， 除非有禁忌癥 4.地高辛：為緩解癥狀時(shí)加用 其他藥物：(選用于某些病人) 醛固酮拮抗劑 aii受體拮抗劑利 尿 劑機(jī)制-降低心臟前負(fù)荷分類-排鉀類和保鉀類適用范圍：所有心力衰竭患者，有液體儲(chǔ)留的證據(jù)或原先有過(guò)液體儲(chǔ)留者，均應(yīng)給予利尿劑。nyha心功能級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。 速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓 氫氯噻嗪：排鉀類，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀 排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用用量：利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪2

14、5mg/d,速尿20mg/d）逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，速尿無(wú)最大劑量限制。 利 尿 劑 利尿劑的選擇：如有顯著液體儲(chǔ)留，特別當(dāng)有腎功能損害時(shí)，宜首選袢利尿劑如速尿。氫氯噻嗪適用于輕度液體儲(chǔ)留、腎功能正常的心力衰竭患者。一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長(zhǎng)期維持，一般需無(wú)限制使用。長(zhǎng)期維持中劑量的調(diào)整最可靠指標(biāo)：每日體重變化 利尿劑不作為心衰治療的單一藥物，在心衰癥狀控制后與acei和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 利尿劑劑量的合理選擇影響其他心力衰竭藥物的治療效果：劑量不足液體儲(chǔ)留acei療效/ 受體阻滯劑治療危險(xiǎn)性 ； 劑量過(guò)大acei低血壓/腎功

15、能不全 注意：利尿劑抵抗 處理：靜脈給予速尿持續(xù)靜滴(1-5mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用增加腎血流藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/kg/min) 電解質(zhì)丟失 低鉀 低鈉（缺鈉性低鈉、稀釋性低鈉）利尿劑托拉噻米(torasemide) t1/2較長(zhǎng)，生物利用度較高為較長(zhǎng)，生物利用度較高為7696，且，且吸收不受藥物的影響。吸收不受藥物的影響。 其利鈉利尿活性是呋塞米的其利鈉利尿活性是呋塞米的8倍，而排鉀作倍，而排鉀作用卻弱于呋塞米；還能抑制用卻弱于呋塞米；還能抑制ang ii 的收縮血的收縮血管和促生長(zhǎng)作用。管和促生長(zhǎng)作用。 體外實(shí)驗(yàn)證明它抑制大鼠、母牛、豚

16、鼠腎上體外實(shí)驗(yàn)證明它抑制大鼠、母牛、豚鼠腎上腺細(xì)胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮與大鼠腎腺細(xì)胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮與大鼠腎胞漿部分受體的結(jié)合。托拉塞米抗醛固酮的胞漿部分受體的結(jié)合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低嚴(yán)重心衰者病死率的原因作用可能是其降低嚴(yán)重心衰者病死率的原因 。醛固酮受體拮抗劑 研究表明：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。 血醛固酮升高在心衰患者有多種有害作用：低k、低mg、交感活性升高、副交感活性降低、誘發(fā)心肌缺血、心肌纖維化等均可誘發(fā)室律失常。 rales mortality trial實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)：1663例嚴(yán)重心衰患者： 螺旋內(nèi)酯+常規(guī)治療 (n=822) 安慰劑+常

17、規(guī)治療 (n=841) 結(jié)果：總死亡率：危險(xiǎn)性降低 29% 心源性死亡率：危險(xiǎn)性降低 31% 心衰加重的非致死性住院率：危險(xiǎn)性降低 36%安體舒通安體舒通適用于重度適用于重度 （級(jí)）級(jí)）chf患者，不是作為利尿劑，患者，不是作為利尿劑，而是而是raas系統(tǒng)拮抗劑。一般用小劑量：系統(tǒng)拮抗劑。一般用小劑量：20mg/d醛固酮受體拮抗劑依普利酮醛固酮受體拮抗劑依普利酮 (eplerenone) 選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮，對(duì)其他類選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮，對(duì)其他類固醇受體固醇受體 (如雄激素、孕激素受體如雄激素、孕激素受體)的作用極小。的作用極小。因此，其性激素樣的副作用較螺內(nèi)酯為少。因此

18、，其性激素樣的副作用較螺內(nèi)酯為少。 早期報(bào)道，早期報(bào)道，nyha ii iv 級(jí)心衰患者，用依普利級(jí)心衰患者，用依普利酮可明顯減輕心衰的嚴(yán)重程度；酮可明顯減輕心衰的嚴(yán)重程度； 用心血管疾病的動(dòng)物模型也證明，它能改善內(nèi)皮用心血管疾病的動(dòng)物模型也證明，它能改善內(nèi)皮功能，減少膠原的堆積和抑制重構(gòu)，對(duì)心、腦、功能，減少膠原的堆積和抑制重構(gòu)，對(duì)心、腦、腎等器官有明顯的保護(hù)作用。腎等器官有明顯的保護(hù)作用。 acc/aha慢性心衰治療指南建議：起始量慢性心衰治療指南建議：起始量25mg，每日每日1次，最大量次，最大量50mg，每日，每日1次。次。 acei 治療chf機(jī)制：抑制raas，對(duì)循環(huán)和組織raas

19、均有作用。抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，緩激肽通過(guò)激活2受體起到擴(kuò)張血管和抑制重塑的作用。 應(yīng)用范圍：所有慢性心力衰竭（輕、中、重）患者（只要ef40%-45%）的長(zhǎng)期治療，除非有禁忌癥。不用于搶救用藥或難治性心衰正在靜脈用藥者。 應(yīng)用方法：小劑量起、不斷遞增、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、足量應(yīng)用、長(zhǎng)期維持。用藥前注意利尿劑效果。acei一般3-7d劑量倍增，直至目標(biāo)劑量。acei39個(gè)試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)： 迄今為止39個(gè)應(yīng)用ace抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，ef3545%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ace抑制劑；并用或不用地高辛。

20、 結(jié)果：都能改善臨床情況。 對(duì)輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險(xiǎn)性下降24%(95%可信限1333%) 亞組分析進(jìn)一步表明ace抑制劑能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無(wú)癥狀性心衰患者注意：1 治療效果一般在數(shù)周甚至數(shù)月才出現(xiàn)。2 血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭、妊娠婦女絕對(duì)禁用。3 監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀水平：起始治療一般1-2周，后定期復(fù)查。arb 在心衰的應(yīng)用 arb治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ace抑制劑 未應(yīng)用過(guò)ace抑制劑和能耐受ace抑制劑的病人 不宜用arb取代 可用于不能耐受ace抑制劑的病人 arb和ace抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血 鉀及惡化腎功能 心衰病人對(duì)

21、-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可以arb (val-heft 試驗(yàn))和ace抑制劑合用 受體阻滯劑治療chf的作用機(jī)制：阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)和rass，降低心率減少心肌氧耗，并延長(zhǎng)舒張時(shí)間，使冠脈灌注增加；阻滯循環(huán)中兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性，降低猝死率；抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的活性顯著改善與逆轉(zhuǎn)重塑充分發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。 適用范圍：1 病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 2 無(wú)液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的nyha iv 級(jí)心衰患者 3 ef（3月時(shí))則一致改善心功能，lvef明顯增加l這種急性藥理作用與長(zhǎng)期治療截然不同的效應(yīng)被認(rèn)為是內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”，而且是一種時(shí)間依賴性生物學(xué)效應(yīng)。l人體研究和

22、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明心功能的改善是由于內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的加強(qiáng)l受體阻滯劑之所以能從“心衰的禁忌癥”轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分，就是因?yàn)樽叱隽恕岸唐凇薄八幚韺W(xué)”治療的誤區(qū)，認(rèn)識(shí)到了長(zhǎng)期治療的“生物學(xué)效應(yīng)”，這也就是近年來(lái)心衰治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的依據(jù)，即：修復(fù)性策略-改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。l慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑l1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于2 、a1受體。1受體通路是最主要的心臟毒性通路l這就是受體阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎(chǔ)l防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑：臨床試驗(yàn)表明長(zhǎng)期應(yīng)用阻滯劑412月后能降低心室肌重、容量、改善心室形狀l抗心律失常作用：阻滯劑一致的降低心衰病人的猝死率l

23、抗心肌缺血作用：阻滯劑早已列為冠心病二級(jí)預(yù)防的藥物l起始治療前病人已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利起始治療前病人已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。尿劑已維持在最合適劑量。l阻滯劑必須從極小劑量開始阻滯劑必須從極小劑量開始( (美托洛爾美托洛爾 12.5mg/12.5mg/日、比索洛爾日、比索洛爾 1.25mg/1.25mg/日、卡維地洛日、卡維地洛 3.125mg 3.125mg 一一日二次。每日二次。每2424周劑量加倍周劑量加倍) )。l達(dá)最大耐受量或靶劑量后長(zhǎng)期維持。不按照病人的達(dá)最大耐受量或靶劑量后長(zhǎng)期維持。不按照病人的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。阻滯劑的

24、起始和維持治療阻滯劑的禁忌癥 支氣管痙攣性疾病 心動(dòng)過(guò)緩(心率60次/分) ii度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已按裝起搏器) 有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用結(jié) 論 1腎上腺素能受體信號(hào)傳遞是最主要的心臟毒性通路 阻滯 1受體是阻滯劑的一類效應(yīng) 選擇性 1阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性 /a阻滯劑卡維地洛，無(wú)論是在逆轉(zhuǎn)心室重塑或降低死亡的危險(xiǎn)性方面，均同樣有效洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用 應(yīng)用地高辛在于改善心衰患者的臨床癥狀，應(yīng)與利尿劑、ace拮抗劑和阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，盡管阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效。 地高辛沒有明顯的降低心

25、衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于nyha i級(jí)患者 單純的血管擴(kuò)張劑，由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使： l心衰惡化l增加病死率已被排除在心衰常規(guī)治療之外未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用的藥物未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用的藥物 間歇靜脈滴注camp依賴性的 正性肌力藥 營(yíng)養(yǎng)藥、激素治療camp正性肌力藥的靜脈應(yīng)用 由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性， 不主張慢性心衰患者長(zhǎng)期、間歇靜脈滴注此類正性 肌力藥 對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌 抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可 考慮短期支持應(yīng)用35天 推薦劑量： 多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1； 米力農(nóng)：50m

26、g/kg負(fù)荷量，繼以0.3750.75mg kg-1 min-1鈣拮抗劑在心衰治療中的作用 由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療 考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥的安全性，氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響其它其它 avp為一肽類激素，它通過(guò)激活為一肽類激素，它通過(guò)激活v1a、v2 受體而調(diào)受體而調(diào)節(jié)各種生理過(guò)程，包括調(diào)節(jié)體液、血管張力及心血節(jié)各種生理過(guò)程，包括調(diào)節(jié)體液、血管張力及心血管的收縮性。管的收縮性。avp具有強(qiáng)烈的血管收縮、水潴留、具有強(qiáng)烈的血

27、管收縮、水潴留、增強(qiáng)增強(qiáng)ne、ang ii及致心室重構(gòu)等作用，是心衰惡化及致心室重構(gòu)等作用，是心衰惡化的因素之一的因素之一 利水藥原始作用是促水排泄，保留電解質(zhì)而排水。利水藥原始作用是促水排泄，保留電解質(zhì)而排水。如精氨酸加壓素（如精氨酸加壓素（avp）受體阻斷劑能保留電解質(zhì)）受體阻斷劑能保留電解質(zhì)而排水，此有助于機(jī)體動(dòng)員過(guò)多體液，又增加血而排水，此有助于機(jī)體動(dòng)員過(guò)多體液，又增加血na+ 的滲透性，此類藥物又稱利水藥的滲透性，此類藥物又稱利水藥（aquaretics），它可能是治療低血），它可能是治療低血na+ 癥的有效癥的有效藥藥精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（avpavp）受體阻斷劑受體阻斷劑心

28、力衰竭時(shí)利水藥心力衰竭時(shí)利水藥 心衰患者血中心衰患者血中avp的水平隨病情嚴(yán)重程度而的水平隨病情嚴(yán)重程度而增加，短期應(yīng)用增加，短期應(yīng)用avp受體阻斷劑托伐普坦、受體阻斷劑托伐普坦、考尼伐坦等，考尼伐坦等，能改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)能改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和低鈉血癥效應(yīng)和低鈉血癥 大規(guī)模托伐普坦大規(guī)模托伐普坦(tolvaptan)的先期臨床研究的先期臨床研究結(jié)果在近期公布，如結(jié)果有益于減少臨床事結(jié)果在近期公布，如結(jié)果有益于減少臨床事件，將在心衰治療發(fā)揮重大作用件，將在心衰治療發(fā)揮重大作用鈣增敏劑（左西孟鈣增敏劑（左西孟旦旦,levosimendan） 為鈣增敏藥，具有增加心臟功能及擴(kuò)管作為

29、鈣增敏藥，具有增加心臟功能及擴(kuò)管作用，短期使用能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥用，短期使用能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥狀，治療急性心衰已獲得較好的效果狀，治療急性心衰已獲得較好的效果 長(zhǎng)期治療除能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥狀長(zhǎng)期治療除能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥狀外，還防止心衰的進(jìn)展，降低再住院率和外，還防止心衰的進(jìn)展，降低再住院率和改善病人存活率，但不增加胞內(nèi)改善病人存活率，但不增加胞內(nèi)ca2+和和camp；也不增加心律失常；也不增加心律失常 近期美國(guó)近期美國(guó)renive-ii及歐洲及歐洲survive試驗(yàn)試驗(yàn)對(duì)其安全性有效性提出挑戰(zhàn)，替代生物標(biāo)對(duì)其安全性有效性提出挑戰(zhàn)，替代生物標(biāo)記物下降與臨床益處之間差異記物

30、下降與臨床益處之間差異內(nèi)皮素內(nèi)皮素(t-1) 受體拮抗劑受體拮抗劑 內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1在心室重構(gòu)、心肌肥厚和心衰中起在心室重構(gòu)、心肌肥厚和心衰中起著重要的作用。其拮抗劑恩拉生坦、波生坦著重要的作用。其拮抗劑恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流動(dòng)力學(xué)的改善，但長(zhǎng)期短期使用有益于血流動(dòng)力學(xué)的改善，但長(zhǎng)期結(jié)果均未顯示出對(duì)心衰的有益作用。結(jié)果均未顯示出對(duì)心衰的有益作用。 目前的證據(jù)并不支持將目前的證據(jù)并不支持將et-1受體拮抗劑用于受體拮抗劑用于心衰治療，但心衰治療，但et系統(tǒng)作為治療心衰的作用系統(tǒng)作為治療心衰的作用靶點(diǎn)是肯定的。靶點(diǎn)是肯定的。 此外，新型內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（抑此外，新型內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

31、（抑制劑）正在臨床試驗(yàn)中。制劑）正在臨床試驗(yàn)中。 dna基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種 32個(gè)氨基酸、分子量：個(gè)氨基酸、分子量：3464 da 與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制因此具有相同的作用機(jī)制drimkrgssssglgfccssgsgqvmk vlrrhkpsadapted from burnett jc. j hypertens. 1999;17(suppl 1):s37-s43.bnpsns raas內(nèi)皮素內(nèi)皮素加壓素加壓素利鈉肽系統(tǒng)超負(fù)荷利鈉肽系統(tǒng)超負(fù)荷是心衰的一大表現(xiàn)是心衰的一大表現(xiàn)類似于胰島素對(duì)于糖尿病病人類似于胰島素對(duì)于糖尿病病人急性失代償性左心衰時(shí)人體利納肽系統(tǒng)超負(fù)荷 全