英國Buncefield油庫事故調(diào)查總結(jié)

1、英國邦斯菲爾德地區(qū)油庫英國邦斯菲爾德地區(qū)油庫火災(zāi)爆炸事故調(diào)查總結(jié)火災(zāi)爆炸事故調(diào)查總結(jié)內(nèi)容摘要設(shè)施介紹事故起因及經(jīng)過事故原因分析主要建議（一）事故摘要（一）事故摘要2005年12月11日英國邦斯菲爾德（Buncefield Oil Depot）油庫發(fā)生一系列爆炸，火災(zāi)持續(xù)5天左右，1000多名消防員參與火災(zāi)撲救；912# 儲罐加裝汽油過量溢流300噸左右，最終導(dǎo)致總量大約1萬噸油品泄漏及火災(zāi)事故；罐區(qū)外道路行駛油罐車可能點火導(dǎo)致爆炸和火災(zāi)升級事故；2000人左右采取應(yīng)急撤離，43人受傷，20以上儲罐設(shè)施受火災(zāi)嚴重影響；嚴重空氣質(zhì)量、土壤和環(huán)境危害，并導(dǎo)致業(yè)務(wù)中斷、賠償和法律訴訟；事故獨立調(diào)查組開

2、展為期3年的調(diào)查，提供78條建議，包括燃油儲罐的設(shè)計和運營、應(yīng)急準備和響應(yīng)以及事后恢復(fù)、行政管理規(guī)劃和HSE以及環(huán)境機構(gòu)的監(jiān)管等。（二）英國政府官方聲明文件：（二）英國政府官方聲明文件：A government inquiry held jointly by the Health and Safety Executive (HSE) and the Environment Agency was started, but calls for a full public enquiry were declined.1232 The Board included Lord Newton of Bra

3、intree, Prof Dougal Drysdalean authority on fire safety and Dr Peter Baxter, a medical expert.1 Environment Agency and HSE staff were also on the board.33 Its aim was to identify the immediate causes of the explosion, rather than consider who was to blame for any deficiencies, so as not to prejudice

4、 further legal proceedings.3233 由英國政府HSE監(jiān)管署和環(huán)保部組織對此事故展開了調(diào)查。，調(diào)查事故的目的不是為了找出誰該受到指責，而是為了找出事故的直接原因和根本原因，同時也不影響司法程序的公正執(zhí)行。（三）油庫設(shè)施上下游輸送系統(tǒng)（三）油庫設(shè)施上下游輸送系統(tǒng) 近近30萬噸儲量萬噸儲量儲罐間距儲罐間距0.5 D富士大廈富士大廈500m應(yīng)急消防泵房應(yīng)急消防泵房（四）油庫總平面布置圖和關(guān)鍵安全距離（四）油庫總平面布置圖和關(guān)鍵安全距離10日19時開始輸送汽油550 m3/h到#912儲罐11日零時停止裝油例行檢查無異常1時30分繼續(xù)裝油3時左右液位計停止變化5時50分至6時

5、裝油速度增加到890 m3/h，約溢流300噸 6時01分路過油罐車可能點燃擴散氣云導(dǎo)致一系列爆炸和火災(zāi)12月15日所有火災(zāi)全部撲滅6時30分左右至13日應(yīng)急消防啟動，32小時后撲滅火災(zāi)14日火災(zāi)再次發(fā)生，任其燃燒（五）事故發(fā)生順序及事件（五）事故發(fā)生順序及事件LAHLAHLAHHLAHH獨立液位安全開關(guān)獨立液位安全開關(guān)高高報警并關(guān)斷進高高報警并關(guān)斷進油閥和停泵油閥和停泵儲罐液位控制系儲罐液位控制系統(tǒng)及高液位報警統(tǒng)及高液位報警（六）事故直接原因（六）事故直接原因 液位監(jiān)控和安全系統(tǒng)都失效液位監(jiān)控和安全系統(tǒng)都失效社會緊急響應(yīng)油庫緊急響應(yīng)物理保護（圍堰和安全距離）火災(zāi)保護（消防系統(tǒng)）安全儀表系統(tǒng)報

6、警、操作干涉基本過程控制工藝過程安全設(shè)施：安全設(shè)施：功能要求如何？功能要求如何？完整性要求如何？完整性要求如何？耐受性要求如何？耐受性要求如何？（七）事故促發(fā)因素：多重保護層的故障和失效（七）事故促發(fā)因素：多重保護層的故障和失效（八）事故根源分析（八）事故根源分析選址問題設(shè)計問題操作問題管理問題法規(guī)問題事故根源：工藝安全、人員因素和組織管理缺陷！事故根源：工藝安全、人員因素和組織管理缺陷！部門損失或開銷（百萬英鎊）航空245現(xiàn)場業(yè)主625機構(gòu)和政府參與15水資源的環(huán)境影響2應(yīng)急響應(yīng)7總和894（九）事故評估損失（九）事故評估損失（十）主要建議（原則）（十）主要建議（原則）建議綜合考慮了控制重大

7、事故風險的五大主要原則： 重大危險源設(shè)施危害物質(zhì)控制和工藝安全的完整性； 減緩重大危害事故對設(shè)施外人員和建筑場所的影響； 應(yīng)急準備來限制潛在重大事故的升級； 土地使用規(guī)劃和社會風險的控制；以及 法規(guī)系統(tǒng)來加強、檢驗和實施重大工業(yè)危險源設(shè)施的安全管理。 （十）主要建議（設(shè)計和操作）（十）主要建議（設(shè)計和操作） 安全完整性（SIL）要求的系統(tǒng)評價（#R1）； 使用高完整性系統(tǒng)來保護系統(tǒng)一級保護層的丟失（#R2/3/4/5/6/7/8/9/10）； 預(yù)防一級保護層丟失后升級事故的工程措施（#R11/12/13/14/15/16）； 預(yù)防二級以及三級保護層丟失后事故的工程措施（ #R17/18 ）；

8、高可靠性的組織來管理和操作（#R19/20/21/22）; 通過文化和領(lǐng)導(dǎo)力來是提升組織管理績效（#R23/24/25）； （十）主要建議（應(yīng)急準備、響應(yīng)和恢復(fù)）（十）主要建議（應(yīng)急準備、響應(yīng)和恢復(fù)） 評價重大事故的可能性和后果（#R1）； 管理現(xiàn)場的重大事故（#R2/3/4/5/6/7）； 公共通知和警告（#R8/9）； 準備和響應(yīng)重大事故場外影響（#R10/11/12/13）； 場外應(yīng)急方案的審查（#R14/15/16/17/18/19/20）; 重大事故的應(yīng)對（#R21/22/23/24/25/26）； 重大事故恢復(fù)（ #R27/28/29/30/31）; 環(huán)境恢復(fù)（#R32） 。（十）

9、主要建議（爆炸機理的研究）（十）主要建議（爆炸機理的研究） 建議聯(lián)合規(guī)劃項目在第一階段要由咨詢組完成評估，在此基礎(chǔ)上，確定進一步研究的必要性。實驗和理論研究將作為第二階段完成的主要任務(wù)。工業(yè)導(dǎo)則和HSE應(yīng)該作為研究工作中首要的可交付使用物； 研究項目的管轄應(yīng)該通過由來自產(chǎn)業(yè)和HSE的股東組成的委員會進行操作，并進行調(diào)整。第一階段的工作主要由技術(shù)委員會指導(dǎo)，并推舉出其中一員作為項目經(jīng)理； 咨詢組建議該項目盡快啟動，應(yīng)在2008年初完成項目的第一階段工作。所追加的實驗和理論研究工作應(yīng)在隨后的18-24個月之內(nèi)完成。為推動第一階段的工作能夠順利按計劃完成，建議應(yīng)該有最大數(shù)目的十個主辦人。第二研究階段工作可能需要更多的支持。 （十）主要建議（土地使用規(guī)劃和社會風險控制）（十）主要建議（土地使用規(guī)劃和社會風險控制） 改善重大危險源設(shè)施周邊土地使用規(guī)劃的管理（#R1/2）； 經(jīng)濟問題考慮（#R3/4）； 公眾理解（#R5/16