消化道出血急診學

1、消化道出血消化道出血gastrointestinal hemorrhage 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 內八科 陶 冀定義定義消化道出血消化道出血常表現(xiàn)為常表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便嘔血、黑便、血便等，并伴有血等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命病情嚴重者，可危及生命 消化道以屈氏韌帶（消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）為界，）為界，其上的消化道出血稱其上的消化道出血稱上消化道出血上消化道出血其下的消化道出血其下的消化道出血稱為稱為

2、下消化道出血下消化道出血。消化道短時間內大量出血稱急性。消化道短時間內大量出血稱急性大量出血大量出血(acute massive bleeding) (acute massive bleeding) 部位與范圍部位與范圍上消化道出血上消化道出血病因病因消化性潰瘍賁門粘膜撕裂癥血管異常食管胃靜脈曲張其它診斷上消化道癌癥上消化道糜爛505620775上消化道出血上消化道出血病因病因 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎（一）消化性潰瘍疾?。ㄒ唬┫詽兗膊∥附菨兾附菨兾阁w潰瘍射血胃體潰瘍射血（一）消化性潰瘍疾病（一）消化性潰瘍疾病十二指腸潰瘍出血十二指腸潰瘍出血（一）消化性潰瘍疾?。ㄒ唬┫詽兗?/p>

3、病食管癌食管癌（二）癌性潰瘍（二）癌性潰瘍（二）癌性潰瘍（二）癌性潰瘍胃癌胃癌串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張（三）食管胃底靜脈曲張（三）食管胃底靜脈曲張（三）食管胃底靜脈曲張（三）食管胃底靜脈曲張食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血（三）食管胃底靜脈曲張（三）食管胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎（四）其他（四）其他食管炎出血食管炎出血（四）其他（四）其他膽道出血（四）其他（四）其他上消化道出血常見病因上消化道出血常見病因消化性潰瘍消化性潰瘍門脈高壓門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂引起的食管胃底靜脈曲張破裂消化道腫瘤消化道腫瘤急性胃粘膜糜爛急性胃粘膜糜

4、爛下消化道出血病因下消化道出血病因（一）腸道原發(fā)疾?。ㄒ唬┠c道原發(fā)疾病腫瘤和息肉腫瘤和息肉炎癥性病變炎癥性病變血管病變血管病變腸壁結構性病變腸壁結構性病變肛門病變、痔和肛裂肛門病變、痔和肛裂結腸癌結腸癌 結腸息肉結腸息肉結核（結核（ TB） 潰瘍性結腸炎（潰瘍性結腸炎（UC） 淋巴瘤淋巴瘤白血病和出血性疾病白血病和出血性疾病; ; 風濕性疾病如系統(tǒng)性紅風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、BehcetBehcet病等病等; ; 惡性惡性組織細胞??；尿毒癥性腸炎組織細胞病；尿毒癥性腸炎腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔

5、可引起出血腔可引起出血（二）全身疾病累及腸道二）全身疾病累及腸道下消化道出血常見病因下消化道出血常見病因大腸癌大腸癌大腸息肉大腸息肉腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結核、潰瘍腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結核、潰瘍性結腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)性結腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血）生大量出血）隱原性出血隱原性出血(obscure bleeding )(obscure bleeding )是指常規(guī)內鏡和是指常規(guī)內鏡和X X線鋇劑造影不能確定出血來線鋇劑造影不能確定出血來源的持續(xù)或反復消化道出血源的持續(xù)或反復消化道出血, , 多為小腸的腫瘤、多為小腸的腫瘤、MeckelMec

6、kel憩室和血管病變憩室和血管病變, , 老年人發(fā)生的結腸血老年人發(fā)生的結腸血管擴張亦不易診斷管擴張亦不易診斷臨床特點臨床特點一、嘔血與黑便（特征性表現(xiàn)一、嘔血與黑便（特征性表現(xiàn) ） 上消化道大量出血之后，上消化道大量出血之后，均有黑便均有黑便 是否伴有嘔血。取決于出血部位（幽門以上）、是否伴有嘔血。取決于出血部位（幽門以上）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血）現(xiàn)為嘔血） 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊伴血凝塊單純便血要鑒別上消化道還是下消化道出血單純便血要鑒別上消化道還是下消化道

7、出血 柏油樣便，稠或成形，柏油樣便，稠或成形，無血塊無血塊 暗紅或鮮紅，稀多不成暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊形，大量出血時可有血塊二、失血性周圍循環(huán)衰竭二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質血癥三、氮質血癥一過性氮質血癥一過性氮質血癥（由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發(fā)生而發(fā)生腎功能衰竭腎功能衰竭四、發(fā)熱四、發(fā)熱多數(shù)病人在多數(shù)病人在2424小時內出現(xiàn)低熱，但一般小時內出現(xiàn)低熱，但一般不超過不超過38.538.5 C C ，持續(xù)，持續(xù)3535天降至正常天降至正常五、貧血和血象變化五、貧血和血象變化慢性出血慢性出血-小細胞低色素性貧血小細胞低色素性貧血

8、急性大量出血后貧血，一般須經急性大量出血后貧血，一般須經3-43-4小時小時-正細胞正色素性貧血正細胞正色素性貧血增高增高診診 斷斷診診 斷斷 思思 路路什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ?出血停止了嗎出血停止了嗎? ?是上消化道出血是上消化道出血? ?下消化道？下消化道？出了多少血出了多少血? ?一、鑒別診斷一、鑒別診斷咯血咯血：來自呼吸道出血來自呼吸道出血 假性嘔血假性嘔血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后嘔口、鼻、咽喉部出血，吞入后嘔出出假性黑便假性黑便：進食引起的黑糞進食引起的黑糞 如動物血、豬如動物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑二、判斷上消化道還是下消化二、判

9、斷上消化道還是下消化道出血道出血 鑒別要點鑒別要點上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多曾有潰瘍病、肝、多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史膽疾病史或有嘔血史 多曾有下腹部疾病、多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。腹痛及便血史。出血先兆出血先兆 上腹部悶脹，疼痛上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，或絞痛發(fā)作，惡心，反胃反胃 中下腹不適或下墜，中下腹不適或下墜，有便意有便意出血方式出血方式 嘔血伴柏油樣便嘔血伴柏油樣便 便血，無嘔血便血，無嘔血便血特點便血特點 柏油樣便，稠或成柏油樣便，稠或成形，無血塊形，無血塊 暗紅或鮮紅，稀多不

10、暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有成形，大量出血時可有血塊血塊腔鏡檢查腔鏡檢查 胃鏡確診胃鏡確診 結腸鏡確診結腸鏡確診 三、出血嚴重程度的估計和周三、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血量出血量便潛血陽性便潛血陽性5-10ml/天天黑糞黑糞50-100ml嘔血嘔血250-300ml全身癥狀全身癥狀400-500ml周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭1000ml急性大出血嚴重程度的估計最有價值的急性大出血嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導致周圍循環(huán)衰竭標準是血容量減少所導致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計嘔血與黑糞的

11、頻度與量對出血量的估計有一定幫助有一定幫助 ，但不可能據(jù)此對出血量作，但不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。出精確的估計。 四、出血的病因診斷四、出血的病因診斷病史、體格檢查、實驗室檢查病史、體格檢查、實驗室檢查 NSAID服用史、應激史、肝炎、血吸蟲、肝硬化病史；中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦胃鏡、腸鏡：確診手段胃鏡、腸鏡：確診手段X線鋇餐：一般在出血停止線鋇餐：一般在出血停止1周后進行周后進行 其他其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像選擇性動脈造影、放射性核素顯像剖腹探查剖腹探查五、出血是否停止的判斷五、出血是否停止的判斷根據(jù)生命體征（心率，血壓）、嘔血便血、根據(jù)生命體征（心率，血壓）、嘔血便血

12、、全血分析等判斷。以下情況提示繼續(xù)出血：全血分析等判斷。以下情況提示繼續(xù)出血：1 1 反復嘔血，反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉為暗或大便次數(shù)增多，或黑便轉為暗紅色血便紅色血便2 2 外周循環(huán)衰竭經補液及輸血后未見改善外周循環(huán)衰竭經補液及輸血后未見改善3 3 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網織紅計數(shù)持續(xù)升高續(xù)下降；網織紅計數(shù)持續(xù)升高4 4 在在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高治治 療療治 療一般治療一般治療補充血容量補充血容量 控制活動性出血控制活動性出血 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 治療要點治療要點一、

13、一般急救措施一、一般急救措施應臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時應臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，禁食吸氧，禁食嚴密監(jiān)測患者生命體征（血壓、脈搏）嚴密監(jiān)測患者生命體征（血壓、脈搏）觀察嘔血與黑糞情況觀察嘔血與黑糞情況定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積與血尿素氮紅細胞壓積與血尿素氮必要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進必要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進行心電監(jiān)護行心電監(jiān)護二、積極補充血容量二、積極補充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道通道輸液開始宜快，可用生理鹽水、林格液、右旋輸液開始宜快，可用

14、生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量改善循環(huán)衰竭的改善循環(huán)衰竭的關鍵是輸全血。關鍵是輸全血。應盡早輸注，應盡早輸注，最好保持血紅蛋白不低于最好保持血紅蛋白不低于9090100g/L100g/L肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調整輸液量病人最好根據(jù)中心靜脈壓調整輸液量緊急輸血指征緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥改變體位出現(xiàn)暈厥, ,血壓下降血壓下降15-20mmHg, 15-20mmHg, 心率上升心

15、率上升1010次次/ /分分心率大于心率大于120120次次/min/min或（及）收縮壓低于或（及）收縮壓低于12KPa12KPa即即90mmHg90mmHg（或較基礎壓下降（或較基礎壓下降25%25%） 血紅蛋白血紅蛋白HbHb70g/L70g/L或紅細胞壓積或紅細胞壓積HctHct25%25%三、控制活動性出血三、控制活動性出血（一）消化性潰瘍的止血措施（一）消化性潰瘍的止血措施 內鏡下止血內鏡下止血應用止血藥物應用止血藥物 血管造影、介入治療血管造影、介入治療外科手術外科手術其他其他三、控制活動性出血三、控制活動性出血（一）消化性潰瘍的止血措施（一）消化性潰瘍的止血措施 內鏡下止血內鏡

16、下止血應用止血藥物應用止血藥物 血管造影、介入治療血管造影、介入治療外科手術外科手術其他其他內鏡治療內鏡治療噴灑、注射熱凝止血止血夾優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血并發(fā)癥并發(fā)癥:局部潰瘍局部潰瘍,出血出血,穿孔穿孔時機時機:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定注射止血治療注射止血治療首選首選110000110000腎上腺溶液腎上腺溶液l出血點周圍出血點周圍4 4點注射及注入出血血管點注射及注入出血血管l注射劑量注射劑量4 416ml16mll初次止血率初次止血率96%96%l再出血發(fā)生率再出血發(fā)生率15.2%15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導（

17、無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于110000110000腎上腺腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便凝血酶有效，但操作不簡便注射止血治療注射止血治療噴灑止血噴灑止血止血夾止血夾活動性血管性出血尤其有效活動性血管性出血尤其有效止血夾止血三、控制活動性出血三、控制活動性出血（一）消化性潰瘍的止血措施（一）消化性潰瘍的止血措施 內鏡下止血內

18、鏡下止血應用止血藥物應用止血藥物 血管造影、介入治療血管造影、介入治療外科手術外科手術其他其他一、抑酸藥一、抑酸藥1 1、質子泵抑制劑（、質子泵抑制劑（PPIPPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑2 2、H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）應用止血藥物應用止血藥物抑酸藥應用原理抑酸藥應用原理止血過程為高度止血過程為高度pHpH敏感性反應敏感性反應酸性環(huán)境不利止血酸性環(huán)境不利止血lpH 7.0 pH 7.0 止血反應正常止血反應正常 lpH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反應異常止血反應異常 lpH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小

19、板解聚凝血時間延長血小板解聚凝血時間延長 lpH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血lpH 4.0 pH 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解二、其他止血藥二、其他止血藥1 1、維生素、維生素K K1 1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質2 2、凝血酶、凝血酶：使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內鏡下注入3 3、胃管灌注硫糖鋁混懸液或冰去甲腎上腺素溶、胃管灌注硫糖鋁混懸液或冰去甲腎上腺素溶液液（去甲腎（去甲腎8mg+8mg+冰鹽水冰鹽水100-200ml100-200ml）4 4、酌情使用云南白藥、巴曲酶、生長抑素等、酌情

20、使用云南白藥、巴曲酶、生長抑素等應用止血藥物應用止血藥物三、控制活動性出血三、控制活動性出血（一）消化性潰瘍的止血措施（一）消化性潰瘍的止血措施 內鏡下止血內鏡下止血應用止血藥物應用止血藥物 血管造影、介入治療血管造影、介入治療外科手術外科手術其他其他動脈造影、介入止血動脈造影、介入止血 選擇胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈造影，針對造影劑外溢部位注射血管加壓素或去甲腎上腺素，或血管栓塞治療 介入治療介入治療三、控制活動性出血三、控制活動性出血（一）消化性潰瘍的止血措施（一）消化性潰瘍的止血措施 內鏡下止血內鏡下止血應用止血藥物應用止血藥物 血管造影、介入治療血管造影、介入治療

21、外科手術外科手術其他其他外科治療外科治療適應癥適應癥: : （1 1）內鏡不能控制的動脈出血）內鏡不能控制的動脈出血 （2 2）嘔血或黑便同時伴有低血）嘔血或黑便同時伴有低血 壓的再出血患者壓的再出血患者 （3 3）總輸血量超過）總輸血量超過3200ml 3200ml 三、控制活動性出血三、控制活動性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治 應用止血藥物應用止血藥物內鏡下止血內鏡下止血氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血放射介入治療放射介入治療外科手術外科手術預防肝腦預防肝腦預防再出血預防再出血三、控制活動性出血三、控制活動性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治（二）食管胃底靜

22、脈曲張出血的救治 應用止血藥物應用止血藥物內鏡下止血內鏡下止血氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血放射介入治療放射介入治療外科手術外科手術預防肝腦預防肝腦預防再出血預防再出血1 1、生長抑素、生長抑素- -善寧（人工合成善寧（人工合成八肽生長抑素八肽生長抑素）、施施它寧它寧 （天然（天然十四肽生長抑素十四肽生長抑素）2 2、血管收縮藥、血管收縮藥- -垂體后葉素、血管加壓素垂體后葉素、血管加壓素 （硝酸甘油可增強加壓素的降門脈壓力作用，提高療（硝酸甘油可增強加壓素的降門脈壓力作用，提高療效，并減少其心血管副反應）效，并減少其心血管副反應）3 3、其他：、其他： 1 1）巴曲酶、凝血酶、抑酸藥物酌情應用）巴

23、曲酶、凝血酶、抑酸藥物酌情應用 2 2）肝硬化凝血障礙可用凝血因子、維）肝硬化凝血障礙可用凝血因子、維K K 3 3）血小板減少可輸注血小板）血小板減少可輸注血小板止血藥物治療止血藥物治療三、控制活動性出血三、控制活動性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治 應用止血藥物應用止血藥物內鏡下止血內鏡下止血氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血放射介入治療放射介入治療外科手術外科手術預防肝腦預防肝腦預防再出血預防再出血內鏡下治療內鏡下治療經內鏡注入硬化劑（魚肝油酸鈉、乙醇胺）注入組織黏合劑（組織膠、TH膠）內鏡下曲張靜脈套扎 硬化治療 套扎治療套扎治療三、控制活動性出血三、控制活動

24、性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治 應用止血藥物應用止血藥物內鏡下止血內鏡下止血氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血放射介入治療放射介入治療外科手術外科手術預防肝腦預防肝腦預防再出血預防再出血氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施 三腔二囊管的應用 三腔二囊管的應用三腔二囊管的應用三、控制活動性出血三、控制活動性出血（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治（二）食管胃底靜脈曲張出血的救治 應用止血藥物應用止血藥物內鏡下止血內鏡下止血氣囊