心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)

1、前言前言分類(lèi)分類(lèi)房顫的并發(fā)癥房顫的并發(fā)癥房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療 普通人群的發(fā)生率普通人群的發(fā)生率0.77%(30-850.77%(30-85歲歲) )男性多于女性男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) 40-5040-50歲：歲：0.5%0.5% 8080歲：歲：7.5%7.5%致死致殘主要原因：致死致殘主要原因： 血栓栓塞性并發(fā)癥血栓栓塞性并發(fā)癥- -腦卒中腦卒中房顫分類(lèi)房顫分類(lèi)初發(fā)初發(fā) AF首次發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性陣發(fā)性AF持續(xù)持續(xù)7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行復(fù)律不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的

2、成功率較低，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。常需電復(fù)律。永久性永久性AF復(fù)律失敗復(fù)律失敗或復(fù)律后或復(fù)律后24h24h內(nèi)內(nèi)又復(fù)發(fā)又復(fù)發(fā)的房顫；的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)11年年。心房顫動(dòng)的并發(fā)癥心房顫動(dòng)的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病房顫與栓塞房顫與栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59歲為歲為1.5%, 80-891.5%, 80-89

3、歲為歲為23.5%23.5% 非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍 孤立性房顫：孤立性房顫：卒中率為卒中率為1.31.3，u外周栓塞：約外周栓塞：約70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占1515房顫與心衰房顫與心衰 心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在，心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在， 互相促進(jìn)，互為因果?；ハ啻龠M(jìn)，互為因果。 隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功

4、能隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房顫與心肌缺血房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（房顫合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但），但房顫可使冠心病患者缺血加重房顫可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新發(fā)生房顫患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%4.4-7.5%，且明顯增，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率加近期和遠(yuǎn)期死亡率房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性具有可逆性抗凝治療抗凝治療n房顫抗凝

5、治療：房顫抗凝治療：CHADSCHADS2 2評(píng)分評(píng)分n房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)升級(jí)（48h48h肝素化）肝素化）危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層- -CHADS2評(píng)分新拓展評(píng)分新拓展 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 20062006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2積分積分 2010 ESC2010 ESC 房顫指南房顫指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc積分積分慢性心衰慢性心衰/ /左心功能障礙（左心功能障礙（C C） 1 1 1 1高血壓（高血壓（H H） 1 1 1 1年齡年齡7575歲（歲（A A） 1 1 2 2糖尿?。ㄌ悄虿。― D） 1 1

6、1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S） 2 22 2血管疾病（血管疾?。╒ V） 1 1年齡年齡65-7465-74歲（歲（A A） 1 1性別（女性）（性別（女性）（ScSc） 1 1最高積分最高積分 6 69 9新 22分口服抗凝治療分口服抗凝治療抗凝藥的選擇抗凝藥的選擇pCHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分1 1分：分：ASA 81-325mgASA 81-325mg pCHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分11分：分：ASA 81-325mgASA 81-325mg或華法林或華法林pCHADS2CHADS2評(píng)分評(píng)分22分分: : 華法林華法林華法林華法林通過(guò)減少凝血

7、因子通過(guò)減少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX與與X X的合成等環(huán)節(jié)的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素K K的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-54-5天后達(dá)到，停天后達(dá)到，停藥藥5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。 開(kāi)始治療給予開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持續(xù)穩(wěn)定，每值持續(xù)穩(wěn)定，每4 4周監(jiān)測(cè)周監(jiān)測(cè)1

8、1次次INRINR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test,POCTpoint-of-care test,POCT）華法林禁忌華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓中重度高血壓（血壓160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锶焉锲渌鲅约膊∑渌鲅约膊∮绊懹绊慖NRINR的因素的因素Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、

9、他胺碘酮、奎尼丁、他汀類(lèi)、丹參、水蛭等汀類(lèi)、丹參、水蛭等藥物藥物水腫、華法林耐藥、水腫、華法林耐藥、甲低等甲低等肝臟疾病、心衰、甲肝臟疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素HAS-BLEDHAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母字母臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)計(jì)分計(jì)分H H高血壓高血壓1 1A A肝肝、腎功能異常（各腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波動(dòng)值波動(dòng)1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9

10、分分積分積分33分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分積分0-20-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)分，出血低風(fēng)險(xiǎn)INRINR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)分類(lèi)需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，無(wú)出血并發(fā)癥，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無(wú)出血并發(fā)癥，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），6-126-12小時(shí)后復(fù)查小時(shí)后復(fù)查華法林開(kāi)始治療華法林開(kāi)始治療無(wú)出血并發(fā)癥無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注停

11、華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），6-126-12小時(shí)后復(fù)查小時(shí)后復(fù)查華法林開(kāi)始治療。若患者具有出華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論嚴(yán)重出血（無(wú)論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注，輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INRINR，穩(wěn)定后重，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性新評(píng)估華法林治療的必要性特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：圍手術(shù)期抗凝治療： 若非急診手術(shù)，若非急診手術(shù)，術(shù)前術(shù)前5 5天左右停用華法林，使天左右

12、停用華法林，使INR 1.5INR 1.5；若若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg1-2mg維生素維生素K1K1，使使INRINR正常。正常。 對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。悍€(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。特殊人群的抗凝治

13、療特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架

14、后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈

15、綜合癥和急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 非非STST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/ /或糖蛋或糖蛋白白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少司匹林和氯吡格雷）至少3-63-6個(gè)月。個(gè)月。 若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高

16、若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（林與氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃日加胃粘膜保護(hù)劑）治療粘膜保護(hù)劑）治療1212個(gè)月。個(gè)月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/ /或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖合治療。當(dāng)患者

17、具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在風(fēng)險(xiǎn)，在INR2INR2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑或比伐抑制劑或比伐盧定。盧定。 此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦

18、為發(fā)病出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2 2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病發(fā)病2 2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。與一般房顫患者相同。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療房顫復(fù)律房顫復(fù)

19、律 房顫發(fā)作房顫發(fā)作484848小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無(wú)條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用左心房或心耳血栓。無(wú)條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）進(jìn)行至少）進(jìn)行至少3 3周的抗栓治周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4 4周的抗凝治療。周的抗凝治療。 房顫發(fā)生房顫發(fā)生4848小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。 遵循指南，給每一個(gè)病人最好的保護(hù)！遵循指南，給每一個(gè)病人最好的保護(hù)！中國(guó)及其它國(guó)家房顫的發(fā)生率中國(guó)及其它國(guó)家房顫的發(fā)生率5.5%5.4% 50 yrs, 美國(guó)美國(guó) (CHS), single ECG 65 yrs, 英國(guó)英國(guó), single ECG 60 yrs, 荷蘭荷蘭, single ECG &