醫(yī)療質(zhì)量管理小組培訓(xùn)記錄

1、培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年1月15日培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人： 賀志忠培訓(xùn)對象：外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)內(nèi)容：  一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織    醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價(jià)和改進(jìn)措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)

2、量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年2月15日培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象：外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)內(nèi)容：二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、

3、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年3月15日培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象：外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)內(nèi)容：三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)

4、療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改

5、進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年4月15日培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象：外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)內(nèi)容：四、醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測與評價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價(jià)，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在

6、的問題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年5月15日培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象：外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：科室醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)內(nèi)容：1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對核心制度13條的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。2、科主任和護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)

7、格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合國際疾病分類要求。加強(qiáng)"三基"訓(xùn)練。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年6月15日培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象：外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)內(nèi)容：4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及

8、死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級病案書寫率90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率80%，院內(nèi)感染10%。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年7月15日培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象：外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)內(nèi)容：7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級

9、醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時到位。治療方案應(yīng)安全合理，對治療效果有評價(jià)、分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率80%，醫(yī)療事故為零。8、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時使用。10、醫(yī)囑書寫按處方管理辦法執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年8月15日培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主

10、講人：賀志忠培訓(xùn)對象： 外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)內(nèi)容：11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。13、各項(xiàng)檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項(xiàng)目的必要性有說明，對主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。14、嚴(yán)格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并重復(fù)同意和簽字。15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。 培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年9月1

11、5日培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象： 外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理制度(一)培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。21 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)

12、。22院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；23 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。24臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。25各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年10月15日培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象： 外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理制度(二)培訓(xùn)內(nèi)容：3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。31 醫(yī)療質(zhì)量管

13、理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。32質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果、評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：41 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。42對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理。培訓(xùn)記

14、錄培訓(xùn)時間：2015年11月15日培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象： 外科全體醫(yī)護(hù)培訓(xùn)主題：醫(yī)療質(zhì)量管理制度(三)培訓(xùn)內(nèi)容：5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能必須人人達(dá)標(biāo)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2015年12月15日培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室主講人：賀志忠培訓(xùn)對象：