腦梗死CISS分型

1、編輯編輯ppt1 中國缺血性卒中分型診斷中國缺血性卒中分型診斷 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 編輯編輯ppt2大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性心源性小血管小血管其他病因其他病因不明原因不明原因TOAST-1993年編輯編輯ppt3目前國際上基于病因?qū)W的分型目前國際上基于病因?qū)W的分型TOASTTOAST（19931993年）年）南倫敦改良南倫敦改良-TOAST-TOAST（英國（英國20012001年）年）SSS-TOASTSSS-TOAST（美國（美國20052005年）年）韓國改良韓國改良-TOAST-TOAST（韓國（韓國2

2、0072007年）年）A-S-C-O分型（分型（A動脈粥樣硬化；動脈粥樣硬化；S小血管??；小血管病；C心心源性；源性；O其他）其他） 編輯編輯ppt4目前已有病因分型中存在的問題目前已有病因分型中存在的問題無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型對小動脈病變分型不夠細(xì)化對小動脈病變分型不夠細(xì)化各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因分型和發(fā)病機(jī)制分型診斷成為可各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因分型和發(fā)病機(jī)制分型診斷成為可能能CISSCISS（Chinese Ischemic Stroke SubclassificationChinese Ischemic Stroke

3、 Subclassification）分型設(shè)）分型設(shè)想想目的：綜合SSS-TOAST和韓國改良-TOAST的某些理念，增加了大動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制和小動脈病變更加細(xì)化的分型編輯編輯ppt5中國改良-TOAST2008年叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見分型依據(jù)血管病危險因素梗死灶類型輔助檢查編輯編輯ppt6大動脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能CISSCISS編輯編輯ppt7缺血性卒中的診斷編輯編輯ppt8缺血性卒中的病因編輯編輯

4、ppt9缺血性卒中的病因與梗死病灶相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(50%或50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有至少一個以上卒中危險因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)編輯編輯ppt10同時符合以下條件：非穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶的任一急性梗死灶類型不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因肯定肯定大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化編輯編輯ppt11缺血性卒中的病因大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點有高?；虻臀Ｐ脑葱运ㄈ男呐K病變不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞編輯編輯ppt12心源性心源性肯定肯定心源性栓塞高危證據(jù)心源性栓

5、塞高危證據(jù) 雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。 累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞化性狹窄或閉塞心源性心源性編輯編輯ppt13MCA主干閉塞主干閉塞AF 心源性栓塞心源性栓塞編輯編輯ppt14心臟粘液瘤（心源性）心臟粘液瘤（心源性）編輯編輯ppt15缺血性卒中的

6、病因與臨床癥狀相吻合的穿與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于灶；直徑小于15mm有至少一個以上卒中危有至少一個以上卒中危險因素；險因素；無局部動脈夾層、纖維無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（狹窄或閉塞（50%或或70%）的血管影像學(xué)證）的血管影像學(xué)證據(jù)據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)降的證據(jù)DWI上無梗死灶（頭顱上無梗死灶（頭顱CT、MRI-T2或或Flair相顯相顯示

7、無梗死灶都不能算做示無梗死灶都不能算做是真正沒有梗死病灶是真正沒有梗死病灶編輯編輯ppt28動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制皮層分水嶺和或內(nèi)分水嶺區(qū)梗皮層分水嶺和或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶死灶一般在相應(yīng)大動脈發(fā)現(xiàn)明顯狹窄一般在相應(yīng)大動脈發(fā)現(xiàn)明顯狹窄TCD腦血流微栓子監(jiān)測到微栓子腦血流微栓子監(jiān)測到微栓子信號。信號。編輯編輯ppt29同時符合以下兩條同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況可符合以下幾種情況有相應(yīng)大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄有相應(yīng)大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄70%70%，但不是必，但不是必需）需）相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注

8、下降的證據(jù)，但相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行腦血流存在微栓子信號（如行TCDTCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需），但不是必需）低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型大動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制大動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制編輯編輯ppt30低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型編輯編輯ppt31動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型+動脈到

9、動脈栓塞型編輯編輯ppt32混合型：動脈到動脈栓塞+栓子清除下降編輯編輯ppt33混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈口閉塞+動脈到動脈栓塞+栓子清除下降型編輯編輯ppt34缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制編輯編輯ppt35CT腔梗腔梗編輯編輯ppt36缺血性卒中的診斷流程編輯編輯ppt37我們最先得到的信息是梗死灶類型我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死編輯編輯ppt38心源性栓塞診斷要點心源性栓塞診斷要點- -總結(jié)總結(jié)大面積或急性多發(fā)梗死灶大面積或急性多發(fā)梗死灶高危心

10、源性栓塞證據(jù)高危心源性栓塞證據(jù)n增加新發(fā)房顫檢出的辦法：連續(xù)多次增加新發(fā)房顫檢出的辦法：連續(xù)多次ECGECG、HolterHolter、延長心電監(jiān)測時間、延長心電監(jiān)測時間n超聲心動附壁血栓不是必要條件超聲心動附壁血栓不是必要條件排除動脈粥樣硬化性狹窄或其他能引起多發(fā)梗死排除動脈粥樣硬化性狹窄或其他能引起多發(fā)梗死的病變的病變進(jìn)行腦動脈影像學(xué)檢查進(jìn)行腦動脈影像學(xué)檢查編輯編輯ppt39我們最先得到的信息是梗死我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史灶類型和病史可能的心源性可能的心源性可能的非心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動脈狹窄證據(jù)

11、一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死編輯編輯ppt40可能的非心源性腦動脈影像檢查與梗死相應(yīng)的動脈粥樣硬化性50%狹窄或50%大動脈病變非大動脈病變粥樣硬化非粥樣硬化動脈夾層煙霧病動脈炎纖維肌營養(yǎng)不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū)橋腦橋腦（腔梗樣梗死）（腔梗樣梗死）發(fā)生在一條動脈供血區(qū)內(nèi)的：發(fā)生在一條動脈供血區(qū)內(nèi)的：皮層梗死皮層梗死流域性梗死流域性梗死分水嶺梗死分水嶺梗死編輯編輯ppt41若合并大動脈粥樣硬化改變?nèi)艉喜⒋髣用}粥樣硬化改變診斷為大動脈粥樣硬化性診斷為大動脈粥樣硬化性無大動脈粥樣硬化證據(jù)無大動脈粥樣硬化證據(jù)診斷為小診斷為小/微血管病變微血管病變編輯編輯ppt42編輯編輯ppt4

12、3CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)），無形態(tài)學(xué)）第一步：尋找第一步：尋找- 動脈粥樣硬化斑塊或狹窄動脈粥樣硬化斑塊或狹窄編輯編輯ppt44多種方法都可識別腦動脈粥樣硬化斑塊或狹窄多種方法都可識別腦動脈粥樣硬化斑塊或狹窄編輯編輯ppt45第二步：評定斑塊第二步：評定斑塊-尋找易損斑塊尋找易損斑塊編輯編輯ppt46編輯編輯ppt47分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型說明不是單純低灌注所致，有動脈到動脈栓塞機(jī)制參與說明不是單純低灌注所致，有動脈到動脈栓塞機(jī)制參與分水嶺梗死分水嶺梗死皮層梗死皮層梗死編輯編輯ppt48MES在分水嶺梗死中常見編輯編輯ppt49基于缺血性卒中的

13、病因和發(fā)病機(jī)制的特異性治療療編輯編輯ppt50 患者，女，38歲，住院號：359667。 2007年9月6日以“發(fā)作性右側(cè)肢體活動不靈1周”，門診以“短暫性腦缺血發(fā)作” 收入神經(jīng)內(nèi)科病房。編輯編輯ppt51 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 2007年8月29日晚間，患者大量飲酒后上床休息，約2小時后醒來去衛(wèi)生間途中突然跌倒，意識喪失，未抽，無尿便失禁。被家人發(fā)現(xiàn)，扶起后意識逐漸恢復(fù)，隨即發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，并有言語笨拙。立即于盛京醫(yī)院就診，急行頭CT未見異常，靜點改善腦循環(huán)藥物。發(fā)病約半小時后癥狀完全消失。次日復(fù)查頭MRI未見異常信號。三日后，患者吃飯時再次出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，伴有言語不清，與吉林樺甸醫(yī)院行

14、頭CT，未見異常信號，予“疏血寧”靜點，約半小時后，癥狀完全緩解。9月6日為進(jìn)一步診治收入院。進(jìn)入病房時，患者再次出現(xiàn)肢體活動不靈，言語不清，二十分鐘后緩解。病來患者發(fā)作性頭痛，以左側(cè)顳部為重，脹痛，較劇烈，伴有惡心，曾嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物。無視物不清，無視物旋轉(zhuǎn)及雙影，無飲水嗆咳，飲食睡眠尚可，二便正常編輯編輯ppt52 既往史既往史：否認(rèn)高血壓病 、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。 個人史個人史：酗酒十余年，平均每日啤酒5-6瓶，白酒 半斤，無避孕藥物服用史 家族史：家族史：否認(rèn)家族遺傳代謝疾病史編輯編輯ppt53入院時查體： 發(fā)育良好，皮膚粘膜未見黃染及出血點，雙肺

15、聽診呼吸音清，心音純，律整，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，未聞及周圍血管雜音。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，語言笨，記憶力、 計算力 、定向力正常。雙眼球居中，各方向運動充分，無復(fù)視及眼震，無眼瞼下垂及眼裂縮小。雙瞳孔等大正圓，D=2.5mm，對光反射靈敏，面紋對稱，伸舌居中。聳肩轉(zhuǎn)頸有力。四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力5-級。雙手輪替靈活，指鼻及跟膝脛試驗準(zhǔn)確，右側(cè)偏身痛覺減退，深感覺未見異常。BCR TCR PSR L+ R+ ，Babinski sign L-R-，頸軟編輯編輯ppt54編輯編輯ppt55編輯編輯ppt56編輯編

16、輯ppt57編輯編輯ppt58編輯編輯ppt59編輯編輯ppt60編輯編輯ppt61編輯編輯ppt62編輯編輯ppt63編輯編輯ppt64編輯編輯ppt65編輯編輯ppt66編輯編輯ppt67編輯編輯ppt68編輯編輯ppt69編輯編輯ppt70編輯編輯ppt71編輯編輯ppt72編輯編輯ppt73編輯編輯ppt74編輯編輯ppt75編輯編輯ppt76編輯編輯ppt77長節(jié)段夾層長節(jié)段夾層編輯編輯ppt78編輯編輯ppt79編輯編輯ppt80 郝xx, 男, 34歲.住院號4263132年前開始出現(xiàn)右側(cè)顳枕部間斷頭痛，未予特殊診治。2個月前出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，活動不靈，上肢癥狀較下肢為重，行走10分鐘后出現(xiàn)跛行。在外院行3D-CTA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸動脈狹窄，行“藥物及針灸”治療。一日前突發(fā)左側(cè)上肢癱，肌力0-I級。頭CT及MRI顯示右側(cè)顳頂葉腦梗塞編輯編輯ppt81編輯編輯ppt82編輯編輯ppt83編輯編輯ppt84編輯編輯ppt85編輯編輯ppt86編輯編輯p