進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

1、進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展 腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)自1994年日本Kitano等1首次報(bào)道以來，經(jīng)過10余年的發(fā)展，技術(shù)上逐漸成熟。它與開腹手術(shù)近遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，已被新版的日本胃癌治療規(guī)約接受為A期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。隨著對腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，設(shè)備及器械的更新，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上的安全性、可行性已得到證實(shí)。但由于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)技術(shù)難度相對較大，是目前臨床探索研究的熱點(diǎn)問題。 1 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)應(yīng)遵循的原則 在我國約90%的病例確診時(shí)已為進(jìn)展期胃癌。目前，根治性手術(shù)切除仍然是治愈胃癌的惟一途徑。開腹胃癌根治性切除包括以下3個(gè)方面：(1)充分切除

2、原發(fā)灶及罹患的周圍組織器官，保證足夠的切緣；(2)徹底清除胃周淋巴結(jié)；(3)完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞。腹腔鏡胃癌根治術(shù)也必須遵循上述開腹胃癌手術(shù)的根治原則，才能保證理想的長期生存率。關(guān)于胃癌淋巴結(jié)清除范圍東西方存在較大爭議。但是越來越多的研究顯示，胃癌D2根治術(shù)能明顯提高進(jìn)展期胃癌患者的長期生存率而不增加胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)病死率。日本、韓國、中國及部分歐美學(xué)者主張和支持對進(jìn)展期胃癌根治性切除時(shí)采取廣泛的淋巴結(jié)清掃2。部分歐美學(xué)者認(rèn)為，廣泛的淋巴結(jié)清掃增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)病死率，不能提高胃癌患者的長期生存率，這主要是D2淋巴結(jié)清掃中部分采取了聯(lián)合脾臟、胰腺部分切除術(shù)，增加了

3、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病死率，未采取脾臟、胰腺部分切除的D2淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于D1淋巴結(jié)清掃的胃癌患者3。新版的日本胃癌治療規(guī)約將胃癌D2根治術(shù)定為標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)，其適應(yīng)證為B期、期及部分期病例。雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上可行，但腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌適應(yīng)證仍存在爭議。目前，已被認(rèn)可的腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)的適應(yīng)證為腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)的胃癌患者4。而我國及歐美的一些學(xué)者認(rèn)為，由于腹腔鏡胃癌手術(shù)與開腹手術(shù)在手術(shù)方式及腫瘤根治徹底性方面是一致的，對于腫瘤侵犯漿膜面積較小的進(jìn)展期胃癌患者也可采取腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)作為臨床探索性研究5-6。對于胃癌伴

4、大面積漿膜層受侵，或腫瘤直徑>10 cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和/或腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤者則不宜采用腹腔鏡手術(shù)。對于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過第2站，尚可行根治性切除的進(jìn)展期胃癌患者，因腹腔鏡下行D3淋巴結(jié)清掃增加了手術(shù)的難度，亦不宜采用腹腔鏡手術(shù)，而應(yīng)采取開腹胃癌根治術(shù)，從而達(dá)到對胃癌的根治性切除，提高患者的5年生存率7。腹腔鏡胃癌手術(shù)中遇到不能切除的進(jìn)展期胃癌，或出現(xiàn)腹膜種植，或遠(yuǎn)膈部位轉(zhuǎn)移等原因無法進(jìn)行根治性手術(shù)，但患者一般情況尚可，可通過腹腔鏡行姑息性切除、胃空腸吻合或空腸造瘺等手術(shù)，能夠緩解癥狀，避免胃癌出血、穿孔及幽門梗阻等，并可免除剖腹探查的創(chuàng)傷。 2 進(jìn)

5、展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的臨床療效 2.1 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的近期療效±±±1.7)d，殘端病理檢查均未見癌細(xì)胞，近殘端距腫瘤邊緣平均長度為5.9 cm，遠(yuǎn)殘端平均距離為5.1 cm，平均清掃淋巴結(jié)34.2枚，術(shù)后中位隨訪時(shí)間15個(gè)月。1例期胃癌伴腹水患者在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腹腔復(fù)發(fā)及戳孔種植轉(zhuǎn)移。術(shù)后2年內(nèi)有4例B期胃癌患者出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移后死亡。3例B期胃癌患者出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移后死亡。其余患者均健在，取得了良好的療效5。 2.2 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌遠(yuǎn)期療效是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題。Huscher等11報(bào)道59例患者隨機(jī)30例行腹腔鏡手術(shù)治

6、療，另外29例行開腹手術(shù)作為對照，其中進(jìn)展期胃癌患者腹腔鏡組17例，開腹組20例，結(jié)果顯示開腹組與腹腔鏡組5年總生存率分別為55.7%、58.9%，無瘤生存率分別為54.8%、57.3%，兩組術(shù)后5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tanimura等12報(bào)道51例進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，術(shù)后有2例復(fù)發(fā)，平均隨訪時(shí)間為44個(gè)月，生存曲線與分期類似的65例同期開腹胃癌D2根治術(shù)患者相當(dāng)。Huscher等6報(bào)道44例胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，其中32例為進(jìn)展期胃癌，平均隨訪24.7個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)戳孔種植，有9例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，其中8例死亡，1例術(shù)后2年復(fù)發(fā)仍生存，總的3年生存率為75%。Azag

7、ra等13報(bào)道101例進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡胃癌手術(shù)，5例術(shù)后2個(gè)月內(nèi)死亡，87例平均隨訪時(shí)間41個(gè)月(7129個(gè)月)，10例不能切除的患者平均生存時(shí)間為4.5個(gè)月，10例姑息性切除的患者平均生存時(shí)間為7.1個(gè)月，根治性切除術(shù)后患者5年生存率為34%。由于隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)少，上述報(bào)道多為回顧性研究，其遠(yuǎn)期療效仍需大宗病例的多中心臨床前瞻性隨機(jī)對照研究加以印證。 2.3 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的并發(fā)癥 關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道不一。日本內(nèi)鏡外科協(xié)會調(diào)查結(jié)果顯示腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別為為12%、2.0%，而開腹胃癌D2根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病死率

8、分別為10.2%14.4%、01.2%14。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥與開腹手術(shù)類似，主要有切口感染、吻合口出血、腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺及戳孔種植等。相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低11，15。我院105例腹腔鏡胃癌根治術(shù)報(bào)道結(jié)果顯示，術(shù)后有7例患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，分別為十二指腸殘端瘺3例，其中1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，切口感染1例，胃無力癥1例，肺部感染2例5。要成功完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，要有熟練開腹胃癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)以及熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，能熟練使用各種腹腔鏡器械及各種胃腸吻合器，從而減少腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、吻合口瘺和十二指腸殘端

9、瘺的發(fā)生率。 3 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)存在的問題 隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，臨床報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌逐漸增多，但仍存在一些問題亟待解決。 3.1 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)后腹腔癌腫播散及戳孔轉(zhuǎn)移問題 由于進(jìn)展期胃癌行根治性切除術(shù)后仍容易出現(xiàn)腹膜種植及肝臟轉(zhuǎn)移，CO2氣腹是否促進(jìn)進(jìn)展期胃癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移目前仍無定論，仍然是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。胃癌腹腔種植轉(zhuǎn)移與胃漿膜受累情況有關(guān)，當(dāng)胃癌侵犯漿膜層時(shí)，腹腔脫落癌細(xì)胞陽性率隨著侵犯面積增加而增加。當(dāng)胃癌腹腔脫落癌細(xì)胞陽性時(shí)，腹腔鏡術(shù)后戳孔及腹腔種植與轉(zhuǎn)移可能性大大增加。進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)目前臨床報(bào)道例數(shù)

10、較少，尚無腹腔鏡胃癌術(shù)后腹腔癌腫播散及戳孔種植增加的臨床報(bào)道，目前認(rèn)為發(fā)生種植轉(zhuǎn)移可能的機(jī)理有：(1)手術(shù)操作不當(dāng)使癌細(xì)胞脫落至腹腔，癌細(xì)胞與手術(shù)切口、戳孔直接接觸；(2)循環(huán)的CO2可能將有活力的脫落腫瘤細(xì)胞攜帶到壓力最低的戳孔部位導(dǎo)致種植；(3)手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后機(jī)體免疫功能下降；(4)CO2致使腹腔局部免疫抑制較大15；(5)充入的CO2氣體改變了癌細(xì)胞內(nèi)外的H濃度，pH下降，并將需氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)閰捬醮x，有利于腫瘤的生長16。腹腔鏡術(shù)后腹膜上皮的間皮細(xì)胞形態(tài)改變及間皮細(xì)胞間連接明顯斷裂，深及基底膜，腹膜下及戳孔周圍發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞吸附，間皮細(xì)胞形態(tài)改變，分泌透明質(zhì)酸增加，ICAM1表達(dá)增加，

11、有利于癌細(xì)胞黏附17。因此，對于腹腔鏡下探查到胃漿膜面有較大面積受侵者，尤其是漿膜面受侵屬于多彩彌漫結(jié)節(jié)，腱狀結(jié)節(jié)及扁平結(jié)節(jié)形者，采用腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重。另外，術(shù)中應(yīng)采取相應(yīng)的保護(hù)措施防治胃癌腹腔種植及戳孔轉(zhuǎn)移。 3.2 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的推廣 目前，腹腔鏡治療早期胃癌已取得較大進(jìn)展，其療效肯定，在日本已成為A期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。我國以進(jìn)展期胃癌為主，國內(nèi)僅有少數(shù)單位開展腹腔鏡胃癌手術(shù)，關(guān)鍵問題是腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)操作難度大，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長。要推廣腹腔鏡胃癌根治術(shù)，有必要建立腹腔鏡胃癌手術(shù)操作規(guī)范及專業(yè)的腹腔鏡胃手術(shù)培訓(xùn)基地。 4 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的應(yīng)用前景 腹腔鏡在胃癌手

12、術(shù)中的應(yīng)用國內(nèi)外報(bào)道日益增多，是胃癌外科治療的一種發(fā)展趨勢。日本和意大利最近的一些報(bào)道顯示腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌(T2N0)取得了良好的遠(yuǎn)期效果14。日本胃癌協(xié)會指南將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)作為治療較早期的進(jìn)展期胃癌新的臨床研究治療選擇18。我國及歐美一些國家的臨床報(bào)道顯示腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療B期、期及部分期胃癌患者是安全、有效的。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)開展初期，關(guān)于能否達(dá)到腫瘤根治以及是否增加腹腔種植及切口轉(zhuǎn)移存在較多爭論，但經(jīng)過10余年大宗病例的前瞻性對比臨床研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)相比，其復(fù)發(fā)率及長期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了腹腔鏡用于結(jié)直腸癌的手術(shù)是

13、安全有效的19。關(guān)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的安全性與療效目前尚缺乏多中心的前瞻性、隨機(jī)、對照研究結(jié)果來評價(jià)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣。但我們相信，正如結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的開展一樣，外科醫(yī)師只要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，手術(shù)中嚴(yán)格遵循胃癌手術(shù)的無瘤原則和標(biāo)準(zhǔn)的根治范圍，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)除了其微創(chuàng)的優(yōu)勢外，也能夠取得與開腹手術(shù)同樣的遠(yuǎn)期治療效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopicassisted Billroth gastrectomy. Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.2 Lewis

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