輸血質(zhì)量PDCA0001

1、輸血質(zhì)量管理持續(xù)改進（PDCA一、 策劃1 .實施背景2012年8月1日起正式實施醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，為提 高我院醫(yī)務人員對臨床用血安全管理知識的認識，培養(yǎng)科學合理用血 的理念，血庫對既往臨床用血管理及實施中存在問題進行了梳理，發(fā)現(xiàn)存在的困難與不足。2 .臨床用血中存在的問題 輸血質(zhì)量管理中各部門職責范圍不夠明確，輸血風險控制不到 位。臨床用血管理委員會不能真正履行其職責，沒有很好地行使監(jiān)督 管理職能。由于缺乏強有力的監(jiān)管機制，臨床輸血工作不夠規(guī)范，對 臨床科室的輸血管理督導不到位。 實際工作中，少部分臨床醫(yī)生對輸 血風險認識不足，沒有嚴格把握輸血指征和正確選擇血液成分， 出現(xiàn) 了輸“保

2、險血”、“營養(yǎng)血”和“人情血”等不恰當?shù)妮斞F(xiàn)象； 輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中合格的高層 次技術(shù)人才相對短缺。醫(yī)院未設(shè)立專職管理人員，管理人員素質(zhì)偏低， 管理職責往往難以落實，臨床輸血技術(shù)指導和技術(shù)實施以及科學、 合 理用血措施的執(zhí)行等均難以較好開展。 相關(guān)硬件設(shè)施不足，業(yè)務用房面積不足，達不到四川省輸血科 （血庫）基本標準。儀器設(shè)備配置有所欠缺，未獨立設(shè)置輸血科，輸 血科建設(shè)和發(fā)展緩慢，與衛(wèi)生部要求難相適應。 臨床用血管理不嚴，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán)限把握不嚴, 臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用血計劃不落實，臨床醫(yī) 生輸血適應癥把握不嚴，人情輸血、安慰輸血時

3、有發(fā)生。輸血前檢查不規(guī)范，輸血記錄單記載不全，無輸血管理信息系統(tǒng)等。臨床科室對用血情況未進行考評分析，臨床醫(yī)師對輸血知識更新 較慢，對合理用血、輸血嚴重危害知識掌握較少。II管理部門I手乏三千之3臨床和室I3 .確定方針和目標并制定計劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二級組織： 醫(yī)院成立由分管院長、醫(yī)務科 長、血庫主任、臨床各科科主任及相關(guān)臨床科室主任或?qū)＜医M成的臨床用血管理委員會；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。制定各級組織的計劃目標、工作職責和活動細則。制定并實施輸血質(zhì)量管理與持續(xù) 改進方案。(1) 落實 獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸 血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。(2) 輸血科為臨床提供24小

4、時配血、供血服務，滿足臨床需要，不 得非法自采、自供血。(3) 嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類 提出合理用血方案，開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨 床合理用血。(4) 建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴 格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(5)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血 前檢驗和核對制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評。完善輸血 不良反應及輸血感染疾病的登記、報告制度。(6) 簽署“輸血治療同意書”，告知輸血的目的及風險，取得患方 的知情同意。(7) 建立手術(shù)用血前評估及用血后療效評估、記錄制度。二、組織實施計劃和目標1

5、 .醫(yī)院用血管理委員會每季度召開例會，分析總結(jié)本季度全院臨床用 血情況，指導和監(jiān)督臨床科室科學合理用血，部署下一步管理工作。2 .依據(jù) 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案并按照醫(yī)院制定的輸血 質(zhì)量檢查考核辦法，醫(yī)務科負責每月對各臨床科室用血情況進行檢查考核，結(jié)果納入病歷質(zhì)量考核。附件：醫(yī)務科對輸血臨床科室的督導情況3 .在醫(yī)院用血管理委員會的直接領(lǐng)導下，輸血科輸血質(zhì)量管理小組負 責輸血安全的預防及監(jiān)控，收集、分析臨床信息，促進科學合理用血：定期檢查與隨機抽查相結(jié)合，質(zhì)量檢查每月至少進行一次，主要檢查 各種記錄的完整性和有效性，分析存在的問題，提出整改措施。4 .建立輸血管理信息系統(tǒng)。5 .每年至少兩次

6、對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓。三、檢查執(zhí)行情況針對上一個階段提出的整改措施，認真檢查落實情況。1 .用血委員會指定醫(yī)務科牽頭對運行病歷抽查、歸檔病歷專項檢查。2 .輸血科對輸血申請單、輸血醫(yī)囑權(quán)限、輸血合理性、輸血不良反應、 血袋回收等進行檢查。3 .護理部對標本采集、運送全過程及取血流程進行監(jiān)管、檢查。四、分析、總結(jié)、處理（一）取得的成效1.2011年至2014年，醫(yī)院根據(jù)臨床輸血工作需要對“臨床用血委員會” 進行了三次人員調(diào)整，人員構(gòu)架對臨床用血環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管和指導作 用更有針對性，在臨床用血委員會指導下更新并完善了輸血制度，制定了急診用血及搶救用血流程。4 .建立了輸血前評估及輸血后評

7、價質(zhì)量監(jiān)控表并納入病歷管理，定期分析評價了用血趨勢，對不合理輸血及各科用血情況進行院內(nèi)公示。5 .對輸血不良反應納入了不良事件上報管理， 輸血科與臨床科室共同 對輸血不良反應進行鑒別，由輸血科進行追蹤反饋。6 .臨床醫(yī)師對合理用血指征掌握更加嚴格， 合理用血率達到100%輸 血無效的監(jiān)管及采取措施已在輸血后評價中得到體現(xiàn)。7 .建立了輸血管理軟件并對漏洞修復，功能優(yōu)化；儲血冰箱更換；冰箱溫度不間斷無線網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測；全自動血型鑒定儀投入使用；輸血科 改建。8 .輸血申請單由手工開單改為電子申請，提高了準確性，規(guī)范了填寫內(nèi)容。9 .血液采集流程、配血完成后至護士領(lǐng)取時的血液保存、血液輸注完 成時限得到

8、規(guī)范了。10 在醫(yī)院用血管理委員會指導下，由醫(yī)務科牽頭對臨床用血定期檢查，不足或缺陷公示在院內(nèi)網(wǎng)中，引起了臨床重視。通過 PDC簿理,臨床科室輸血質(zhì)量得到較明顯提高（二）存在的問題1 .根據(jù)我院目前實際情況已設(shè)置了血庫，隸屬檢驗科管理，但血庫缺乏懂臨床的輸血醫(yī)師。2 .無償獻血宣傳工作有待加強；自體輸血技術(shù)推廣使用不足。3 .輸血知識培訓教育成效有待提高。4 .輸血無效及輸血嚴重危害的管理工作仍需加強。以上不足及輸血服務質(zhì)量的提高在新的 PDCA1環(huán)中持續(xù)改進。物業(yè)安保培訓方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統(tǒng)化 /規(guī)范化，最終使保安具備滿足工作需要的知識和技能，特制定本教學教材大綱。一、課程設(shè)置

9、及內(nèi)容全部課程分為專業(yè)理論知識和技能訓練兩大科目。其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務知識 、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二.培訓的及要求培訓目的1）保安人員培訓應以保安理論知識、消防知識、法律常識教學為主，在教學過程中，應要求學員全面熟知保安理論知識及消防專業(yè)知識，在工作中的操作與運用，并基本掌握現(xiàn)場保護及處理知識2）職業(yè)道德課程的教學應根據(jù)不同的崗位元而予以不同的內(nèi)容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識教學是理論課的主要內(nèi)容之一，要求所有保安都應熟知國家

10、有關(guān)法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭。工作入口門衛(wèi)守護，定點守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內(nèi)容，在日常管理和發(fā)生突發(fā)事件時能夠運用所學的技能保護公司財產(chǎn)以及自身安全。2、培訓要求1）保安理論培訓通過培訓使保安熟知保安工作性質(zhì)、地位、任務、及工作職責權(quán)限，同時全面掌握保安專業(yè)知識以及在具體工作中應注意的事項及一般情況處置的原則和方法。2）消防知識及消防器材的使用通過培訓使保安熟知掌握消防工作的方針任務和意義，熟知各種防火的措施和消防器材設(shè)施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保護公司財產(chǎn)和員工生命財產(chǎn)的安全。3）法律常識及職業(yè)道德教育通過法律常識及職業(yè)道德教育

11、，使保安樹立法律意識和良好的職業(yè)道德觀念，能夠運用法律知識正確處理工作中發(fā)生的各種問題；增強保安人員愛崗敬業(yè)、無私奉獻更好的為公司服務的精神。4）工作技能培訓物業(yè)安保培訓方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統(tǒng)化/規(guī)范化，最終使保安具備滿足工作需要的知識和技能，特制定本教學教材大綱。一、課程設(shè)置及內(nèi)容全部課程分為專業(yè)理論知識和技能訓練兩大科目。技能。二.培訓的及要求培訓目的1）保安人員培訓應以保安理論知識、消防知識、法律常識教學為主，在教學過程中，應要求學員全面熟知保安理論知識及消防專業(yè)知識，在工作中的操作與運用，并基本掌握現(xiàn)場保護及處理知識2）職業(yè)道德課程的教學應根據(jù)不同的崗位元而予以不同的內(nèi)容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識教學是理論課的主要內(nèi)容之一，要求所有保安都應熟知國家有關(guān)法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭。工作入口門衛(wèi)守護，定點守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內(nèi)容，在日常管理和發(fā)生突發(fā)事件時能夠運用所學的技能保護公司財產(chǎn)以及自身安全。2、培訓要求1）保安理論培訓通過培訓使保安熟知保安工作性質(zhì)、地位、任務、及工作職責權(quán)限，同時全面掌握保安專業(yè)知識以及在具體工作中應注意的事項及一般情況處置的原則和方法。2）消防知識