壓瘡預(yù)防及護(hù)理ppt課件

1、 這是怎樣了？這是怎樣了？ 王老太，王老太，76歲，因腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚歲，因腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之部分有硬結(jié)，并在外表有數(shù)個(gè)大呈紫紅色，觸之部分有硬結(jié)，并在外表有數(shù)個(gè)大小不等的水皰小不等的水皰3.壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防2.壓瘡的評(píng)價(jià)壓瘡的評(píng)價(jià)1.壓瘡的緣由壓瘡的緣由4.壓瘡各期的護(hù)理壓瘡各期的護(hù)理知識(shí)要點(diǎn)知識(shí)要點(diǎn) 學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求 u1.壓瘡的定義壓瘡的定義u 2.壓瘡壓瘡Braden評(píng)分表中危險(xiǎn)要素有哪些評(píng)分表中危險(xiǎn)要素有哪些u 3.壓瘡預(yù)防的操作要點(diǎn)壓瘡預(yù)防的操作要點(diǎn)u4.壓瘡護(hù)理的操作要點(diǎn)壓瘡護(hù)理的操作要點(diǎn)壓瘡是身體部分組織壓瘡是身體部分組織長(zhǎng)期受壓

2、，血液循環(huán)長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)妨礙，繼續(xù)缺血、缺妨礙，繼續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。軟組織潰爛和壞死。 10KPa6.7KPa5.38.0KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa4.3KPa3232毫米汞柱最主要緣由：壓力毫米汞柱最主要緣由：壓力部分組織長(zhǎng)期受壓部分組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)妨礙血液循環(huán)妨礙繼續(xù)缺血、缺氧繼續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良組織營(yíng)養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死組織發(fā)生潰爛、壞死壓力壓力kPa/mmHg 繼續(xù)時(shí)間繼續(xù)時(shí)間 組織損傷組織損傷 9.33/70 12h 部分缺血部分缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷不可逆損傷 32/2

3、40 間歇性緩解間歇性緩解 細(xì)微變化細(xì)微變化 壓力繼續(xù)時(shí)間壓瘡壓力繼續(xù)時(shí)間壓瘡?fù)庖蛐砸赝庖蛐砸?.1.力學(xué)要素力學(xué)要素 壓力、摩擦力和剪切壓力、摩擦力和剪切力力2.2.部分經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激部分經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激內(nèi)部要素內(nèi)部要素全身營(yíng)養(yǎng)妨礙全身營(yíng)養(yǎng)妨礙單位面積越大單位面積越大, ,引起組織壞死所需時(shí)間越短引起組織壞死所需時(shí)間越短 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力部分組織遭到繼續(xù)的垂直壓力部分組織遭到繼續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超越部當(dāng)壓力超越部分毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，呵斥組織壞死。分毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，呵斥組織壞死。 病人長(zhǎng)期臥床、軀體多部位骨折、手術(shù)時(shí)間病人長(zhǎng)期臥床、軀體

4、多部位骨折、手術(shù)時(shí)間超越超越2小時(shí)、運(yùn)用鎮(zhèn)靜藥等均可使患者活動(dòng)力小時(shí)、運(yùn)用鎮(zhèn)靜藥等均可使患者活動(dòng)力減少減少 垂直壓力垂直壓力 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊外病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊外表逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，表逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激那么容皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激那么容易發(fā)生壓瘡。床單褶皺不平、有渣屑或易發(fā)生壓瘡。床單褶皺不平、有渣屑或皮膚有瘢痕及搬運(yùn)是遷延拽扯等均可產(chǎn)皮膚有瘢痕及搬運(yùn)是遷延拽扯等均可產(chǎn)生較大摩擦力生較大摩擦力摩擦力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力壓力摩擦力，剪

5、切力壓力摩擦力，與體位關(guān)系親密，常發(fā)生與體位關(guān)系親密，常發(fā)生在半臥位病人骶尾部在半臥位病人骶尾部?jī)蓪酉噜徑M織間的滑行兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)展性相對(duì)移位。產(chǎn)生進(jìn)展性相對(duì)移位。 2、皮膚受潮濕的刺激、皮膚受潮濕的刺激 皮膚經(jīng)常遭到汗液、尿液、各種引流物皮膚經(jīng)常遭到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使浸透性添加，角質(zhì)層易的刺激變得潮濕，使浸透性添加，角質(zhì)層易零落，利于微生物滋養(yǎng)，使皮膚抵抗力降低。零落，利于微生物滋養(yǎng)，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。皮膚組織極易破損。 除了除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激：傷口引流液及大小便對(duì)皮膚有化學(xué)：傷口引流液及大小便

6、對(duì)皮膚有化學(xué)刺激，處置不及時(shí)很快就會(huì)破潰刺激，處置不及時(shí)很快就會(huì)破潰 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)妨礙，營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的維護(hù)，容易引起血液循環(huán)妨礙，出現(xiàn)壓瘡。u1.體溫：體溫高，機(jī)體代謝、耗氧添加，汗液浸漬，易刺激皮膚。u2.體重：過輕時(shí)缺乏脂肪維護(hù)，骨隆突處易受壓；過重時(shí)變換體位時(shí)費(fèi)力，易產(chǎn)生摩擦，皮膚褶皺處也易出現(xiàn)壓瘡。u3.年老：活動(dòng)力下降、覺得下降、身體體抗力減弱、血液循環(huán)下降、肌肉減少、皮膚組織及構(gòu)造下降、細(xì)胞修復(fù)速度減慢均好發(fā)壓瘡。u4.系統(tǒng)性疾?。貉h(huán)缺乏、脊髓損傷、糖尿病患者、重癥患者、腫瘤晚期等病人也好發(fā)壓

7、瘡。 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織維護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄織維護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處骨隆突處和體位有關(guān)和體位有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理目的護(hù)理目的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)易感人群的評(píng)價(jià)易感人群的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)患者壓瘡易患部位評(píng)價(jià)患者壓瘡易患部位 壓瘡危險(xiǎn)要素評(píng)價(jià)包括壓瘡危險(xiǎn)要素評(píng)價(jià)包括患者病情、認(rèn)識(shí)形狀、患者病情、認(rèn)識(shí)形狀、營(yíng)養(yǎng)情況、肢體活動(dòng)才營(yíng)養(yǎng)情況、肢體活動(dòng)才干、自理才干、排泄情干、自理才干、排泄情況及協(xié)作程度等。況及協(xié)作程度等。患者無壓瘡發(fā)生患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施識(shí)和措施u針對(duì)外因要做的：強(qiáng)化認(rèn)識(shí)、擅長(zhǎng)思索、預(yù)防重于處

8、置、變被動(dòng)為自動(dòng)、提早預(yù)防u針對(duì)外因要做的：提高警惕，注重預(yù)防、分析內(nèi)因存在情況及對(duì)機(jī)體的影響程度、采取積極有效措施、及時(shí)告知、與醫(yī)生溝通跟患者告知，讓家屬知曉自動(dòng)承當(dāng)風(fēng)險(xiǎn) 神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，骨科，ICUICU，急診等，急診等共同危險(xiǎn)要素共同危險(xiǎn)要素 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后認(rèn)識(shí)妨礙認(rèn)識(shí)妨礙部分組織受壓過久部分組織受壓過久覺得妨礙覺得妨礙運(yùn)動(dòng)妨礙運(yùn)動(dòng)妨礙癱瘓、年老、體弱癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制牽引、病情限制運(yùn)用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適運(yùn)用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)操作不當(dāng)1.1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.2.老年人

9、老年人 3. 3.肥胖者肥胖者 4.4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者 5.5.水腫病人水腫病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.發(fā)熱病人發(fā)熱病人 10. 10.運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑的病人運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑的病人 u評(píng)價(jià)工具:Norton Scale Braden Scaleu 理想評(píng)價(jià)工具應(yīng)具備預(yù)測(cè)性好、靈敏度高、特異性高、評(píng)分簡(jiǎn)便等特征u運(yùn)用期:了解量表，一致培訓(xùn)、規(guī)范一致u適用范圍：一切病人？u 選用評(píng)價(jià)工具要結(jié)合病種、病情演化、病人情況等，綜合分析選用u運(yùn)用要求：入院時(shí)進(jìn)展、病情變化時(shí)u 察看一切受壓部位骨隆突處皮膚

10、情況NortonNorton量表：根據(jù)量表：根據(jù)5 5個(gè)要素做評(píng)價(jià)，評(píng)分小于個(gè)要素做評(píng)價(jià)，評(píng)分小于1414分分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分小于者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分小于1212分者極易發(fā)生壓分者極易發(fā)生壓瘡。分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)要素添加。瘡。分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)要素添加。NortonNorton量表是在研量表是在研討如何預(yù)防老年患者發(fā)生褥瘡時(shí)而提出的討如何預(yù)防老年患者發(fā)生褥瘡時(shí)而提出的, , 未涉及未涉及其他引起褥瘡的緣由其他引起褥瘡的緣由, ,故有其局限性。故有其局限性。 工程4321身體情況好普通差極差認(rèn)識(shí)形狀清醒冷淡模糊昏迷活動(dòng)才干可走動(dòng)需求協(xié)助依托輪椅臥床不起身體挪動(dòng)挪動(dòng)自若輕度受限重度受限挪動(dòng)妨礙

11、排泄失禁無偶爾尿失禁二便失禁uBraden Braden 美國(guó)以為導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主美國(guó)以為導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要危險(xiǎn)要素有要危險(xiǎn)要素有6 6種，據(jù)此做評(píng)價(jià)，包括：種，據(jù)此做評(píng)價(jià)，包括：u 感知、活動(dòng)力、挪動(dòng)力、失禁情況、感知、活動(dòng)力、挪動(dòng)力、失禁情況、營(yíng)養(yǎng)情況、摩擦力營(yíng)養(yǎng)情況、摩擦力/ /剪切力剪切力uBradenBraden評(píng)分表適用于臥床患者，截癱患評(píng)分表適用于臥床患者，截癱患者，大小便失禁患者，坐輪椅患者，大者，大小便失禁患者，坐輪椅患者，大手術(shù)后患者，營(yíng)養(yǎng)不良、病危、病重患手術(shù)后患者，營(yíng)養(yǎng)不良、病危、病重患者，認(rèn)識(shí)不清患者。是運(yùn)用比較廣泛的者，認(rèn)識(shí)不清患者。是運(yùn)用比較廣泛的評(píng)分表評(píng)分表u1

12、、評(píng)分規(guī)范：最高：23分，最低6分，15-16分有輕度危險(xiǎn)，13-14分有中度危險(xiǎn)，12分高度危險(xiǎn)。u2、評(píng)價(jià)方法：采用訊問、察看和檢查的方法進(jìn)展。！一問：訊問患者或家屬其原發(fā)病繼續(xù)時(shí)間及治療結(jié)果，訊問日常飲食構(gòu)造、每日飲食量、每日二便排泄情況；2二視：察看患者對(duì)疼痛刺激的反響，察看二便控制情況，察看認(rèn)識(shí)和瞳孔變化，察看患者半臥位或坐輪椅時(shí)有無下滑景象；3三查：檢查患者皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的挪動(dòng)才干和空間范圍的活動(dòng)才干；4四論：分析討論患者的主要問題及其Braden計(jì)分項(xiàng)的計(jì)分值；5判別壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。預(yù)防措施輕度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)重度危險(xiǎn)已有壓瘡翻身頻度2-4小時(shí)一次2

13、小時(shí)一次2小時(shí)一次2小時(shí)一次活動(dòng)方案酌情根據(jù)病情制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定減壓安裝酌情需求需求需求評(píng)價(jià)頻度每周一次3天一次每日一次每日一次告知家屬告知告知并簽字告知并簽字告知并簽字上報(bào)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和主治醫(yī)生逐級(jí)上報(bào)壓瘡管理小組逐級(jí)上報(bào)護(hù)理部u注：1潮濕度1分，1-2h改換衣褲、床單，部分運(yùn)用維護(hù)用品；2分，每班改換1次；3分，每班改換1次；4分，常規(guī)改換。u 2假設(shè)有其他主要的危險(xiǎn)要素存在，如高齡、飲食量少影響蛋白質(zhì)的攝入、舒張壓低于60mmHg、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重水腫等，可列入比高一級(jí)別的危險(xiǎn)程度。u1操作前科內(nèi)必需進(jìn)展一致培訓(xùn)，護(hù)士需熟知計(jì)分表內(nèi)容和評(píng)分規(guī)

14、范，力求客觀、準(zhǔn)確。u2對(duì)高危人群及時(shí)告知患者、家屬并簽名，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)展合理分工，由家屬或護(hù)工執(zhí)行的生活照料，護(hù)士必需每日檢查指點(diǎn)一次，不正確的及時(shí)糾正。u3假設(shè)患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為可以起床活動(dòng)，那么每周復(fù)評(píng)一次；假設(shè)計(jì)分顯示無危險(xiǎn)而且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。u4住院期間病情加重者2h內(nèi)進(jìn)展Breden計(jì)分，按積分結(jié)果進(jìn)展分級(jí)預(yù)防。u5從急診室轉(zhuǎn)至普通病房、普通病房轉(zhuǎn)至手術(shù)室、手術(shù)室轉(zhuǎn)至術(shù)后病房、ICU轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)，當(dāng)班護(hù)士之間需求交接記錄：Breden計(jì)分結(jié)果和皮膚完好情況。u6Breden計(jì)分是為了充分利用又顯得護(hù)理資源到達(dá)更好的預(yù)防效果，因此需求動(dòng)態(tài)

15、察看計(jì)分結(jié)果、修正措施。 患者張某，男，89歲，身高177cm，體重60kg，原有“高血壓病15年，“糖尿病10年，“腦萎縮3年，患者因腦萎縮繼發(fā)癲癇而出現(xiàn)昏迷，大小便失禁，目前已繼續(xù)半年余。評(píng)分少于等于評(píng)分少于等于 16 16 分者容易發(fā)生壓瘡，分分者容易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，數(shù)越低， 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性 越高。越高。 要求做到要求做到防止部分組織長(zhǎng)期受壓防止部分組織長(zhǎng)期受壓防止部分刺激防止部分刺激促進(jìn)部分血液循環(huán)促進(jìn)部分血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病安康教育安康教育勤察看勤察看勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤改換勤改換1.1.

16、翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情病情1-21-2小時(shí)改換臥位一次，建床頭翻身卡。小時(shí)改換臥位一次，建床頭翻身卡。2.2.留意正確的翻身方法，防止獨(dú)立搬運(yùn)患者。留意正確的翻身方法，防止獨(dú)立搬運(yùn)患者。3.3.對(duì)不能完全側(cè)翻的患者，可采用對(duì)不能完全側(cè)翻的患者，可采用3030度的平度的平衡姿態(tài)，即患者屈髖屈膝，兩腿前后分開，衡姿態(tài)，即患者屈髖屈膝，兩腿前后分開，臂前伸與腋成臂前伸與腋成3030度，后背及上腿膝下墊軟枕。度，后背及上腿膝下墊軟枕。4.4.偏癱患者平臥時(shí)，在患側(cè)身下墊軟枕，使偏癱患者平臥時(shí)，在患側(cè)身下墊軟枕，使患側(cè)稍高于健側(cè)，防止患側(cè)受壓。患側(cè)稍

17、高于健側(cè)，防止患側(cè)受壓。四四 壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防 一防止部分組織長(zhǎng)期受壓一防止部分組織長(zhǎng)期受壓日期日期/時(shí)間時(shí)間臥位臥位皮膚情況及皮膚情況及備注備注執(zhí)行者執(zhí)行者 13/4 8 am左側(cè)臥位左側(cè)臥位皮膚完好性皮膚完好性良好良好趙蘭趙蘭13/4 10 am平臥位平臥位部分皮膚無部分皮膚無法紅，良好法紅，良好趙蘭趙蘭13/4 12 am右側(cè)臥位右側(cè)臥位良好良好趙蘭趙蘭13/4 1 pm平臥位平臥位良好良好趙蘭趙蘭13/4 3 pm左側(cè)臥位左側(cè)臥位良好良好趙蘭趙蘭壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防二運(yùn)用減壓工具二運(yùn)用減壓工具1.與體位有關(guān)的受壓部位，可運(yùn)用彈與體位有關(guān)的受壓部位，可運(yùn)用彈u床鋪清潔床鋪清潔. .枯

18、燥枯燥. .無碎屑；皮膚堅(jiān)持枯燥，及時(shí)改換床單衣褲和敷料無碎屑；皮膚堅(jiān)持枯燥，及時(shí)改換床單衣褲和敷料。u坐位、半臥位時(shí)，同時(shí)搖起膝下支架，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑坐位、半臥位時(shí)，同時(shí)搖起膝下支架，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑，癱瘓患者可用吊架將患肢托起。，癱瘓患者可用吊架將患肢托起。 u便盆無破損，留意正確運(yùn)用。便盆無破損，留意正確運(yùn)用。u不直接臥于橡膠單上；翻身或改換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，防止不直接臥于橡膠單上；翻身或改換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，防止遷延，可用提式床單協(xié)助患者床上挪動(dòng)。遷延，可用提式床單協(xié)助患者床上挪動(dòng)。u大小便失禁及時(shí)清潔皮膚，忌用刺激性強(qiáng)的清潔劑，防止用粗纖維大小便失禁及時(shí)

19、清潔皮膚，忌用刺激性強(qiáng)的清潔劑，防止用粗纖維資料反復(fù)刺激皮膚，頻繁過度的清潔也會(huì)呵斥皮膚損害。資料反復(fù)刺激皮膚，頻繁過度的清潔也會(huì)呵斥皮膚損害。u不建議用烤燈使皮膚枯燥，部分用熱會(huì)加速細(xì)胞代謝，及需氧量添不建議用烤燈使皮膚枯燥，部分用熱會(huì)加速細(xì)胞代謝，及需氧量添加，進(jìn)而呵斥細(xì)胞缺血甚至壞死。加，進(jìn)而呵斥細(xì)胞缺血甚至壞死。u也不建議用凡士林軟膏部分涂抹，因油性劑無透氣性，影響皮膚細(xì)也不建議用凡士林軟膏部分涂抹，因油性劑無透氣性，影響皮膚細(xì)胞的呼吸，使其水分蒸發(fā)遠(yuǎn)低于正常皮膚，更易導(dǎo)致皮膚的侵漬。胞的呼吸，使其水分蒸發(fā)遠(yuǎn)低于正常皮膚，更易導(dǎo)致皮膚的侵漬。u部分用氧會(huì)導(dǎo)致部分組織生理異常，構(gòu)成潮濕區(qū)

20、域，添加需氧菌感部分用氧會(huì)導(dǎo)致部分組織生理異常，構(gòu)成潮濕區(qū)域，添加需氧菌感染，因此不建議運(yùn)用。染，因此不建議運(yùn)用。1.1.每日進(jìn)展全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)每日進(jìn)展全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)2.2.不主張對(duì)受壓部位進(jìn)展按摩，以防止部不主張對(duì)受壓部位進(jìn)展按摩，以防止部分損傷加重。分損傷加重。3.3.對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者，每日溫水擦澡、對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者，每日溫水擦澡、擦背，以促進(jìn)部分血液循環(huán)。擦背，以促進(jìn)部分血液循環(huán)。拇指指腹拇指指腹. 環(huán)形動(dòng)作環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩由近壓瘡處向外按摩高蛋白高蛋白. .高熱量高熱量. .高維生素高維生素. .礦物質(zhì)礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血糾正貧血和低蛋白血癥癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的

21、危險(xiǎn)要素，積極控制原發(fā)病?？刂铺悄虿〉葔函徱装l(fā)的危險(xiǎn)要素，積極控制原發(fā)病。u壓瘡預(yù)防是一項(xiàng)延續(xù)性的護(hù)理任務(wù)，壓瘡預(yù)防涉及面廣，需求多方面了解和支持，特別是患者家屬，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自動(dòng)告知風(fēng)險(xiǎn)及所采取的積極防備措施。u應(yīng)對(duì)患者和家屬實(shí)施壓瘡防備知識(shí)教育，使其共同參與護(hù)理任務(wù)。u經(jīng)過壓瘡的預(yù)防任務(wù)應(yīng)使患者和家屬在處理棘手問題的同時(shí)，感到被注重、被了解，產(chǎn)生溫馨的覺得，從而增進(jìn)護(hù)患感情，減少醫(yī)患糾紛u指點(diǎn)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，添加皮膚抵抗力，堅(jiān)持皮膚枯燥清潔。u1.根據(jù)病情運(yùn)用壓瘡危險(xiǎn)要素評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)患者。 u2.對(duì)活動(dòng)才干受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位或運(yùn)用充氣床墊或者采取部分減壓措施。u3.堅(jiān)持患者皮膚清潔

22、無汗液，衣服和床單位清潔枯燥、無皺褶。u4.大小便失禁患者及時(shí)清潔部分皮膚，肛周可涂皮膚維護(hù)劑。u5.高危人群的骨突處皮膚，可運(yùn)用半透膜敷料或者水膠體敷料維護(hù)，皮膚脆薄者慎用。u6.病情需求限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施u7.每班嚴(yán)密察看并嚴(yán)厲交接患者皮膚情況。u留意要點(diǎn) u1.覺得妨礙的患者防止運(yùn)用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。u2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，制止按摩壓紅部位皮膚。u3.正確運(yùn)用壓瘡預(yù)防器具，不宜運(yùn)用橡膠類圈狀物。分為四期分為四期瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期淺表潰瘍期壞死潰瘍期壞死潰瘍期護(hù)理閱歷護(hù)理閱歷皮膚完

23、好、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處 1.可采用水膠體敷料敷于壓瘡好可采用水膠體敷料敷于壓瘡好發(fā)部位，以加強(qiáng)皮膚抵抗壓力的發(fā)部位，以加強(qiáng)皮膚抵抗壓力的才干。不宜經(jīng)常改換，一周一次才干。不宜經(jīng)常改換，一周一次為宜。帖敷時(shí)要從中間向周圍帖為宜。帖敷時(shí)要從中間向周圍帖，防止過度牽拉。，防止過度牽拉。2.大便失禁的患者，可采用部分大便失禁的患者，可采用部分密閉維護(hù)的方式密閉維護(hù)的方式表皮表皮護(hù)理閱歷護(hù)理閱歷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完好基底紅，無結(jié)痂，也可為完好或破潰的血泡或破潰的血泡 維護(hù)皮膚，防止感染維護(hù)皮膚，

24、防止感染1.1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處置：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處置：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.2.紅、紫外線照射紅、紫外線照射皮下皮下護(hù)理閱歷護(hù)理閱歷全層皮膚缺失，但肌肉、肌全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。痂、皮下隧道。肌肉肌肉護(hù)理閱歷護(hù)理閱歷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全層皮膚缺失伴有肌肉、肌全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。和皮下隧道。 此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，堅(jiān)持引流通暢，促進(jìn)愈合。換藥的首要步此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，堅(jiān)持引流通暢，促進(jìn)愈合。換藥的首要步驟就是清洗創(chuàng)面，特別是密合和隧道的傷口更應(yīng)細(xì)致清洗。驟就是清洗創(chuàng)面，特別是密合和隧道的傷口更應(yīng)細(xì)致清洗。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，運(yùn)用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。潰瘍較深，