休克的急救處理 ppt課件

1、休克的急救處理休克的急救處理 休克（休克（ShockShock） 系指各種致病因素作用引起系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足微循環(huán)灌注不足，致，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損器官功能受損的綜的綜合征。血壓降低是休克最常見最重要的臨床特征。合征。血壓降低是休克最常見最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞供氧，維持正常的迅速改善組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞供氧，維持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵。細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功休克惡化是一個從組織灌注

2、不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程能障礙至衰竭的病理過程概述概述概述分類分類主要包括：微循環(huán)障礙主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙代謝障礙, 內(nèi)臟繼發(fā)內(nèi)臟繼發(fā) 性損害。性損害。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n1.急性腎衰竭急性腎衰竭n2.DICn3.ARDSn4.MODS合并癥合并癥輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查X X線檢查線檢查 心電圖心電圖 血流動力學(xué)血流動力學(xué) CO PCWP CVP微循環(huán)檢查微循環(huán)檢查 診斷診斷1、有休克的誘因、有休克的誘因2、意識障礙、意識障礙3、脈搏、脈搏100次分或不能觸及次分或不能觸及4、四肢濕冷、再充盈時間、四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚

3、花斑、黏膜蒼白皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺發(fā)紺;尿量尿量0.5ml/(kgh)5、收縮壓、收縮壓90mmHg（80mmHg）6、脈、脈 壓壓30mmHg（20mmHg）7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30n 休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。n 堿基缺失堿基缺失-4mmol/L -4mmol/L 和和血清乳酸濃度血清乳酸濃度4mmol/L4mmol/L，提，提示廣泛低灌注應(yīng)考慮休克。示廣泛低灌注應(yīng)考慮休克。 ？（動、靜脈血清乳酸正常值分別為：？（動、靜脈血清乳酸正常值分別為：0.33-0.33-0.78

4、mmol/L0.78mmol/L，0.56-2.2mmol/L 0.56-2.2mmol/L 。1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L）n 尿量是生命器管灌注的可靠指征。尿量是生命器管灌注的可靠指征。n 如心動過速、堿缺乏加重、少尿，應(yīng)診斷休克。如心動過速、堿缺乏加重、少尿，應(yīng)診斷休克。n 若收縮壓降至若收縮壓降至90mmHg90mmHg以下及尿少者，標(biāo)志病人進(jìn)入了以下及尿少者，標(biāo)志病人進(jìn)入了休克抑制期。休克抑制期。診斷注意診斷注意鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷n一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床 （反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應(yīng)）（反映腦灌流

5、和全身循環(huán)血量的反應(yīng)）n二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏 （反映體表灌流）（反映體表灌流）n三測：測血壓和脈壓三測：測血壓和脈壓 (穩(wěn)定的穩(wěn)定的Bp在休治中很重要，在休治中很重要，Bp不是休克不是休克反應(yīng)最敏感的指反應(yīng)最敏感的指 標(biāo)，收縮壓標(biāo)，收縮壓90mmHg、脈壓、脈壓30ml/hr30ml/hr，表示休克已糾正表示休克已糾正 25ml/hr 25ml/hr 比重高比重高( (正常尿比重：正常尿比重：1.015-1.025) 1.015-1.025) 說明腎血管說明腎血管 收縮，血容量不足收縮，血容量不足 比重低、比重低、BPBP正常正?？赡苡屑毙阅I衰可能有急性腎衰

6、監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)五算：脈率五算：脈率( (改變早改變早):):反應(yīng)休克程度反應(yīng)休克程度n 休克指數(shù)休克指數(shù)= =脈率脈率/ /收縮壓收縮壓 正常正常0.5 0.5 0.5-1.0 0.5-1.0 輕度休克輕度休克 1.0-1.5 1.0-1.5 中度休克中度休克 1.5-2.0 1.5-2.0 重度休克重度休克 2.0 2.0 極重度休克極重度休克n 平均動脈壓平均動脈壓(MAP)(MAP) 計算方法：舒張壓計算方法：舒張壓1/3(1/3(收縮壓收縮壓- -舒張壓舒張壓) ) 正常：正常：7575100mmHg(10100mmHg(1013.3kPa) 13.3kPa) 監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)n1

7、1、中心靜脈壓（、中心靜脈壓（CVPCVP）: : 測定方法：測定方法：s swanGanzwanGanz導(dǎo)管導(dǎo)管 正常值：正常值： 5-10cmH5-10cmH2 2O (0.49-0.98Kpa)O (0.49-0.98Kpa) 意義：右心房、胸腔段腔靜脈壓力意義：右心房、胸腔段腔靜脈壓力 反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系 特點特點: : 變化比動脈壓變化早，影響因素多變化比動脈壓變化早，影響因素多( (血容血容 量、靜脈血管張力、右心排血量、量、靜脈血管張力、右心排血量、etc.)etc.) 5 cmH 15 cmH15 cmH2 2O O，心功不全，

8、心功不全，V V血管床過度收縮，血管床過度收縮， 肺循環(huán)阻力增高肺循環(huán)阻力增高 20 cmH20 cmH2 2O,O,充血性心衰充血性心衰監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) n2、肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP(PCWP、PAWP): PAWP): 測定方法：測定方法：s swanwanGanzGanz導(dǎo)管導(dǎo)管 正常值：正常值： 6-15cmH6-15cmH2 2O O（0.8-2Kpa)0.8-2Kpa) 意義：意義： 反映肺反映肺V,V,左心房左心房, ,左心室壓力左心室壓力 降低降低: : 血容量不足（較血容量不足（較CVPCVP敏感）敏感） 升高升高: : 左心房壓力左心房壓力，肺阻力高肺阻力高

9、, ,肺水腫肺水腫PCWPPCWP增高時，即使增高時，即使CVPCVP正常，也應(yīng)限制輸液量正常，也應(yīng)限制輸液量獲得血標(biāo)本，行混合靜脈血氣分析，了解肺內(nèi)動靜獲得血標(biāo)本，行混合靜脈血氣分析，了解肺內(nèi)動靜脈分流，通氣脈分流，通氣/ /灌注比變化。灌注比變化。監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) n3、心排出量心排出量(CO)(CO)和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(CI):(CI): CO= CO=心率心率每搏排除量每搏排除量 正常值正常值CO: 4-6L/minCO: 4-6L/min CI CI：單位體表面積上的心排出量：單位體表面積上的心排出量 CICI正常正常:2.5-3.5L/(min m:2.5-3.5L/(min m

10、2 2) ) CI CI2.0 L/(min m2.0 L/(min m2 2) ) 心功能不全心功能不全 CICI1.3 L/(min m1.3 L/(min m2 2) ) 心源性休克心源性休克監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（S SV VO O2 2） 判斷體內(nèi)氧供應(yīng)與氧消耗的比例判斷體內(nèi)氧供應(yīng)與氧消耗的比例 S SV VO O2 2正常值：正常值：0.750.75 降低：氧供應(yīng)不足降低：氧供應(yīng)不足 因心排出量因心排出量、血紅蛋白濃度、血紅蛋白濃度 動脈氧飽和度動脈氧飽和度監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) n4、動脈血氣分析：、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡休克時酸堿平衡”

11、 正常值正常值: : PaO PaO2 2: 80-100mmHg: 80-100mmHg PaCO PaCO2 2: 36-44 mmHg: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PH: 7.35-7.45 PaCO PaCO2 245-50 mmHg45-50 mmHg提示嚴(yán)重肺泡通氣功能障礙提示嚴(yán)重肺泡通氣功能障礙 PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg且吸純氧后無效且吸純氧后無效, ,提示提示ARDSARDS BE BE：反應(yīng)全身組織酸中毒，休克嚴(yán)重程度：反應(yīng)全身組織酸中毒，休克嚴(yán)重程度監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) n6 6、胃腸粘膜內(nèi)、胃腸粘膜內(nèi)PHPH（PHiPHi） 意義：

12、反應(yīng)組織局部灌注、供氧、發(fā)現(xiàn)隱匿性休克意義：反應(yīng)組織局部灌注、供氧、發(fā)現(xiàn)隱匿性休克 方法：經(jīng)鼻向胃管內(nèi)插入帶半透膜囊腔的胃管，向囊腔方法：經(jīng)鼻向胃管內(nèi)插入帶半透膜囊腔的胃管，向囊腔內(nèi)注入內(nèi)注入4ml4ml鹽水，鹽水，30-9030-90分鐘后測定該鹽水中的分鐘后測定該鹽水中的PCOPCO2 2；同；同時取動脈血，用血氣機(jī)測出時取動脈血，用血氣機(jī)測出HCOHCO3 3- -和和PCOPCO2 2；然后將胃管內(nèi)然后將胃管內(nèi)的鹽水的鹽水PCOPCO2 2與動脈血與動脈血HCOHCO3 3- -值代入下列公式計算出值代入下列公式計算出PHiPHi： PHi=6.1+logPHi=6.1+log（動脈（

13、動脈HCOHCO3 3- - /0.33 /0.33胃囊生理鹽胃囊生理鹽 水水PCOPCO2 2 ） PHiPHi正常范圍：正常范圍：7.35-7.457.35-7.45監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) 治療治療。治療治療 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 吸氧吸氧 禁食禁食 減少搬動減少搬動靜脈通路靜脈通路 仰臥頭低位仰臥頭低位 下肢抬高下肢抬高20-30 有心衰或肺有心衰或肺水腫者半臥水腫者半臥位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心電心電 血壓血壓 呼吸呼吸 脈氧飽和度脈氧飽和度監(jiān)測尿量監(jiān)測尿量治療治療原則：早、快、足原則：早、快、足液體的選擇液體的選擇晶體液：降低血液粘稠度晶體液：降低血液粘稠度 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 膠體液

14、：維持膠體滲透壓膠體液：維持膠體滲透壓 改善貧血改善貧血 減少紅細(xì)胞聚集減少紅細(xì)胞聚集治療治療n平衡鹽：平衡鹽： 溶液中溶液中電解質(zhì)電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)含量相仿的鹽溶液稱為平衡鹽溶含量與血漿內(nèi)含量相仿的鹽溶液稱為平衡鹽溶液。液。（滲透壓相等）（滲透壓相等） 等滲鹽水含等滲鹽水含Na+Na+和和Cl-Cl-為為154mmol/L154mmol/L，而血液內(nèi)，而血液內(nèi)Na+Na+和和Cl-Cl-含量含量分別為分別為142mmol/L142mmol/L和和103mmol/L103mmol/L，兩者相比，等滲鹽水的，兩者相比，等滲鹽水的Cl-Cl-含含量比血液的量比血液的Cl-Cl-含量高含量高50mm

15、ol/L50mmol/L，在重度缺水或休克狀態(tài)下，在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血液減少，會影響正常的排氯功能，從靜脈內(nèi)輸給大量腎臟血液減少，會影響正常的排氯功能，從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有導(dǎo)致血等滲鹽水，有導(dǎo)致血Cl-Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險。因過高，引起高氯性酸中毒的危險。因此，用等滲鹽水治療缺水有不足之處。此，用等滲鹽水治療缺水有不足之處。 而使用平衡鹽溶液可避免輸入過多的而使用平衡鹽溶液可避免輸入過多的Cl-Cl-，治療缺水更符合，治療缺水更符合生理，且能有助于生理，且能有助于糾正酸中毒。糾正酸中毒。目前常用的平衡鹽溶液有目前常用的平衡鹽溶液有 復(fù)方氯化鈉和復(fù)方氯化鈉和1.8

16、6乳酸鈉乳酸鈉2：1等滲鹽水和等滲鹽水和1.25碳酸氫鈉碳酸氫鈉2：1治療治療治療治療治療治療治療治療治療治療治療治療 灌注良好指標(biāo)灌注良好指標(biāo)n 尿量尿量0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)n SBP SBP100mmHg100mmHgn 脈壓脈壓30mmHg30mmHgn CVP:5-10cmH CVP:5-10cmH2 2O On 唇紅、肢暖、脈有力唇紅、肢暖、脈有力治療治療 中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPCVP血壓臨床意義處理血壓臨床意義處理低低低低 血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低低 正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低高低 心功

17、能不全或血容量多強(qiáng)心、糾酸、舒血管心功能不全或血容量多強(qiáng)心、糾酸、舒血管高高 正常容量血管收縮過度舒血管正常容量血管收縮過度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗（三）積極處理原發(fā)病（三）積極處理原發(fā)病治療治療n1、血管收縮劑：、血管收縮劑： （1）多巴胺）多巴胺 （2）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （3）間羥胺）間羥胺 （4）去甲腎上腺素）去甲腎上腺素n2、血管擴(kuò)張劑、血管擴(kuò)張劑: 酚妥拉明，酚芐明酚妥拉明，酚芐明(受體阻斷劑受體阻斷劑) 阿托品，阿托品，654-2，東莨菪堿（抗膽堿能藥），東莨菪堿（抗膽堿能藥）n3、強(qiáng)心藥、強(qiáng)心藥: 西地蘭，多巴胺，多巴酚丁胺西地蘭，多巴胺，多巴酚丁胺治療治療多巴胺多巴胺小劑量：小劑量：10 ug/kgmin 作用于作用于1 1和多巴胺受體和多巴胺受體 心肌收縮力心肌收縮力，CO ， 擴(kuò)張腎、胃腸道等內(nèi)臟血管擴(kuò)張腎、胃腸道等內(nèi)臟血管大劑量：大劑量：15ug/kgmin 作用于作用于 增加外周阻力增加外周阻