缺血性腦卒中病因及發(fā)病機(jī)制診斷從病例到解讀ppt課件

1、缺血性腦卒中病因分型及發(fā)病機(jī)制診斷周立春首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院病例摘要-病史患者李某某， 男性 ，54歲。主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體無力、麻木1天，于2021-5-27日收入院。現(xiàn)病史：入院1天前安靜形狀下無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，下肢可行走，上肢可持物，伴右側(cè)肢體麻木，病癥繼續(xù)約5分鐘完全緩解。 既往及個(gè)人史：高血壓病史10年，最高180/110mmhg，未用藥、未監(jiān)測(cè)；高脂血癥病史，未用藥，未監(jiān)測(cè)。否認(rèn)糖尿病、心腦血管病史，否認(rèn)吸煙史。家族史：無特殊。病例摘要-病史 入院查體：血壓162/107mmhg(左側(cè)、160/100mmhg右側(cè)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯局灶定位體征。主要診斷-定位診

2、斷右側(cè)肢體無力右側(cè)肢體無力右側(cè)肢體麻木右側(cè)肢體麻木定位診斷定位診斷定性診斷 主要診斷-定性診斷 急性缺血性腦血管病急性缺血性腦血管病 高血壓高血壓3級(jí)很高危組級(jí)很高危組短暫性腦缺血發(fā)作TIA中國高血壓防治指南2021修訂版合并腦卒中臨床并發(fā)癥危險(xiǎn)分層ABCD2評(píng)分總分評(píng)分總分0-7分分得分得分A年齡60歲1B血壓140/90mmHg1C臨床表現(xiàn) 單側(cè)肢體無力2 有言語妨礙而無肢體無力1D病癥繼續(xù)時(shí)間 60分鐘2 10-59分鐘1D糖尿?。嚎诜堤撬幓蜻\(yùn)用胰島素治療1ABCD2評(píng)分0-3分?jǐn)喽榈臀Ｈ巳海?-5分為中危人群，6-7分為高危人群。治療 阿司匹林腸溶片100mg 瑞舒伐他汀鈣10mg

3、 葉酸、維生素B6、維生素B12降低HCY 改善循環(huán)治療 發(fā)病第6天，5-31日時(shí)苯磺酸氨氯地平5mg，血壓動(dòng)搖在130-140/70-90mmhg。輔助檢查 三大常規(guī)未見明顯異常 凝血六項(xiàng)：正常范圍 糖化血紅蛋白：5.41% 血生化:GLU:5.40mmol/L, TC:5.04mmol/L, TG:2.09mmol/L, LDL-C:2.63mmol/L, ALT:9.7U/L,AST:18.1U/L,CK:71.5U/L, HCY：20.06umol/L。輔助檢查 心電圖：心率84次/分，竇性心律 心臟彩超：未見明顯異常 頸部血管B超：右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中低回聲，較大8.2*1.7

4、mm 鎖骨下動(dòng)脈B超：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始端粥樣硬化斑塊混合回聲 TCD：腦動(dòng)脈硬化血流改動(dòng)。輔助檢查 阿司匹林及氯吡格雷片DNA位點(diǎn)檢查該患者CPY2C19酶活性表達(dá)弱，實(shí)際上以為運(yùn)用常規(guī)劑量 75mg/d的 氯吡格雷有一定抵抗風(fēng)險(xiǎn)該患者GPaPLA1/A2、PEAR1、PTGS1均為野生純合型，對(duì)阿司匹林應(yīng)對(duì)較好輔助檢查頭顱MRA輔助檢查于6月6日，住院第11天行DSA檢查：左側(cè)MCA起始端中度狹窄。住院第12天6-7日，撤除繃帶，預(yù)備安排出院。患者病情住院第13天起，6月8日-10日日出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體無力伴言語不清，第13天發(fā)作2次，第14天發(fā)作6次，第15天 發(fā)作3次。共發(fā)作10余次，

5、每次病癥繼續(xù)不到5分鐘根本完全緩解。輔助檢查6月8日及10日復(fù)查兩次頭顱CT未見明顯異常輔助檢查 血栓彈力圖普通檢測(cè)結(jié)果顯示：凝血因子活性正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 為8min，MA為60.9.血小板圖檢測(cè)結(jié)果顯示：ADP的MA值為48.5，ADP抑制率為22.6%，AA抑制率為78.7%。與阿司匹林及氯吡格雷DNA位點(diǎn)檢測(cè)一致。治療調(diào)整 阿司匹林100mg qd 氯吡格雷75mg qd6月8日替格瑞洛90mg bid6月10日 瑞舒伐他汀鈣10mg15mg20mg 低分子肝素鈣 0.4ml q12h6月10日 羥乙基淀粉500mL 6月8日 繼續(xù)改善循環(huán)等治療治療調(diào)整23

6、1阿司匹林腸溶片100mg qd瑞舒伐他汀鈣10mg qd阿司匹林腸溶片100mg qd+氯吡格雷75mg qd+瑞舒伐他汀鈣15mg qd阿司匹林腸溶片100mg+替格瑞洛90mg bid+低分子肝素0.4ml q12h+瑞舒伐他汀鈣20mg qd輔助檢查 血栓彈力圖普通檢測(cè)結(jié)果顯示：凝血因子活性正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 為6.4min，MA為64.8.血小板圖檢測(cè)結(jié)果顯示：ADP的MA值為21.4，ADP抑制率為76.3%，AA抑制率為90.9%。輔助檢查預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 自6月10日起- 未再有言語不清及肢體無力病癥發(fā)作。 目前神經(jīng)系統(tǒng)查體大致正常。 2周后隨診神經(jīng)系統(tǒng)查

7、體大致正常診斷及發(fā)病機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他緣由緣由不明粥樣硬化血栓性穿支閉塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子去除下降混合型缺血性卒中中心問題和對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)背景 目前國際上基于病因?qū)W的缺血性卒中分型TOAST1993年南倫敦改良-TOAST英國2001年SSS-TOAST美國2005年韓國改良-TOAST韓國2007年CISS-TOAST中國2021年中國缺血性卒中分型(CISS)CISS缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性小/微血管其他緣由不明一定能夠很能夠一定能夠很能夠一定能夠很能夠無確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化

8、玻璃樣變一定很能夠能夠一定很能夠能夠病因分型大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓構(gòu)成一定能夠很能夠動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化血栓構(gòu)成-定義一切都必需同時(shí)符合以下三項(xiàng)根本條件：與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄(50%或45歲或女性55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2) 動(dòng)脈造影CTA或DSA證明的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3) 動(dòng)脈造影或血管超聲證明的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。 與梗死病灶相對(duì)應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄50%或有易損斑

9、塊證據(jù)大動(dòng)脈粥樣硬化一定一定很能很能夠夠同時(shí)符合以下條件：排除了僅限于某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶類型 不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他一定的病因同時(shí)符合以下條件：僅發(fā)生在某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)的孤立梗死灶不思索梗死病灶大小其父動(dòng)脈存在大動(dòng)脈粥樣硬化閉塞/狹窄不合并心源性栓塞證據(jù)能能夠夠穿支動(dòng)脈孤立梗死灶-累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶-無論何種類型的梗死灶-無論何種類型的梗死灶-病因分型心源性粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性一定能夠很能夠一定能夠很能夠動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型心源性-必要條件 必需排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他緣由，

10、如血管炎和凝血系統(tǒng)疾病等。 心源性一定一定很能很能夠夠心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型；不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不論能否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型；存在同期全身栓塞證據(jù)，不論能否存在心源性栓塞的高危或者低危證據(jù)。能能夠夠心源性栓塞高危證據(jù)，無論何種類型的急性梗死除外了穿支動(dòng)

11、脈孤立梗死灶類型，尚未進(jìn)展顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變的血管影像學(xué)檢查。合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，55歲不明緣由的缺血性卒中/TIA。病因分型小/微血管病粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性小/微血管一定能夠很能夠一定能夠很能夠粥樣硬化玻璃樣變一定很能夠能夠一定很能夠能夠動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型小/微血管病 這里主要指常見緣由的小血管病，不常見緣由的小血管病歸類到其它緣由中。 根據(jù)不同的病理改動(dòng)，小血管病分成兩類 一類是穿支末端的微小動(dòng)脈玻璃樣變 另一類是穿支主干的動(dòng)脈粥樣硬化穿支主干粥樣硬化微小動(dòng)脈玻璃樣變150-300微米30-150微米微小動(dòng)脈玻璃樣變 必需同時(shí)符合以下五項(xiàng)

12、根本條件： 與臨床病癥相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶； 有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)要素； 無部分動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等； 無心源性栓塞證據(jù)； 該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無粥樣硬化性狹窄或閉塞50%或50%但有易損斑塊證據(jù)微小動(dòng)脈玻璃樣變一定一定很能很能夠夠同時(shí)符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必需符合常見緣由小血管病的影像改動(dòng)之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。同時(shí)符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；存在常見緣由小血管病的影像改動(dòng)之一；有系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。能能夠夠直徑 1.5cm，無論能否存在常見緣由小血管病的影像改動(dòng)之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。穿支小動(dòng)

13、脈粥樣硬化 必需同時(shí)符合以下五項(xiàng)根本條件： 與臨床病癥相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性梗死灶； 至少有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)要素或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)； 無部分動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等； 無心源性栓塞證據(jù)； 該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無粥樣硬化性狹窄或閉塞50%或1.5cm；不存在常見緣由小血管病的影像改動(dòng)之一；同時(shí)符合以下條件：直徑1.5cm；存在常見緣由小血管病的影像改動(dòng)之一；能能夠夠同時(shí)符合以下條件：直徑1.5cm ；不存在常見緣由小血管病的影像改動(dòng)之一；病因分型其他病因和緣由不明粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性小/微血管其他一定能夠很能夠一定能夠很能夠一定能夠很能夠動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性

14、穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變一定很能夠能夠一定很能夠能夠其他病因 必需有一個(gè)少見病因，以及沒有卒中的其他病因。其他病因一定一定很能很能夠夠同時(shí)符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗(yàn)、腦脊液化驗(yàn)、動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些稀有緣由。也曾經(jīng)排除了心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化。有特殊病變的一定證據(jù)，并在時(shí)間和部位上與腦梗死的發(fā)生親密相關(guān)，如心臟和動(dòng)脈手術(shù)、心血管介入治療能能夠夠上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)分型大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制粥樣硬化血栓構(gòu)成心源性小/微血管其他緣由不明

15、一定能夠很能夠一定能夠很能夠一定能夠很能夠無確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子去除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變一定很能夠能夠一定很能夠能夠病因不確定 無確定病因：未發(fā)現(xiàn)能夠的病因，除非再無確定病因：未發(fā)現(xiàn)能夠的病因，除非再做更深化的檢查；或者雖有但均為不確定做更深化的檢查；或者雖有但均為不確定病因。病因。 難分類病因：存在一個(gè)以上一定的發(fā)病緣難分類病因：存在一個(gè)以上一定的發(fā)病緣由，但每一病因都只是能夠的證據(jù)，難以由，但每一病因都只是能夠的證據(jù)，難以用單一病因解釋。用單一病因解釋。難分類病因舉例病人同時(shí)有低危心源性栓塞和穿支動(dòng)脈孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同側(cè)父動(dòng)脈正

16、常，供血?jiǎng)用}有粥樣硬化性狹窄或閉塞50%或50%但有易損斑塊證據(jù)，但無動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)要素或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)心源性栓塞高危證據(jù)，穿支動(dòng)脈急性孤立梗死灶，沒有與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞50%或70%，但不是必需相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需腦血流存在微栓子信號(hào)如行TCD微栓子監(jiān)測(cè)，可有微栓子信號(hào)存在，但不是必需低灌注低灌注/ /栓子去除下降型栓子去除下降型低灌注/栓子去除下降型低灌注/栓子去除下降Frontiers in Neurology 2021;2:1-5左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段嚴(yán)重狹窄，呵斥左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)

17、低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域構(gòu)成梗死灶。機(jī)制機(jī)制粥樣硬化血栓構(gòu)成性缺血性卒中粥樣硬化血栓構(gòu)成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化粥樣硬化血栓性穿支閉塞血栓性穿支閉塞動(dòng)脈到動(dòng)脈動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型栓塞型低灌注低灌注/ /栓子去除下降型栓子去除下降型混合型混合型混合型混合型符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子去除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子去除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子去除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子去除下降混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子去除下降型混合機(jī)制Fronti

18、ers in Neurology 2021;2:1-5左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞，呵斥左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶構(gòu)成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機(jī)制的混合。機(jī)制機(jī)制粥樣硬化血栓構(gòu)成性缺血性卒中粥樣硬化血栓構(gòu)成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化粥樣硬化血栓性穿支閉塞血栓性穿支閉塞動(dòng)脈到動(dòng)脈動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型栓塞型低灌注低灌注/ /栓子去除下降型栓子去除下降型混合型混合型穿支動(dòng)脈孤立梗死穿支動(dòng)脈孤立梗死父動(dòng)脈狹窄父動(dòng)脈狹窄皮層或多發(fā)梗死灶皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào)微栓子信號(hào)分水嶺梗死分水嶺梗死有或無有或無動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈狹窄灌注降低灌注降低微栓子信號(hào)微栓子信號(hào)Nah H et al. Stroke 2021;41:2822-2827Copyright American Heart Association大腦中動(dòng)脈穿支閉塞病例 大動(dòng)脈粥樣硬化性 混合型穿支動(dòng)脈閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞病歷男，76歲。“突發(fā)右側(cè)肢體無力1天入院既往史：高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、吸煙史病例男性，62歲，“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴睡眠增多4小時(shí)已排除心源性栓塞 病例女性，58歲主因“突發(fā)右下肢無力1天入院基于病因和發(fā)病機(jī)制的