ECMO在心臟輔助中的應(yīng)用

1、 ECMO CardioWest TAH 目前全世界有目前全世界有30余種機(jī)械循環(huán)輔助裝置余種機(jī)械循環(huán)輔助裝置: 與與2004年相比，年相比，2010年全國(guó)開(kāi)展年全國(guó)開(kāi)展ECMO的醫(yī)院的醫(yī)院數(shù)量數(shù)量翻番翻番，ECMO治療量治療量增加增加2.5倍倍 LUNGPUMP 總體總體 心臟術(shù)后心臟術(shù)后 移植后移植后 急性心原性休克急性心原性休克 病例數(shù)病例數(shù) 63 42 10 11 男性男性 75% 69% 90% 82% 冠心病冠心病 26 19 2 5 心肌病心肌病 11 0 6 5 瓣膜病瓣膜病 13 12 1 0 先心病先心病 7 6 1 0 其他其他 6 5 0 1年齡年齡 (Y) 48.21

2、4.8 50.115.2 43.314.9 45.512.8體重體重 (Kg) 66.413.5 65.212.6 63.711.8 74.416.7輔助時(shí)間輔助時(shí)間 (h) 12593.7 129.5108.5 125.739 107.768.5 42 (67%) 30 (71%) 8 (80%) 4 (36%)6 (9%) 1 (2%) 1 (10%) 4 (36%)40 (63%) 26 (62%) 8 (80%) 6 (55%)醫(yī)院內(nèi)死亡醫(yī)院內(nèi)死亡 23 (37%) 16 (38%) 2 (20%) 5 (45%) 患者分患者分3類：類： 心臟術(shù)后輔助：心臟術(shù)后輔助： 42例例 心臟移

3、植術(shù)后輔助：心臟移植術(shù)后輔助： 10例例 急性心原性休克輔助：急性心原性休克輔助： 11例例 平均輔助時(shí)間：平均輔助時(shí)間：5.0 3.9天天 40例患者存活出院例患者存活出院 存活出院率：存活出院率：63% 院內(nèi)死亡院內(nèi)死亡23例患者例患者 死亡率：死亡率：37% 主主要死亡原因要死亡原因 多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭（11/2311/23） 成功脫離體外循環(huán)輔助成功脫離體外循環(huán)輔助, 但術(shù)后早期出現(xiàn)經(jīng)藥物或但術(shù)后早期出現(xiàn)經(jīng)藥物或IABP治療難以改善的治療難以改善的 冠心病冠心病 19 79% 63% 37%心臟瓣膜病心臟瓣膜病 12 67% 67% 33%先天性心臟病先天性心臟病 6 100

4、% 75% 25%慢性肺栓塞慢性肺栓塞 3 67% 0 67%主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤/ 夾層夾層 2 0 100%總計(jì)總計(jì) 42 71% 62% 38%心臟術(shù)后輔助組心臟術(shù)后輔助組 生存率生存率 81%4 例例 死亡死亡21例例 ECMO輔助輔助277 例例 心臟移植心臟移植 4例例 輔助治療后成功進(jìn)行輔助治療后成功進(jìn)行HTX 36 （均存活出院）（均存活出院） 4例例 成功撤離輔助成功撤離輔助 36% （2例撤離輔助后死于院內(nèi)）例撤離輔助后死于院內(nèi)） 全組：全組：5例例死亡或放棄治療死亡或放棄治療 2 2例例 感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 死亡死亡 1 1例例 MOF MOF 死亡死亡

5、 2 2例例 感染、出血感染、出血 自動(dòng)離院自動(dòng)離院 上世紀(jì)九十年代后，上世紀(jì)九十年代后，VA-ECMO用于心臟輔助的報(bào)道增多用于心臟輔助的報(bào)道增多作者作者 年代年代 病人情況病人情況 例數(shù)例數(shù) 脫機(jī)率脫機(jī)率 存活率存活率Magovern 1994 心臟術(shù)后心臟術(shù)后 23 55%Muehrcke 1996 心臟術(shù)后心臟術(shù)后 30.4%Smith 2001 心臟術(shù)后心臟術(shù)后 65% 41%Smedira 2001 各種病因各種病因 102 38%Doll 2003 心臟術(shù)后心臟術(shù)后 112 60% 24%Wagner 2007 各種病因各種病因 80 63% 56%Bakhtiary 2008

6、心臟術(shù)后心臟術(shù)后 45 55.6% 29%阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院 2009 各種病因各種病因 63 67% 63% 意大利意大利 2010 各種病因各種病因 42 69% 38.1%羅馬羅馬 2012 各種病因各種病因 73 60.2% 45.2%德國(guó)科隆德國(guó)科隆 2012 各種病因各種病因 77 62% 30% 并發(fā)癥并發(fā)癥 總病例總病例 組組1 組組2 組組3 感染感染 37.8% 35.5% 40% 44.4%再次開(kāi)胸再次開(kāi)胸 26.7% 35.5% 20% 0腎衰腎衰CRRT治療治療 22% 26.2 % 30% 0神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 11.1% 9.7% 0 22.2%下肢缺血下

7、肢缺血 7.9% 9.5% 0 9.1%下肢筋膜切開(kāi)術(shù)下肢筋膜切開(kāi)術(shù) 4.8% 7.1% 0 0腸壞死腸壞死 2.2% 3.3% 0 0 因因心搏驟停需心搏驟停需CPR搶救搶救者一直是醫(yī)院內(nèi)者一直是醫(yī)院內(nèi)高?；颊呷后w高?；颊呷后w 成人患者成人患者: 心跳驟停心跳驟停, 常規(guī)常規(guī)CPR搶救搶救 醫(yī)院外患者醫(yī)院外患者, 均值存活率均值存活率 6.4% 醫(yī)院內(nèi)患者醫(yī)院內(nèi)患者, 存活率僅在存活率僅在 13.4% - 17% 小兒患者小兒患者: 醫(yī)院內(nèi)患者醫(yī)院內(nèi)患者, 存活率存活率16% - 22% 成功機(jī)率成功機(jī)率 ROSC (return of spontaneous circulation)比率比

8、率 復(fù)蘇后綜合癥復(fù)蘇后綜合癥 :心肌頓抑心肌頓抑及及腦損害腦損害 E-CPR 體外生命支持輔助心肺復(fù)蘇體外生命支持輔助心肺復(fù)蘇 Cardiopulmonary Resuscitation with assisted ECLS (extracorporeal life-support) 體外膜式氧合器輔助心肺復(fù)蘇體外膜式氧合器輔助心肺復(fù)蘇 (VA ECMO ) ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) to support Cardiopulmonary Resuscitation 亦有人稱為亦有人稱為體外心肺復(fù)蘇體外心肺復(fù)蘇 E Extracorpo

9、real Cardiopulmonary Resuscitation75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%1992-19951996-19992000-2003E-CPRNon-E-CPRAnn Thorac Surg 2009; 87: 778-785 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1992-1995 1996-1999 2000-2003SurvivorsNon-SurvivorsAnn Thorac Surg 2009; 87: 778-785 作者作

10、者 年代年代 病人情況病人情況 病例數(shù)病例數(shù) 生存生存率率Younger 1999 急診室急診室,多病因多病因 25例例 36%臺(tái)大醫(yī)院臺(tái)大醫(yī)院 2003 常規(guī)常規(guī)CPR不佳的心臟病不佳的心臟病 57例例 32%臺(tái)大醫(yī)院臺(tái)大醫(yī)院 2006 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 30例例 48%Ruttman 2007 低溫創(chuàng)傷低溫創(chuàng)傷 25例例 36%Megarbane 2007 ICU, 難復(fù)蘇病例難復(fù)蘇病例 17例例 24%阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院 2010 心因性心因性 11例例 36% 作者作者 年代年代 病人情況病人情況 病例數(shù)病例數(shù) 生存率生存率波士頓兒童醫(yī)院波士頓兒童醫(yī)院 2010 院內(nèi)多病因院

11、內(nèi)多病因 172例例 51%洛杉磯洛杉磯 2011 院內(nèi)多病因院內(nèi)多病因 31例例 23%日本日本 2011 非院內(nèi)病人非院內(nèi)病人 153例例 26.7%臺(tái)大醫(yī)院臺(tái)大醫(yī)院 2012 院內(nèi)多病因院內(nèi)多病因 54例例 46%亞特蘭大亞特蘭大 2012 院內(nèi)多病因院內(nèi)多病因 90例例 56% 常規(guī)常規(guī)ECMO輔助輔助: 力圖通過(guò)心肺機(jī)械輔助來(lái)力圖通過(guò)心肺機(jī)械輔助來(lái)避免避免重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重的重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重的缺缺血損傷血損傷 E-CPR 力圖通過(guò)心肺機(jī)械輔助為力圖通過(guò)心肺機(jī)械輔助為已經(jīng)經(jīng)歷缺血損害已經(jīng)經(jīng)歷缺血損害的患者盡的患者盡量量減少再灌注損傷減少再灌注損傷帶來(lái)的災(zāi)難性后果帶來(lái)的災(zāi)難性后果 E-CP

12、R的灌注策略的灌注策略應(yīng)不同于應(yīng)不同于常規(guī)常規(guī)ECMO輔助輔助 復(fù)蘇后綜合癥中的復(fù)蘇后綜合癥中的腦損害腦損害及及心肌頓抑心肌頓抑目前均考慮是再目前均考慮是再灌注損傷的后果灌注損傷的后果 缺血再灌注損傷的兩大機(jī)制缺血再灌注損傷的兩大機(jī)制 活性氧自由基活性氧自由基 - 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷 鈣離子細(xì)胞內(nèi)流鈣離子細(xì)胞內(nèi)流 - 線粒體通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔開(kāi)放線粒體通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔開(kāi)放 “3C”策略策略: Cool Clear Calcium freeELSO (extracorporeal life-support organization)2011年年 美國(guó)美國(guó)74個(gè)新生兒醫(yī)療中心調(diào)查個(gè)新生兒醫(yī)療中心調(diào)查 E-CP

13、R技術(shù)在技術(shù)在53%的中心采用的中心采用 實(shí)施實(shí)施E-CPR技術(shù)的新生兒醫(yī)療中心技術(shù)的新生兒醫(yī)療中心 82%的中心的中心 在開(kāi)始在開(kāi)始E-CPR時(shí)使用晶體預(yù)充液時(shí)使用晶體預(yù)充液 77%的中心的中心 常規(guī)采用低溫策略常規(guī)采用低溫策略 J Extra Corpor Technol 2011; 43(4): 236-244 操作簡(jiǎn)便操作簡(jiǎn)便 肢體缺血等并發(fā)癥肢體缺血等并發(fā)癥 下肢缺血下肢缺血 7.9% 下肢筋膜切開(kāi)術(shù)下肢筋膜切開(kāi)術(shù) 4.8% 生存患者生存患者 死亡患者死亡患者 例數(shù)例數(shù) % 例數(shù)例數(shù) % p值值 病例數(shù)病例數(shù) 26 16 ECMO開(kāi)始前開(kāi)始前 有心臟停搏有心臟停搏 2 2 7.7 8

14、 8 50 0.003 無(wú)心臟停搏無(wú)心臟停搏 24 92.3 8 50 ECMO+IABP 有有 8 8 30.8 7 43.8 0.51 無(wú)無(wú) 18 69.2 9 56.2 ECMO+CRRT 有有 4 4 15.4 8 50 0.03 無(wú)無(wú) 22 84.6 8 50 輔助時(shí)機(jī)輔助時(shí)機(jī) 在重要臟器出現(xiàn)不可逆的損害之前及時(shí)開(kāi)始在重要臟器出現(xiàn)不可逆的損害之前及時(shí)開(kāi)始 臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院 Renal Failure 2004 10例例ECMO， 5例例 ECMO+CRRT 均死亡均死亡 5例例 單獨(dú)單獨(dú)ECMO 1例死亡例死亡 本組：本組： 12例例 ECMO+CRRT 8例死亡例死亡 血乳酸水平血乳酸水平 ECMO前：前：12.8 mmol/l 或或 13.4mmol/l ECMO輔助后輔助后48hr：3mmol/l 死亡率死亡率 52% 每日每日PRBC（血小板及紅細(xì)胞）輸注量（血小板及紅細(xì)胞）輸注量 ECMO輔助時(shí)胃腸道并發(fā)癥（出血等）輔助時(shí)胃腸道并發(fā)癥（出血等） ECMO輔助時(shí)間延長(zhǎng)輔助時(shí)間延長(zhǎng) 一般一般ECMO輔助輔助72Hr以后才評(píng)估能否撤離輔助以后才評(píng)估能否撤離輔助 輔助輔助5-7d仍無(wú)法撤離仍無(wú)法撤離ECMO者評(píng)估是否改為者評(píng)估是否改為VAD或準(zhǔn)或準(zhǔn)備備HTX 嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷，持續(xù)嚴(yán)重神