骨科病人的臨床護(hù)理

1、骨科病人的骨科病人的臨床臨床護(hù)理護(hù)理 佛山市三水增康頸腰椎醫(yī)院孫建中 骨科學(xué)骨科學(xué) （矯形外科學(xué)）（矯形外科學(xué)） 1 1、熟悉：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查方法、熟悉：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查方法2 2、掌握：牽引術(shù)、石膏繃帶固、掌握：牽引術(shù)、石膏繃帶固 定術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理、并發(fā)癥定術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理、并發(fā)癥3 3、了解：牽引、石膏固定方法、了解：牽引、石膏固定方法第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查1、骨科理學(xué)檢查的原則2、骨科理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法3、周圍神經(jīng)檢查4、特殊檢查第二節(jié)第二節(jié) 牽引術(shù)牽引術(shù)1、牽引用物準(zhǔn)備2、牽引術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理3、牽引術(shù)后一般護(hù)理4、牽引并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理第三節(jié)第三節(jié) 石膏繃帶固定術(shù)石膏繃帶

2、固定術(shù)1、石膏固定術(shù)的護(hù)理措施2、石膏繃帶固定后護(hù)理3、石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥護(hù)理牽引術(shù)牽引術(shù)第一節(jié)第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查骨科檢查包括軀干、四肢的骨關(guān)節(jié)、肌肉肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)、血管、皮膚及皮下組織的系統(tǒng)體檢、局部檢查及某些特殊檢查。一、骨科理學(xué)檢查的原則一、骨科理學(xué)檢查的原則 1、高度的愛傷觀念 2、系統(tǒng)全面 3、認(rèn)真細(xì)致 4、檢查有序 5、充分顯露 6、兩側(cè)對比二、理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法二、理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法檢查內(nèi)容、順序：檢查內(nèi)容、順序：望、觸、叩、聽、動(dòng)、量望、觸、叩、聽、動(dòng)、量。 (一)望望診 （inspection)皮膚有無發(fā)紅、瘀斑、淺靜脈怒張、瘢痕、竇道等；關(guān)

3、節(jié)有無畸形、肢勢及步態(tài)。(二)觸診 (palpation)皮膚溫度、張力、彈性、壓痛點(diǎn)及有無凹陷性水腫。有無肌肉痙攣和萎縮、皮下捻發(fā)感、骨擦感。 (三)叩診 (percussion)是否有局部叩擊痛、放散痛及縱向叩擊痛。 (四)聽診 (auscultation)肢體活動(dòng)時(shí)有無異常響聲。骨傳導(dǎo)音有無改變。有無血管雜音。(五)動(dòng)診 (assessment of mobility)兩側(cè)對比檢查關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)，以確定關(guān)節(jié)功能障礙的程度，有無反?；顒?dòng)等。 (六）量診： (measurement)1.肢體長度測量測量(1)上肢長度全長：肩峰尺骨莖突/中指尖。上臂：肩峰肱骨外上髁。前臂：尺骨鷹嘴尺莖突肱

4、 橈關(guān)節(jié)橈骨莖突。 (2)下肢長度全長：髂前上棘內(nèi)踝下端。大腿：髂前上棘內(nèi)收肌結(jié)節(jié)/膝關(guān)節(jié)間隙。小腿：膝關(guān)節(jié)間隙外踝下端。 2肢體周徑： 兩側(cè)對稱平面測量對比，如髕上lOcm處測量周徑。 3 3軸線測量軸線測量 (1)上肢軸線 上肢伸直、前臂旋后位肱骨頭、肱骨小頭、橈骨頭和尺骨小頭4點(diǎn)連成一直線。上臂與前臂的軸線相交 呈515角稱提攜角。 (2)下肢軸線 髂前上棘髕骨中點(diǎn)第1、2趾之間連成一直線。兩踝并攏時(shí)兩膝之間有距離為膝內(nèi)翻(genu varum)；兩膝并攏時(shí)兩內(nèi)踝間有距離為膝外翻(genu valgum） 。 1 1）肩 、肘、前臂活動(dòng)度 4.關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度： 2）腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)

5、活動(dòng)度的檢查3)掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 4）髖關(guān)節(jié)）髖關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活主、被動(dòng)活動(dòng)度動(dòng)度5 5）膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度的檢）膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度的檢查查6）踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度的檢查7）脊柱主、被動(dòng)活動(dòng)度的檢查5.5.感感 覺（覺（6 6級(jí)分類法）級(jí)分類法）0 0級(jí)：級(jí)：無知覺無知覺1 1級(jí)：級(jí)：深痛覺存在深痛覺存在2 2級(jí)：級(jí)：有深淺痛覺及部分觸覺有深淺痛覺及部分觸覺3 3級(jí)：級(jí)：痛覺和觸覺完全痛覺和觸覺完全4 4級(jí)：級(jí)：痛、觸覺完全，有兩點(diǎn)痛、觸覺完全，有兩點(diǎn) 區(qū)別覺，但距離較大。區(qū)別覺，但距離較大。 5 5級(jí)：級(jí)：感覺完全正常感覺完全正常 6.運(yùn)運(yùn) 動(dòng)動(dòng) 檢查步態(tài)、肌力及肌張力。檢查步態(tài)

6、、肌力及肌張力。 肱二頭肌反射肱二頭肌反射 （頸（頸 5-65-6）肱三頭肌反射肱三頭肌反射 （頸（頸 6-76-7）橈骨膜反射橈骨膜反射 （頸（頸 5-85-8）膝反射膝反射 （腰（腰 2-42-4）踝踝( (跟腱跟腱) )反射反射 （骶（骶 1-21-2） 腹壁反射腹壁反射 （上：胸（上：胸 7-87-8） （中：胸（中：胸 9-109-10） （下：胸（下：胸 11-1211-12） 提睪反射提睪反射 （腰（腰 1-21-2） 肛門反射肛門反射 （骶（骶 4-54-5） 巴彬斯基巴彬斯基 (Babinski(Babinski） 征征查多克查多克 （ChaddockChaddock） 征征

7、奧本海姆（奧本海姆（OppenheimOppenheim）征）征戈登戈登 （GordonGordon） 征征三、周圍神經(jīng)檢查三、周圍神經(jīng)檢查1. 橈神經(jīng)損傷（Radial nerve injury)Radial nerve injury)：（由臂叢后束發(fā)出）由臂叢后束發(fā)出）肘上損傷：主要表現(xiàn)為垂腕、垂拇、垂指畸形，橈側(cè)三個(gè)半手指背側(cè)皮膚，特別是手背虎口處感覺障礙。前臂橈神經(jīng)深支損傷：則表現(xiàn)為垂拇、垂指畸形；手部無感覺障礙，腕背伸功能正常。（1）腕背屈、伸指（拇）正常（）腕背屈、伸指（拇）正常（2）橈神經(jīng)傷后發(fā)生腕下垂（）橈神經(jīng)傷后發(fā)生腕下垂（3）感覺減退或消失區(qū)）感覺減退或消失區(qū)2.正中神經(jīng)損

8、傷 (Median nerve injury)( (由臂叢內(nèi)、外側(cè)束發(fā)出由臂叢內(nèi)、外側(cè)束發(fā)出) )腕部損傷：三個(gè)魚際肌即拇對掌肌，拇短展肌及拇短屈肌淺頭癱瘓，因此大魚際萎縮、拇指內(nèi)收形成猿手畸形，拇指不能外展和對掌及橈側(cè)三個(gè)半指的感覺功能障礙，特別是示、中指遠(yuǎn)節(jié)感覺消失。肘上損傷：除上述表現(xiàn)外拇、食、中指不能屈曲。 3.尺神經(jīng)損傷( Ulnar nerve injury):發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束。腕部損傷:環(huán)、小指爪形手畸形，手指外展、內(nèi)收障 礙，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性，手部尺側(cè)半及尺側(cè)一個(gè)半手指感覺障礙。肘上損傷:除上述外，另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙。（1）爪狀手畸形、夾紙?jiān)囼?yàn)）爪狀手畸形、夾紙?jiān)囼?yàn) （2）感覺

9、消退或消失區(qū)）感覺消退或消失區(qū) 4.腓總神經(jīng) （common peroneal nerve)損傷 ：來自坐骨神多見于腓骨小頭、腓骨頸部骨折，出現(xiàn)小腿伸肌、腓骨長、短肌癱瘓，臨床表現(xiàn)為足下垂及足內(nèi)翻畸形。小腿前外側(cè)和足背感覺消失。四、特殊檢查四、特殊檢查1. 1.壓頂試驗(yàn)壓頂試驗(yàn)(Spurling sign):(Spurling sign):2.2.臂叢牽拉試驗(yàn)（臂叢牽拉試驗(yàn)（Eaton)Eaton)：3.3.杜加斯（杜加斯（Dugas)Dugas)征征: :杜加斯征杜加斯征壓頂試驗(yàn)壓頂試驗(yàn)臂叢牽拉試驗(yàn)臂叢牽拉試驗(yàn)牽開試驗(yàn)牽開試驗(yàn) 4.托馬斯征： (Thomas sign) 陽性見髖僵硬強(qiáng)直或髂

10、腰肌痙攣。(Lasequre test) 6.骨盆分離及擠壓試驗(yàn)： 陽性見于骨盆骨折，骶髂關(guān)節(jié)病變。7.浮髕試驗(yàn)(Floating patella test)： 陽性見于關(guān)節(jié)積液。 五、影像學(xué)檢查五、影像學(xué)檢查1.X線檢查：必要時(shí)兩側(cè)對照。2.造影檢查：關(guān)節(jié)腔、椎管。3.CT(computertomography) 4.MRl (magnetic resonance imaging) 5.放射性核素檢查第二節(jié)第二節(jié) 牽引術(shù)牽引術(shù)(Traction)(Traction)目的：牽拉復(fù)位和固定，矯正、預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形、便于患肢傷口換藥和護(hù)理。1.皮牽引 膠布牽引 乳膠海綿條皮牽引2.骨牽引3.兜帶牽

11、引 枕頜帶牽引 骨盆兜帶牽引 骨盆牽引牽引的種類：牽引的種類：1.1.牽引用物準(zhǔn)備：牽引用物準(zhǔn)備：牽引架（ 托馬斯架、布朗架）牽引床、床腳墊牽引器具 牽引繩、 滑車、牽引重錘或沙袋 牽引弓、牽引針、手搖鉆 1.牽引用物準(zhǔn)備：牽引器具 牽引擴(kuò)張板 膠布、繃帶 苯甲酸酊心理護(hù)理：說明牽引目的、方法，使之積極配合。牽引評估：了解體重、生命體征，檢查肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)狀況，以評估患者對牽引治療的耐受性。皮膚準(zhǔn)備：清洗患肢皮膚，必要時(shí)剃毛。安置體位，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行牽引術(shù)：2.牽引術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理：保持有效牽引，將床頭或床尾墊高15-30Cm，定期測量患肢長度，以防過度牽引。對患者及其家屬進(jìn)行宣教，不能擅自

12、改變體位、增減牽引重量、放松牽引繩，以保證有效牽引。監(jiān)測觀察肢體遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)、血供，若肢端疼痛、麻木伴皮溫降低和色澤改變、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，應(yīng)及時(shí)檢查是否局部包扎過緊。3.牽引術(shù)后一般護(hù)理： 4. 牽引并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：皮膚水皰、潰瘍和壓瘡：在骨隆突等處放置棉圈、氣墊，并定時(shí)按摩，每天用溫水擦浴，保持床單位清潔、平整和干燥。血管和神經(jīng)損傷：骨牽引穿針時(shí)不慎可導(dǎo)致相關(guān)血管神經(jīng)損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床征象，牽引期間應(yīng)加強(qiáng)觀察。牽引針眼感染：針眼處每天滴75乙醇2次，用無菌敷料覆蓋，若發(fā)現(xiàn)牽引針偏移時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。 墜積性肺炎：鼓勵(lì)深呼吸、協(xié)助定時(shí)變換體位。血栓性靜脈炎：指導(dǎo)功能鍛煉。便秘：食含高纖維

13、素食物；腹部按摩。足下垂：防止腓總神經(jīng)受壓。第三節(jié)第三節(jié) 石膏繃帶固定術(shù)石膏繃帶固定術(shù)常用石膏類型：石膏托石膏夾板石膏管型軀干石膏特殊石膏常用石膏類型：石膏固定術(shù)的護(hù)理措施石膏固定術(shù)的護(hù)理措施1.協(xié)助石膏繃帶操作的護(hù)理：用物準(zhǔn)備：各種襯墊、繃帶、剪刀、支撐木棍、預(yù)定石膏的類型、塑料圍裙、40溫水一桶。洗凈患肢皮膚，傷口敷料，不用膠布固定。放置襯墊。用棉織套、棉紙、棉墊作襯墊包裹患肢固定的區(qū)域，在骨隆突處適當(dāng)墊厚，以免局部受壓。置患肢于置患肢于功能位功能位或固定或固定所需體位所需體位協(xié)助包扎協(xié)助包扎自近端向遠(yuǎn)端包扎，每一圈石膏繃帶應(yīng)重疊13；包57層。四肢應(yīng)暴露手指、足趾，便于觀察患肢血運(yùn)及神經(jīng)

14、功能。石膏開窗（有傷口者）以便換藥。包扎后在1020分鐘，待石膏干后搬動(dòng)，以防石膏型斷裂。開窗抬高患肢、指導(dǎo)功能鍛煉。保持石膏清潔干燥注意有無感染滲出、有無滲血。2.2.石膏繃帶固定后護(hù)理：石膏繃帶固定后護(hù)理：觀察肢端感覺、運(yùn)動(dòng)、血供。注意5P征！ 2.2.石膏繃帶固定后護(hù)理：石膏繃帶固定后護(hù)理：Pain 疼痛疼痛Pallor 蒼白蒼白Paresthesia 感覺異常感覺異常Paralysis 肌肉癱瘓肌肉癱瘓Pulselessness 無脈無脈3.石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥護(hù)理化膿性皮炎：局部受壓而出現(xiàn)水皰，破潰后可形成化膿性皮炎。用酒精棉棒涂抹。壓瘡：早期用手指蘸取乙醇按摩；必要時(shí)石膏開窗。3

15、.石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥護(hù)理失用性綜合征：因長期制動(dòng)，易發(fā)生骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能鍛煉。骨筋膜室綜合征：一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生行石膏剪開減壓。3.3.石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥護(hù)理石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥護(hù)理石膏綜合征：胸部、腹部石膏包裹過緊可出現(xiàn)胸悶或氣促癥狀及進(jìn)食后可導(dǎo)致嘔吐、腹脹或腹痛；故石膏背心固定的患者應(yīng)少量多餐，避免過飽，加強(qiáng)呼吸的觀察，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)給氧并通知醫(yī)生緊急處理。3.3.石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥護(hù)理石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥護(hù)理拆除石膏護(hù)理：先用潤膚霜涂抹皮膚，68小時(shí)后再用肥皂液清洗，每天按摩局部肌肉24次，并加強(qiáng)功能鍛煉。1.1.肢體長度測量、肌力檢查？肢體長度測量、肌力檢查？2.2.周圍神經(jīng)檢查