DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變

1、1會(huì)計(jì)學(xué)DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害及早發(fā)現(xiàn)DPN診斷和篩查DPN 規(guī)范治療病例探討1234DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害及早發(fā)現(xiàn)DPN診斷和篩查DPN 規(guī)范治療病例探討1234DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害DPN及早發(fā)現(xiàn)DPN規(guī)范治療病例探討1234 是指在排除其他原因的情況下糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征 其中最為多見的是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 (Distal Symmetric Polyneuropathy，DPN), 也就是狹義的DPNDPN糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)糖尿病周圍神

2、經(jīng)病變(DPN)最常見類型近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型局灶性單神經(jīng)病變 可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)病變(DPN)最常見類型非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變糖尿病常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)糖尿病中樞神經(jīng)病變大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失DPN: 多因素共同作用DPN氧化應(yīng)激代謝紊亂血管因素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子遺傳免疫等DPN主要病理改變神經(jīng)損傷節(jié)段性脫髓鞘（常見） ： 髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細(xì)胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經(jīng)病時(shí)，長(zhǎng)的

3、纖維比短的更易于達(dá)到足以使傳導(dǎo)發(fā)生阻滯的程度， 所以臨床上運(yùn)動(dòng)和感覺障礙也以四肢遠(yuǎn)端明顯軸突變性（常見）： 中毒或代謝障礙，使細(xì)胞體合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙或軸漿運(yùn)輸受阻，使最遠(yuǎn)端的軸突不能得到營(yíng)養(yǎng)。因此其變性通常從軸突的最遠(yuǎn)端開始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長(zhǎng)而直徑大的軸突糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)多樣常為慢性進(jìn)行性發(fā)展末梢神經(jīng)首先受累下肢神經(jīng)損害重于上肢感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害均以軸索損害為主感覺神經(jīng)重于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng)及植物神經(jīng)病變較常見DPN的臨床表現(xiàn)感覺神經(jīng)損傷 1、細(xì)纖維受累： 疼痛、感覺異常 2、粗纖維受累： 主要影響足位置覺與振動(dòng)覺 3、細(xì)纖維 + 粗纖維受累的混

4、合型 (最多見)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷 1、四肢遠(yuǎn)端肌力減退： 癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累 2、肌肉萎縮自主神經(jīng)損傷 1、心血管系統(tǒng)病變 2、消化系統(tǒng)病變 3、泌尿生殖系統(tǒng)病變 Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-9624、泌汗功能障礙5、瞳孔異常6、影響代謝DPN是非常常見的糖尿病并發(fā)癥1. 糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%2. 2型糖尿病患者發(fā)病率更高達(dá)61.8%患者 % 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）高發(fā)病發(fā)病率

5、高達(dá)60.3%高危害致殘：降低生活質(zhì)量致死：危及患者生存起病隱匿：30-40%DPN患者早期無癥狀易漏診：50%輕中度DPN患者被漏診診斷率低DPN的“高難”現(xiàn)狀1. 2007中國(guó)2型糖尿病防治指南2。Diabetes Care 29:566570, 2006 3。Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.4，Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. . 5. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.6. IDF (International dia

6、betes federation). Position statement: The diabetic foot: amputations are preventableDPN 的 危害 Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.截肢后至死亡或研究結(jié)束（年） 累積生存率42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡非糖尿病患者糖尿病患者31.9%0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.90.80.70.60.5時(shí)間（年）無事件生存率%無事件生存率： 既定治療預(yù)防或延緩患者出現(xiàn)預(yù)設(shè)終點(diǎn)事件的存活率。 CADN：

7、 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變 CADN非CADN糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率 Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343. 強(qiáng)化治療組（n=80）標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=80）STENO-2研究 ，盡管進(jìn)行強(qiáng)化綜合干預(yù)*治療隨訪13.3年仍有55%外周神經(jīng)病變和49%自主神經(jīng)病變進(jìn)展*綜合干預(yù)包括降糖、降壓、降脂和生活方式干預(yù)等 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580591. 發(fā)生率DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害及早發(fā)現(xiàn)DPN診斷和篩查DPN 規(guī)范治療病例探討1234DPN的篩查： 包含3個(gè)重要

8、部分1. 神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對(duì)稱的癥狀，排除其他需鑒別診斷的病史）2. 體征（踝反射、壓力覺、振動(dòng)覺、刺痛覺、溫度覺）3. 神經(jīng)傳導(dǎo)功能DPN：篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)須鑒別診斷的既往病史1、腰/頸椎間盤突出癥：多表現(xiàn)為單側(cè)病變2、骨關(guān)節(jié)、肌腱病變：如老年性骨關(guān)節(jié)炎、肌腱炎等，多表現(xiàn)為單側(cè)病變3、外周血管病變所致的缺血性神經(jīng)?。喝缪ㄩ]塞性脈管炎，可表現(xiàn)為單側(cè)病變4、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退5、尿毒癥6、中毒性周圍神經(jīng)病變： 如酒精中毒性神經(jīng)病變，多有長(zhǎng)期酗酒史；或抗結(jié)核藥物引 起的神經(jīng)病變，多有結(jié)核病服藥史7、免疫性周圍神經(jīng)病變： 如慢性吉蘭-巴雷綜合征8、遺傳疾性周圍神經(jīng)病變： 如腓骨肌萎縮癥9、副腫

9、瘤綜合征： 如惡性腫瘤所伴發(fā)的麻木疼痛、肌無力等癥狀10、維生素B12/葉酸缺乏性周圍神經(jīng)病變 如長(zhǎng)期素食、長(zhǎng)期服用二甲雙胍類藥物及胃切 除術(shù)引起的周圍神經(jīng)病變29糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史鑒別有無其他類似臨床癥狀和體征的病變有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室有踝反射針刺痛覺溫度覺振動(dòng)覺壓力覺需完成全部五項(xiàng)檢查踝反射針刺痛覺溫度覺振動(dòng)覺壓力覺需完成全部五項(xiàng)檢查無無是否具有陽(yáng)性體征臨床診斷DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN一項(xiàng)或一項(xiàng)以上正常異常是否具有陽(yáng)性體征疑似DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN正常異常無一項(xiàng)或一項(xiàng)以上神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查無DSPN亞臨床DSPN無異常正常30踝反射振動(dòng)覺 壓力覺 針刺痛

10、覺 溫度覺需要注意的共性問題：1. 雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時(shí)減弱或消失才可判斷為陽(yáng)性外，其余四項(xiàng)感覺只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛?yáng)性）2.檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25左右）3.注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位4.檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照5. 不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對(duì)患者判斷造成主觀干擾31 只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分32 將震動(dòng)的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突處，停留12秒每側(cè)詢問3次（包含2次振動(dòng)，1

11、次不振動(dòng)）回答錯(cuò)誤2次或3次全錯(cuò)，即判斷為該側(cè)振動(dòng)覺缺失33 每側(cè)足選取大足趾、前足底內(nèi)側(cè)和前足底共3個(gè)部位在每側(cè)3個(gè)部位的檢查中 只要有1個(gè)部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側(cè)壓力覺缺失勿將單絲在皮膚上滑動(dòng)或在同一部位反復(fù)檢查34 用大頭針針尖輕觸足大趾背皮膚任一部位，1次即可35 接觸足背皮膚任一部位，停留12秒，1次即可接觸時(shí)先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端 NCS是本DSPN篩查項(xiàng)目的必要檢查： 1、用于亞臨床患者的診斷 2、作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照 評(píng)估五項(xiàng)篩查方法的特異性和敏感性 DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害及早發(fā)現(xiàn)DPN診斷和篩查DPN 規(guī)范治療病例探討1234預(yù)防預(yù)防 代謝控制代謝控制控制

12、血糖控制血糖糾正血脂異常糾正血脂異?？刂聘哐獕嚎刂聘哐獕杭訌?qiáng)足部護(hù)理加強(qiáng)足部護(hù)理選擇合適的鞋襪選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物 正確洗腳和護(hù)腳，每日洗腳正確洗腳和護(hù)腳，每日洗腳秋冬季節(jié)可用潤(rùn)膚霜涂擦足表面秋冬季節(jié)可用潤(rùn)膚霜涂擦足表面汗腳可汗腳可 撒些滑石粉撒些滑石粉定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次長(zhǎng)期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在長(zhǎng)期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在VitB12VitB12的缺乏早期篩查的缺乏早期篩查糖尿病程較長(zhǎng)或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)該每隔糖尿病程較長(zhǎng)或

13、合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)該每隔3-63-6個(gè)月檢查個(gè)月檢查早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進(jìn)展早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進(jìn)展病因治療病因治療早期積極有效神經(jīng)修復(fù)血糖控制血糖控制抗氧化應(yīng)激抗氧化應(yīng)激 - -硫辛酸硫辛酸改善微循環(huán)改善微循環(huán)改善代謝紊亂改善代謝紊亂其他其他神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺甲鈷胺神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘（常見）（常見）軸突變性軸突變性（常見）（常見）神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 髓鞘再生髓鞘再生 由近及遠(yuǎn)由近及遠(yuǎn) 由薄變厚由薄變厚第第8 8天天1818個(gè)月個(gè)月朗飛結(jié)朗飛結(jié)結(jié)間長(zhǎng)度變短結(jié)間長(zhǎng)度變短神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以神

14、經(jīng)傳導(dǎo)速度以1m/s/1m/s/年年的比例減慢的比例減慢糖尿病糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)病變Axon degeneration and rescue. Neural Repair and plasticity. Cambridge Press 2006: 293-302;Cell Mol Life Sci. 2003; 0: 11-20; Text book of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000; 43: 957-973 對(duì)癥治療對(duì)癥治療緩解患者疼痛癥狀甲鈷胺甲鈷胺,-,-硫辛酸硫辛酸第一階梯用藥第一階梯用藥新一代抗驚厥

15、藥新一代抗驚厥藥加巴噴丁等加巴噴丁等TCAsTCAs：阿米替林阿米替林,SSRIs,SSRIs等等阿片類止痛藥阿片類止痛藥羥考酮，曲馬多等羥考酮，曲馬多等局部止痛治療局部止痛治療傳統(tǒng)抗驚厥藥傳統(tǒng)抗驚厥藥卡馬西平等卡馬西平等通常有以下方法可以治療通常有以下方法可以治療DPNDPN患者的疼痛癥狀患者的疼痛癥狀 DPN的 臨床表現(xiàn) 和 危害及早發(fā)現(xiàn)DPN診斷和篩查DPN 規(guī)范治療病例探討1234DPN的臨床表現(xiàn)感覺神經(jīng)損傷 1、細(xì)纖維受累： 疼痛、感覺異常 2、粗纖維受累： 主要影響足位置覺與振動(dòng)覺 3、細(xì)纖維 + 粗纖維受累的混合型 (最多見)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷 1、四肢遠(yuǎn)端肌力減退： 癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累 2、肌肉萎縮自主神經(jīng)損傷 1、心血管系統(tǒng)病變 2、消化系統(tǒng)病變 3、泌尿生殖系統(tǒng)病變 Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-9624、泌汗功能障礙5、瞳孔異常6、影響代謝高發(fā)病發(fā)病率高達(dá)60.3%高危害致殘：降低生活質(zhì)量致死：危及患者生存起病隱匿：30-40%DPN患者早期無癥狀易漏診：50%輕中度DPN患者被漏診診斷率低DPN的“高難”現(xiàn)