急性腎損傷的特殊類型3課時

1、第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科急性腎衰竭急性腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科急性腎損傷的特殊類型急性腎損傷的特殊類型腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱橫紋肌溶解綜合征橫紋肌溶解綜合征非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解多發(fā)肌炎相關急性腎多發(fā)肌炎相關急性腎衰竭衰竭妊娠相關急性腎衰竭妊娠相關急性腎衰竭溶血性尿毒癥綜合征溶血性尿毒癥綜合征兒童急性腎衰竭兒童急性腎衰竭老年急性腎衰竭老年急性腎衰竭肝腎綜合征肝腎綜合征腎移植后急性腎衰腎移植后急性腎衰竭竭心臟病與急性腎衰心臟病與急性腎衰竭竭心肺轉流術后并發(fā)心肺轉流術后并發(fā)急性腎衰竭急性腎衰竭免疫缺陷相關急性

2、免疫缺陷相關急性腎衰竭腎衰竭急進性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎造影劑腎病造影劑腎病顱腦損傷相關急性顱腦損傷相關急性腎衰竭腎衰竭腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征三聚氰胺致梗阻性三聚氰胺致梗阻性急性腎衰竭急性腎衰竭中暑致急性腎衰竭中暑致急性腎衰竭少見細菌、病毒、少見細菌、病毒、原蟲相關急性腎衰原蟲相關急性腎衰竭竭抗磷脂綜合征并發(fā)抗磷脂綜合征并發(fā)急性腎衰竭急性腎衰竭其他原因并發(fā)的急其他原因并發(fā)的急性腎衰竭性腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎綜合征出血腎綜合征出血熱熱第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱（HFRS）為

3、病毒感染性疾病，在我國發(fā)病率很高，流行范圍很廣。HFRS病毒傳染源多為鼠類，當人接觸感染動物的尿液、糞便、唾液及血液，就可能被傳染，但人與人之間不傳染。腎病綜合征主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎損害三大病征。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科發(fā)病機制發(fā)病機制腎損害的臨床表現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)防治防治病理特點病理特點診斷診斷腎綜合征出腎綜合征出血熱血熱第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科54321直接損害直接損害免疫反應免疫反應體液因子變化體液因子變化彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血腎臟超微結構改變腎臟超微結構改變發(fā)病機制發(fā)病機制第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第

4、四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科直接損害直接損害腎綜合征出血熱病毒可以侵犯外周血單個核細胞，在其中復制，并隨單核細胞散布到其他組織。病毒還可以直接損害血管內皮。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科免疫反應免疫反應III型變態(tài)反應參與了致病過程。腎臟免疫病理檢查也發(fā)現(xiàn)，腎綜合征出血熱病毒抗原、抗體及補體同時存在于腎組織中。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科體液因子變化體液因子變化在腎綜合征出血熱患者中，血漿縮血管物質，如內皮素、去甲腎上腺素、血管緊張素II、血栓素A2的代謝產物增加，而舒血管物質，如P物質、心鈉素、前列環(huán)素代謝產物減低。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎

5、臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科彌散性血管內凝血（彌散性血管內凝血（DICDIC）腎綜合征出血熱患者可并發(fā)DIC，引起全身廣泛出血、血壓下降和腎血流灌注減少，形成腎血管微循環(huán)障礙，加重腎缺血，導致腎小管壞死。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎臟超微結構結果改變腎臟超微結構結果改變腎小管上皮細胞增生肥大，是腎綜合征出血熱少尿和無尿的主要原因之一。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科54321發(fā)熱期發(fā)熱期低血壓期和少尿期低血壓期和少尿期多尿期與恢復期多尿期與恢復期腎損害的臨床表現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科

6、發(fā)熱期發(fā)熱期病人起病急驟，發(fā)熱常在39以上，熱程多為3-7日。以毛細血管損害為主，表現(xiàn)為顏面、頸、胸等部位皮膚充血潮紅（稱為“三紅”）；眼結膜、口腔軟腭和咽部粘膜出血點以及腋下和胸背部搔抓樣出血。全身中毒癥狀表現(xiàn)為全身酸痛、頭痛和腰痛。典型患者出現(xiàn)頭痛、腰痛和眼眶痛，稱為“三痛”。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科發(fā)熱期發(fā)熱期尿蛋白多出現(xiàn)于起病3-5日，可伴鏡下血尿和腎功能損害和腎小管功能損害。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科低血壓期和少尿期低血壓期和少尿期發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降，一般持續(xù)13日。與休克期同時出現(xiàn)少尿，一般24小時尿量小于4

7、00 ml。少尿期一般持續(xù)時間25日，表現(xiàn)為水、電解質和酸堿平衡紊亂，嚴重者出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。多數(shù)患者此期由于DIC、血小板功能障礙或肝素類物質增加，出現(xiàn)皮膚瘀斑、鼻衄、咯血、嘔血、血尿、陰道出血和便血。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科多尿期與恢復期多尿期與恢復期多尿期持續(xù)時間長者達數(shù)月。此期若水和電解質補充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生低鈉、低鉀、繼發(fā)性休克?；謴推谝话阈?3個月。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎綜合征出血熱病理特點腎綜合征出血熱病理特點大體解剖見腎臟增大，皮質蒼白，髓質充血、壞死。顯微鏡下毛細血管擴張、血管壁水腫和纖維素

8、樣壞死，血管周圍單核細胞浸潤；間質炎細胞浸潤；腎小管上皮細胞發(fā)生腫脹、顆粒或空泡變性，甚至廣泛壞死。免疫熒光見IgG/IgM伴IgA及補體（以C3為主，也伴C2q）顆粒樣沉積。電鏡見電子致密物沉積。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎綜合征出血熱的診斷腎綜合征出血熱的診斷血清學檢查出特異性抗體IgM（在疾病的23天開始陽性，710達最高峰），結合發(fā)熱、出血和腎損害三大病征以及“三痛”和“三紅”可以診斷。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎綜合征出血熱的防治腎綜合征出血熱的防治1. 早期應用抗病毒治療、免疫調節(jié)治療、治療DIC、防治出血、抗休克治療等一

9、系列綜合措施對于減輕腎損傷，減少急性腎衰竭的發(fā)生非常重要。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎綜合征出血熱的防治腎綜合征出血熱的防治2. 改善腎臟微循環(huán)的藥物，特別是對腎血管有明顯擴張作用的藥物有助于安全度過少尿期，縮短急性腎衰竭病程。3. 血液透析治療，透析指標和時機與通常急性腎衰竭無差別。有出血傾向者，血液透析可以改善凝血功能，所以，出血不作為血液凈化的禁忌證。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科橫紋肌溶解綜橫紋肌溶解綜合征合征第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科橫紋肌溶解綜合征橫紋肌溶解綜合征橫紋肌溶解綜合征，又稱擠壓綜合征，

10、指四肢或軀干肌肉長時間擠壓，或長期固定自身壓迫，造成肌肉組織缺血壞死，出現(xiàn)肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高鉀血癥為特點的急性腎衰竭綜合征?？梢娪趹?zhàn)爭、地震、礦井塌方和車禍以及昏迷時的自身壓迫等原因。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科橫紋肌溶解綜合征橫紋肌溶解綜合征橫紋肌溶解綜合征死亡的主要原因包括嚴重的低血容量休克、高鉀血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒、急性肌紅蛋白尿性腎衰竭、筋膜間隔綜合征及繼發(fā)感染。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科發(fā)病機制發(fā)病機制實驗室診斷實驗室診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療橫紋肌溶解橫紋肌溶解綜合征綜合征第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)

11、大學唐都醫(yī)院腎臟內科橫紋肌溶解綜合征發(fā)病機制橫紋肌溶解綜合征發(fā)病機制循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭電解質電解質紊亂紊亂色素蛋白色素蛋白誘導的腎誘導的腎毒性反應毒性反應機制機制腎臟形腎臟形態(tài)學改態(tài)學改變變骨骼肌的骨骼肌的變化變化腎臟血管腎臟血管收縮機制收縮機制第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科骨骼肌的變化骨骼肌的變化肌肉是人體含鉀離子最多的組織。當機械損傷時，破壞肌細胞膜的完整性，鈉、鈣離子以及水進入肌細胞，引起細胞腫脹和血容量減少；鉀離子進入細胞外液，出現(xiàn)高鉀血癥，并與低鈣血癥協(xié)同使心血管功能抑制，加重休克。擠壓傷引起肌肉NO合成增多，使血管擴張、循環(huán)血量不足和動脈壓下降。 肌紅蛋白、

12、磷、嘌呤等具有腎毒性的代謝物質漏至細胞外液，損傷腎臟。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科電解質紊亂電解質紊亂擠壓傷患者解除擠壓因素2小時內就能出現(xiàn)高鉀血癥、低鈣血癥和代謝性酸中毒。高磷酸鹽血癥加重低鈣血癥。代謝性酸中毒使尿液酸化，加重肌紅蛋白和尿酸鹽的腎臟毒性。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭橫紋肌溶解綜合征時出現(xiàn)循環(huán)衰竭，通過壓力感受器使縮血管物質（去甲腎上腺素、血管緊張素II和內皮素等）合成和釋放增多，引起腎血管收縮，致使腎灌注不足和缺血。造成肌紅蛋白尿性急性腎衰竭是由于兩方面的原因：1. 血管因素造成腎血管收縮和腎臟缺血；2

13、. 肌紅蛋白、尿酸鹽、磷酸鹽在酸性環(huán)境下形成結晶，引起腎小管阻塞。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎臟形態(tài)學改變及其機制腎臟形態(tài)學改變及其機制腎臟形態(tài)學最初表現(xiàn)為腎小管上皮細胞壞死、脫落，而腎小管基底膜完整；隨后出現(xiàn)腎小管基底膜斷裂，最后因凝血機制紊亂，出現(xiàn)DIC，可致腎皮質壞死。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科色素蛋白誘導的腎毒性反應機制色素蛋白誘導的腎毒性反應機制腎小管上皮細胞損傷，使ATP的前體物質（如腺嘌呤、肌苷、次黃嘌呤等）從損傷的細胞內釋出，導致ATP合成不足。肌紅蛋白或血紅蛋白超過了近曲小管的吸收能力，阻塞腎小管管腔，促進氧自由基產

14、生的鐵離子釋放入腎小管腔內，氧自由基產生增多。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科縮血管因子縮血管因子內皮素內皮素腎臟血管收縮機制腎臟血管收縮機制舒血管因子舒血管因子一氧化氮一氧化氮前列環(huán)素前列環(huán)素第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科實驗室診斷實驗室診斷當肌肉損傷時，血肌紅蛋白超過1.5mg/dl尿中可檢出；肌酸激酶（CK）釋放入血，高于正常值5倍有意義。肌酸激酶降解緩慢，不能由腎臟或透析排出（86000），是評價肌肉損傷程度可靠的指標。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦損傷腦損傷循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭肺損傷肺損傷神經、

15、血管功能神經、血管功能障礙障礙肝損傷肝損傷血液損傷血液損傷休克休克肌紅蛋白尿肌紅蛋白尿電解質紊亂電解質紊亂代謝紊亂代謝紊亂局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)多器官損害多器官損害全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)肢體劇痛、皮膚肢體劇痛、皮膚感覺遲鈍、肢體感覺遲鈍、肢體腫脹、質地變硬腫脹、質地變硬，皮下淤血，皮下淤血第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科治療治療現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救一般處理常規(guī)一般處理常規(guī)多科室聯(lián)合、多科室聯(lián)合、綜合治療綜合治療針對急性腎衰針對急性腎衰竭的預防和血竭的預防和血液凈化治療液凈化治療外科治療外科治療兼顧并發(fā)癥的兼顧并發(fā)癥的處理處理凝血系統(tǒng)功能紊亂凝血系統(tǒng)功能紊亂循環(huán)系統(tǒng)損傷循環(huán)系統(tǒng)損傷呼吸衰

16、竭呼吸衰竭末梢神經損傷末梢神經損傷輸血問題輸血問題第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救1.不急于拖拉傷員，等待專業(yè)人員施救。 2. 患者清醒，經口給予堿性飲料，糾酸和補液利尿。3. 若有呼吸，建立靜脈通道，解壓前持續(xù)補充等滲鹽水（1 L/h），解壓后補低滲鹽水（0.45%生理鹽水+5%葡萄糖+5%碳酸氫鈉），防止休克、高血鉀。4. 傷員清醒，馬上轉移。5. 昏迷且有呼吸者，保持呼吸道通暢、處理外傷（固定或縫合、包扎、止血），穩(wěn)定后轉移。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科一般處理常規(guī)一般處理常規(guī)1. 簡要詢問病史，評估生命體征，包括瞳孔、

17、頸部、胸部、心臟、腹部、四肢活動，有條件使用超聲、CT、X線。2. 傷口清創(chuàng)、止血。3. 插入尿管，觀察尿量。4. 評估血容量（血壓、脈搏、四肢溫度和顏色，如出血，輸血、血漿或代用品）。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科一般處理常規(guī)一般處理常規(guī)5. 少尿的處理：（1）持續(xù)輸液（1 L/h）：0.45%生理鹽水+5%葡萄糖，第一天總入量8 12 L，少尿者酌減；如有尿，5%碳酸氫鈉，第一天總量200-300 mmol，使尿pH6.5；保持尿量300 ml/h，一般每天入量=前一天液體丟失量+4 6 L。（2）對無尿者補液36 L/d，密切觀察容量負荷情況，必要時測量中心靜脈

18、壓（CVP）。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科一般處理常規(guī)一般處理常規(guī)6. 高血鉀的判斷及處理：通過生化檢查、心電圖和體檢（心率和心律、血壓、肢體麻木和低反射）判斷。高鉀血癥緊急處理包括：（1）5%碳酸氫鈉100 ml靜推或靜點。（2）10%葡萄糖酸鈣靜推。（3）心率減慢（40次/分）和血壓降低者，宜用生理鹽水100 ml + 0.1 mg 異丙基腎上腺素點滴，以維持心率和血壓。（4）葡萄糖胰島素靜點。（5）苯乙烯磺酸鈉（降鉀樹脂）15 30 g口服或灌腸。（6）準備緊急透析。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科多科室聯(lián)合、綜合治療多科室聯(lián)合、綜合治

19、療包括外科、骨科、腎內科、ICU、麻醉科和營養(yǎng)科。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科外科治療外科治療主要包括筋膜切開減壓和截肢手術。當清除壞死組織時，產生大量毒素入血，要加強血液透析強度；若血紅蛋白快速下降，需配合輸血，但要注意血鉀。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科針對急性腎衰竭的預防和血液凈化治療針對急性腎衰竭的預防和血液凈化治療1. 液體復蘇，恢復循環(huán)容量。2. 堿化尿液，疏通腎小管。3. 血液透析開始時機，出現(xiàn)醬油色尿，一旦液體復蘇后即可血液透析。4. 血液透析目的，清除毒素、調節(jié)內環(huán)境紊亂，高通量透析或血液濾過可以清除肌紅蛋白（17800

20、）。5. 透析模式選擇：IHD、HFD、HF、CVVF和HVHF等。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科針對急性腎衰竭的預防和血液凈化治療針對急性腎衰竭的預防和血液凈化治療進入多尿期，并不是停止透析的指征。因為多尿期是致病因素如壞死組織毒素、感染的細菌毒素、肌紅蛋白、血紅蛋白，會吸收的階段。多尿期要及時適當補鉀和補液。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科兼顧并發(fā)癥的處理兼顧并發(fā)癥的處理1. 凝血功能紊亂，測定凝血時間（CT）和血小板計數(shù)，抗凝或抗纖溶處理。2. 消化系統(tǒng)損傷，保肝及預防性應用質子泵。3. 呼吸衰竭，使用腎上腺皮質激素及盡早行血液透析緩解呼

21、吸困難。4. 末梢神經損傷，在祛除病因后，加強功能鍛煉。5. 輸血問題 失血性休克階段，必須止血和輸血，使血紅蛋白保持在8 g/L。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科預后預后死亡的高危因素包括低血容量休克、高鉀血癥、DIC、成人呼吸窘迫綜合癥、嚴重感染、膿毒癥、心衰等。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科非創(chuàng)傷性橫紋非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解肌溶解第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科病因病因診斷診斷治療治療預后預后非創(chuàng)傷性橫非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解紋肌溶解第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科病因病因常見原因有肌疲勞（如過度訓練

22、、長途行軍、劇烈運動）、癲癇持續(xù)狀態(tài)、精神病、破傷風、哮喘持續(xù)狀態(tài)、長時間肌痙攣、舞蹈病；電損傷；雷電或高壓電擊傷、電休克治療、心臟電復律；藥物（他汀類降脂藥、貝特類降脂藥、抗膽堿藥等）、免疫疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、皮肌炎、血管炎）。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科診斷診斷主要靠實驗室檢查，血清肌酸磷酸激酶（CK）高達正常值的1000倍或更高，可診斷橫紋肌溶解。當血清肌紅蛋白超過515 mg/L，從腎臟排出肌紅蛋白尿，黑“茶色”小便提示肌紅蛋白尿。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科治療治療利尿利尿堿化尿堿化尿液液腎上腺糖腎上腺糖皮質激素皮質激素激素激

23、素水、電水、電解質紊解質紊亂亂及早進行及早進行水化水化血液凈化血液凈化治療治療第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科預后預后如果病因（如藥物）被去除，受損肌肉很快恢復。如果出現(xiàn)大范圍橫紋肌壞死或不能徹底去除（如代謝性肌?。?，則可遺留持久肌無力和肌萎縮。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科多發(fā)肌炎相關多發(fā)肌炎相關急性腎衰竭急性腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科多發(fā)肌炎相關急性腎衰竭多發(fā)肌炎相關急性腎衰竭多發(fā)性肌炎或皮肌炎為免疫性膠原疾病，特點是肌組織出現(xiàn)免疫損傷、炎癥等改變。多發(fā)性肌炎早期癥狀皮疹、多關節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、吞咽困難、

24、肺部疾病及發(fā)熱、乏力、體重下降等全身癥狀。多發(fā)性肌炎常與其他結締組織病同時存在。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科多發(fā)肌炎相關急性腎衰竭多發(fā)肌炎相關急性腎衰竭多發(fā)性肌炎引起急性腎衰竭少見，機制包括：1. 多發(fā)性肌炎合并橫紋肌溶解綜合征；2. 交叉免疫反應，即腎組織與橫紋肌間有交叉免疫反應，引起腎組織免疫性破壞；3. 病毒感染產生某些毒素或病毒本身對腎臟造成損傷。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠相關急性妊娠相關急性腎衰竭腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠相關急性腎衰竭妊娠相關急性腎衰竭妊娠期的急性腎衰竭有2個發(fā)病高

25、峰：妊娠早期的第1218周，多由感染性流產引起；妊娠晚期的第3540周，多由嚴重的先兆子癇或子癇引起。與妊娠相關的急性腎衰竭發(fā)病率為13.5%17%，病因包括感染性流產（30%）、先兆子癇或子癇（12%）、溶血轉氨酶增高血小板減少綜合征（HELLP）（14%）、分娩出血（15%）包括胎盤早剝、前置胎盤、胎死宮內等。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠相關急性腎衰竭妊娠相關急性腎衰竭1.腎臟增大和腎臟增大和尿路擴張尿路擴張2.腎血流量和腎血流量和腎小球濾過腎小球濾過率增加率增加1.妊娠期的生妊娠期的生理變化理變化2.妊娠期間出妊娠期間出現(xiàn)一些病理現(xiàn)一些病理情況情況3.凝血

26、異常凝血異常4.感染感染5.基礎病變基礎病變1.妊娠早期發(fā)妊娠早期發(fā)生的急性腎生的急性腎衰竭衰竭2.妊娠中、后妊娠中、后期并發(fā)的急期并發(fā)的急性腎衰竭性腎衰竭3.產后特發(fā)性產后特發(fā)性急性腎衰竭急性腎衰竭1. 控制感染控制感染2. 終止妊娠終止妊娠 3. 對癥處理對癥處理 4. 病因治療病因治療5. 血液凈化血液凈化妊娠期腎臟妊娠期腎臟的生理變化的生理變化妊娠易發(fā)生妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的急性腎衰竭的因素因素妊娠相關的妊娠相關的急性腎衰竭急性腎衰竭妊娠相關腎妊娠相關腎衰竭治療原則衰竭治療原則第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠期腎臟的生理變化妊娠期腎臟的生理變化腎臟增大，鏡下

27、見腎小球體積增大，但腎組織結構無變化。腎盂、腎盞和輸尿管在骨盆入口以上部位于妊娠3個月開始出現(xiàn)擴張。尿路擴張的原因：雌激素和孕酮水平升高引起尿路平滑肌松弛；子宮不斷增大，壓迫尿路。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠期腎臟的生理變化妊娠期腎臟的生理變化孕期循環(huán)血量增加20%30%，在妊娠早、中期，腎血流量明顯升高，腎小球濾過率明顯升高。血清肌酐、尿素氮和尿酸排出增加，妊娠期血肌酐和尿素氮水平降低。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素1. 妊娠期的生理變化妊娠期的生理變化，妊娠期腎小球處于高灌注和高濾

28、過狀態(tài)，易受到病理性損害；妊娠期子宮壓迫，使輸尿管內壓增高，致尿液返流，不僅易感染，也使腎小管對鈉和水的重吸收增加，腎臟負擔加重。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素2. 妊娠期間出現(xiàn)一些病理情況，妊娠期間出現(xiàn)一些病理情況，如流產或難產引起的并發(fā)癥、先兆子癇、子癇、胎盤早剝、胎死宮內、羊水栓塞等都可引起急性腎衰竭。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素3. 3. 凝血異常，凝血異常，妊娠期間血液呈高凝狀態(tài)，血小板增加及功能增強；在妊娠中期，凝血因子增加

29、，纖溶活性降低；在某些病理產科下，胎盤組織中的凝血酶和其他凝血物質大量釋放入血，促進DIC的發(fā)生，引起急性腎衰竭。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素4. 4. 感染感染，妊娠期間除易患尿路感染外，還易患呼吸、消化或其他系統(tǒng)感染，使急性腎衰竭的發(fā)生機會增加。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素妊娠易發(fā)生急性腎衰竭的因素5. 5. 基礎病變基礎病變，妊娠可加重原有腎臟疾病，使腎臟更易受損，甚至發(fā)生腎功能惡化。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠早期發(fā)

30、妊娠早期發(fā)生的急性腎生的急性腎衰竭衰竭妊娠相關的急妊娠相關的急性腎衰竭性腎衰竭妊娠中、后妊娠中、后期并發(fā)的急期并發(fā)的急性腎衰竭性腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠早期發(fā)生的急性腎衰竭妊娠早期發(fā)生的急性腎衰竭主要病因為膿毒癥性流產或感染性引產，目前已較少見。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠中、后期妊娠中、后期并發(fā)的急性并發(fā)的急性腎衰竭腎衰竭子宮出血子宮出血 溶血轉氨酶增高血小板減少綜合征溶血轉氨酶增高血小板減少綜合征 妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 雙側腎皮質壞死雙側腎皮質壞死 羊水栓塞羊水栓塞 第四軍醫(yī)大

31、學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠高血壓綜合征是引起妊娠期和圍產期母嬰發(fā)病率和死亡率高的重要原因，發(fā)病率約為10%15%。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征所致的急性腎衰竭發(fā)病機理：1. 腎小球毛管內皮細胞損傷，使毛管內腔閉塞。2. 對血管緊張素II和兒茶酚胺反應敏感性增強，或缺血的子宮可分泌腎素，引起血管收縮痙攣。3. 血管內凝血及消耗性凝血。4. 微血管內溶血可引起明顯的血紅蛋白尿，或子癇抽搐可引起肌紅蛋白尿。5. 胎盤早剝的發(fā)生率增加。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科溶血轉氨酶增高血小板減少綜

32、合征1985年Weinstein提出部分先兆子癇或子癇患者可伴有溶血（H）、肝臟轉氨酶增高（EL）和血小板減少（LP），稱之為HELLP綜合征。發(fā)病機制不清，可能在重度妊娠高血壓綜合征和全身小血管痙攣的基礎上，組織缺血缺氧造成損害。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科子宮出血妊娠晚期急性腎衰竭的首要原因是子宮出血引起的低血壓，原有凝血機能障礙加之多伴有血容量相對不足，使腎臟對出血極為敏感。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科羊水栓塞羊水栓塞是產科的危重病癥，常因呼衰、休克、DIC而在短期內死亡，急性腎衰竭的主要病理改變是急性腎小管壞死。 第四軍醫(yī)大學唐都

33、醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科雙側腎皮質壞死雙側腎皮質壞死可發(fā)生在膿毒癥性流產伴血管內凝血的病例，更多發(fā)生在妊娠晚期和產后，主要由于胎盤早剝。需行腎穿刺活檢確診，或行血管造影，壞死后6周可見腎皮質鈣化影。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝是一種少見且病死率極高的疾病，可能的機制：1. 肝臟負荷加重，脂肪動用增加；肝細胞內線粒體的中鏈脂肪酸氧化不全；3. 遺傳性代謝障礙；4. 高凝狀態(tài)可導致脂肪肝；5. 妊娠期高血壓引起微血管痙攣，肝臟血供不足，脂肪代謝障礙；6. 營養(yǎng)不良影響免疫系統(tǒng)和肝臟的脂肪代謝。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四

34、軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠急性脂肪肝實驗室檢查有高膽紅素血癥、轉氨酶升高、DIC表現(xiàn)、肝臟彌漫性脂肪變性。妊娠急性脂肪肝合并急性腎衰竭應提早血液透析，適時行血漿置換提高生存率。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科產后特發(fā)性急性腎衰竭產后特發(fā)性急性腎衰竭又稱產后溶血性尿毒癥綜合征，可能與病毒感染、宮內胎盤碎片滯留、產后應用麥角堿、催產素或口服避孕藥史有關，免疫機制參與。病理改變一是與成人溶血性尿毒癥綜合征相似的微血栓形成；二是與急進性高血壓相似的小動脈損害。本病預后不佳，死亡率達50%，盡管應用血液透析，存活病例常遺留慢性腎衰竭，重癥需要行血漿置換。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟

35、內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科妊娠相關急性腎衰竭治療原則妊娠相關急性腎衰竭治療原則1. 控制感染2. 終止妊娠 3. 對癥處理 監(jiān)測血容量、糾正休克和貧血、控制DIC和出血、搶救成人呼吸窘迫綜合癥。4. 根據(jù)病因采用相應藥物。5. 血液透析第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科溶血性尿毒癥溶血性尿毒癥綜合征綜合征第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科診斷標準診斷標準治療治療血栓性血小板減少性血栓性血小板減少性紫癜紫癜概述概述流行病學流行病學發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)溶血性尿毒癥溶血性尿毒癥綜合征綜合征第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎

36、臟內科概述概述溶血性尿毒癥綜合征主要發(fā)生在嬰幼兒，內皮細胞功能失調在引發(fā)微血管病變的過程中到十分重要的作用。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科流行病學流行病學溶血性尿毒癥綜合征發(fā)病率為1/100000，發(fā)病高峰年齡在12歲，腹瀉伴出血者占71.6%。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科發(fā)病機制發(fā)病機制1. Vero細胞毒素2. 細胞因子3. NO介導的氧化損傷第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)溶血性尿毒癥綜合征是一種以微血管內溶血性貧血、血小板減少、以及因毛細血管微血栓引起的腎功能不全為特征的一種疾病。第四軍醫(yī)

37、大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科診斷標準診斷標準診斷依靠微血管性溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭。只要在血涂片中發(fā)現(xiàn)紅細胞破裂或細胞碎片占到20%以上都具有診斷價值。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科治療治療對伴有急性腎衰竭患者采用血液凈化治療。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜是一種多系統(tǒng)疾病，臨床特點包括發(fā)熱、微血管內溶血性貧血、血小板減少、中樞神經系統(tǒng)異常和腎損害，成年女性多見。病因多由于感染，其中病毒感染最常見。免疫功能異常也常引起本病。某些藥物如光輝霉素、絲裂霉素、長春新堿等也

38、常引起本病。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜發(fā)病機制與溶血性尿毒癥綜合征相似，在腎血管內微血栓形成，發(fā)生微血管內溶血和血小板減少。無特殊治療方法，包括控制感染、控制血壓等支持療法。如果出現(xiàn)急性腎衰竭可用血液凈化。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科兒童急性腎衰兒童急性腎衰竭竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科預后預后兒童腎臟結構及功兒童腎臟結構及功能特點能特點病因病因透析治療透析治療兒童急性兒童急性腎衰竭腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科兒童腎臟結構及功能特

39、點兒童腎臟結構及功能特點新生兒腎臟尚未發(fā)育成熟，體積僅為成人17%，腎臟血管阻力大，腎血流量和腎小球濾過率低以及腎小管功能亦不成熟，代償能力較低。在缺血等因素下，易出現(xiàn)急性腎衰竭。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科病因病因兒童與成人急性腎衰竭病因相似，也分為腎前性、腎性和腎后性。在新生兒，腎缺血是急性腎衰竭的常見原因，包括各種原因引起的脫水和休克。隨年齡增加，兒童急性腎衰竭病因以腎性為主，溶血性尿毒癥綜合征是兒童急性腎衰竭的主要病因。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科透析治療透析治療兒童出現(xiàn)急性腎衰竭時，首先要進行保守治療，如補充血容量和利尿，糾正

40、酸堿、電解質紊亂，降壓，促進毒物排泄等。經保守治療無效者，需透析治療。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科54321透析指征透析指征血液透析血液透析連續(xù)性腎臟替代療法連續(xù)性腎臟替代療法兒童急性腎衰竭血液透析并發(fā)癥兒童急性腎衰竭血液透析并發(fā)癥腹膜透析腹膜透析透析治療透析治療第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科透析指征透析指征1. 出現(xiàn)肺水腫、充血性心功能衰竭和高血壓者；2. 高鉀血癥，血清鉀6.5 mmol/L。3. 重低鈣血癥，靜脈注射鈣劑不能糾正，或出現(xiàn)手足搐溺。4. 重度酸中毒，血pH7.0，或低鈉血癥。5. 高尿酸血癥者；6. 高分解代謝狀態(tài)，血尿

41、素氮每天升高大于11.3 mmol/L。7. 血尿素氮30 mmol/L，血肌酐533 umol/L。8. 需要靜脈補充營養(yǎng)、輸血等治療，必須清除大量液體時。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科血液透析血液透析1. 血管通路可行中心靜脈插管，在新生兒出生1周內可應用臍血管插管。2. 透析器可選小兒型。3. 體外循環(huán)容量不能超過體重的0.8%，血流量為3-5 ml/（kgmin），超濾量不超過體重的0.3%。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科連續(xù)性腎臟替代療法連續(xù)性腎臟替代療法1、適應癥：急性腎衰竭伴有低心輸出量、多臟器衰竭、抗利尿性高血容量、嚴重高分

42、解代謝等重癥患兒，以及需要靜脈補充營養(yǎng)、輸血等治療，必須清除大量液體時。2. 血濾器選擇兒童型。3. 抗凝：通常用普通肝素。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科兒童急性腎衰竭血液透析并發(fā)癥兒童急性腎衰竭血液透析并發(fā)癥1. 低血壓2. 黑血癥3. 其他：在血液透析誘導期，血漿滲透壓下降過快，引起腦水腫、失衡綜合征、驚厥等。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腹膜透析腹膜透析腹膜透析不需建立血管通路，在透析過程中血漿滲透壓緩慢下降，心血管功能穩(wěn)定性好。因此，在兒童急性腎衰竭時為首選，尤其在新生兒和嬰兒。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科

43、預后預后兒童急性腎衰竭伴有無尿及高血壓時，提示預后差。急性鏈球菌感染后腎炎合并急性腎衰竭，預后最好。兒童急性腎衰竭死亡率為25-30%，低于成人急性腎衰竭。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科老年人急性腎老年人急性腎衰竭衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科病因分類病因分類危險因素危險因素診斷與治療診斷與治療老年人急性老年人急性腎衰竭腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科病因分類病因分類腎小球濾過率隨年齡增長而下降，但老年人肌肉組織減少，肌酐產生相應減少，血肌酐水平并不上升。有些藥物及其代謝產物，由于老年人腎小球濾過率下降，其

44、腎臟排泄減慢，易產生藥物蓄積。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科病因分類病因分類此外，老年人常并存多種疾病，如糖尿病、高血壓、動脈硬化等，對腎毒性藥物更為敏感。在血容量不足、休克、膿毒癥等情況下，易導致老年人急性腎衰竭。心血管疾?。ㄐ墓δ芩ソ?、心源性休克、心肺復蘇后）、感染（敗血癥、腹膜炎）以及血容量不足，是老年人急性腎衰竭的主要原因。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科危險因素危險因素隨年齡增長，腎臟逐漸萎縮，腎小球濾過功能及腎小管濃縮功能在逐漸減退。除慢性因素外，絕大多數(shù)患者還存在影響腎功能的急性危險因素，如血容量不足、感染、腎毒性藥物或造影劑、溶

45、血或橫紋肌溶解、電解質紊亂、DIC等。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科診斷與治療診斷與治療老年男性，需行直腸指診和前列腺超聲檢查，除外前列腺疾病導致的腎后性急性腎衰竭。隨年齡增長，腫瘤發(fā)病率增加，盆腔腫瘤及腫大淋巴結壓迫尿道，也可導致腎后性急性腎衰竭。老年人急性腎衰竭高度懷疑合并有系統(tǒng)性疾病，可行腎穿刺活檢，明確診斷。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科診斷與治療診斷與治療補足液體入量及糾正電解質異常，是避免老年人發(fā)生急性腎衰竭的重要措施之一。同時應盡量避免使用腎毒性藥物或根據(jù)肌酐清除率減少藥物的使用劑量。老年人心功能衰竭患者少尿時，必須監(jiān)測中心靜脈

46、壓。及早應用血管擴張劑，改善微循環(huán)，擴張腎血管。同時治療原發(fā)病，加強營養(yǎng)支持，糾正各種并發(fā)癥，盡早透析治療。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科肝腎綜合征肝腎綜合征第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科肝腎綜合征肝腎綜合征肝腎綜合征是發(fā)生在患有慢性肝臟疾病、嚴重肝衰竭和門脈高壓患者中的一種并發(fā)癥，以腎功能受損、明顯的全身循環(huán)血容量不足和內源性血管活性物質活性增強為特征。此時，腎臟內顯著的血管收縮導致腎小球濾過率降低，在腎外循環(huán)中，小動脈舒張占優(yōu)勢，導致全身血管阻力降低和低動脈壓。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科診斷診斷預防及治療預防

47、及治療肝臟與腎臟之間肝臟與腎臟之間的關系的關系病理生理學改變病理生理學改變肝腎綜合征的發(fā)肝腎綜合征的發(fā)病機制病機制臨床特征臨床特征肝腎綜合征肝腎綜合征第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科肝臟與腎臟之間的關系肝臟與腎臟之間的關系肝腎綜合征是由于腎臟循環(huán)系統(tǒng)血管顯著收縮造成。無論腎衰竭程度有多嚴重，都沒有明顯的組織學異常，腎臟本身功能沒有受損。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科血管收縮因子血管收縮因子1.1.腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）2.2.交感神經系統(tǒng)交感神經系統(tǒng)3.3.精氨酸加壓素（抗精氨酸加壓

48、素（抗利尿激素）利尿激素）4.4.其它血管收縮因素其它血管收縮因素病理生理學改變病理生理學改變血管舒張因子血管舒張因子1.Eicosanoids1.Eicosanoids（廿烷（廿烷類）類）2.2.一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)3.3.腎臟激肽釋放酶腎臟激肽釋放酶- -激激肽系統(tǒng)肽系統(tǒng)4.4.利鈉肽（利鈉肽（ANPANP）第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科肝腎綜合征的發(fā)病機制肝腎綜合征的發(fā)病機制目前，對合并有肝腎綜合征的肝硬化患者腎臟血流灌注的減低有兩種解釋。其一溢出假說；其二是周圍動脈舒張假說。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科I I型肝腎綜合征

49、型肝腎綜合征在短時間內（數(shù)天或數(shù)周內）迅速出理血尿素氮和肌酐水平進行性升高。此型患者多有嚴重肝臟功能損害的表現(xiàn)。臨床特征臨床特征IIII型肝腎綜合征型肝腎綜合征中等程度和穩(wěn)定的腎小球濾過率降低，尿素氮和肌酐一般分別小于17.85 mmol/L和176.8 umol/L，患者肝功能損害多不明顯。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科診斷診斷目前，沒有特異性指標可以診斷肝腎綜合征，仍是基于患者是否出現(xiàn)無其他原因可以解釋的腎小球濾過率的下降。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科預防及治療預防及治療有效的預防方法是避免肝腎綜合征危險因素的出現(xiàn)，如大量放腹水后及時補

50、充血容量，使用抗生素預防肝硬化患者出現(xiàn)自發(fā)性細菌性腹膜炎。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科預防及治療預防及治療腹腔靜脈腹腔靜脈分流分流血管收血管收縮因子縮因子透析透析門脈和門脈和體循環(huán)體循環(huán)系統(tǒng)分系統(tǒng)分流流腎臟血管腎臟血管舒張因子舒張因子肝臟移植肝臟移植第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科造影劑腎病造影劑腎病第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科造影劑腎病造影劑腎病與有些危險因素密切相關，如原有腎功不全、糖尿病、心功不全、低血容量及造影劑過量等，均可增加造影劑所致腎病的發(fā)病率。腎髓質缺血性損傷是主要發(fā)病機制。放射學造影后24-72小

51、時內血清肌酐絕對值大于基礎值的25%，或肌酐清除率下降大于基礎值的25%，可以排除其他急性腎損害因素，即可診斷造影劑所致腎病。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科造影劑腎病造影劑腎病對原有腎功不全、脫水、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、高尿酸血癥或老年人應盡量避免做造影檢查。若上述情況需要行造影時，盡量減少劑量；選用低滲透性造影劑；造影前充分水化（靜滴生理鹽水）；血管擴張劑的預防作用還需要證實；堿化尿液可以增加尿酸鹽和蛋白的溶解；一旦發(fā)生急性腎衰竭，應選擇透析治療。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎移植后急性腎移植后急性腎衰竭腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科

52、第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎移植后急性腎衰竭腎移植后急性腎衰竭急性腎衰竭是腎移植術后一種常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于移植術后的任何時間。最常見的原因是急性腎小管壞死，主要是腎缺血和腎中毒所致。其具體原因主要有以下四個方面。一是供體腎臟受到缺血性損傷；二是摘取腎臟過程中的損傷；三是腎臟保存及移植手術因素；四是受者及用藥因素。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腎移植后急性腎衰竭腎移植后急性腎衰竭腎移植術后發(fā)生急性腎衰竭主要由三種原因：急性加速性排異、急性腎小管壞死和環(huán)孢素A中毒。急性腎小管壞死必須立即進行血液透析，以期待移植腎功能的恢復 。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學

53、唐都醫(yī)院腎臟內科心臟病與急性心臟病與急性腎衰竭腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科心臟監(jiān)護室患者發(fā)心臟監(jiān)護室患者發(fā)生的急性腎衰竭生的急性腎衰竭心功能不全并發(fā)急心功能不全并發(fā)急性腎衰竭性腎衰竭細菌性心內膜炎并細菌性心內膜炎并發(fā)急性腎衰竭發(fā)急性腎衰竭心臟病與急心臟病與急性腎衰竭性腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科心臟監(jiān)護室患者發(fā)生的急性腎衰竭心臟監(jiān)護室患者發(fā)生的急性腎衰竭原因包括充血性心衰、入量不足、嘔吐腹瀉或大量應用利尿劑引起的血容量不足；嚴重心律失常導致的心源性休克；應用ACEI類藥物引起的的一過性血肌酐升高；在心臟病基礎上并發(fā)感染及感染中

54、毒性休克；心臟監(jiān)護室患者常需行心導管檢查，靜脈應用造影劑，以及檢查和治療時，膽固醇結晶脫落引起栓塞；在嚴重心功能不全的情況下，多建議應用CRRT。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科心功能不全并發(fā)急性腎衰竭心功能不全并發(fā)急性腎衰竭心力衰竭時腎臟的血流動力學改變主要是腎血流量的下降和腎血管阻力增加。此外，一系列神經體液因素參與了腎臟的改變。如RAAS系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)。需采取有效的治療措施，如強心、利尿及擴血管。應用ACEI治療心力衰竭，能抑制RAAS系統(tǒng)，使醛固酮水平下降，減少血管收縮和水鈉潴留。合并急性腎衰竭時，多選擇持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎

55、臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科細菌性心內膜炎并發(fā)急性腎衰竭細菌性心內膜炎并發(fā)急性腎衰竭主要原因是免疫復合物介導的腎小球腎炎，臨床多呈急進性腎炎。致病菌多是金黃色葡萄球菌。細菌性心內膜炎伴發(fā)嚴重的急性腎衰竭，藥物治療不能緩解者，需進行腎臟替代治療。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科心肺轉流術后心肺轉流術后并發(fā)急性腎衰并發(fā)急性腎衰竭竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科心肺轉流術后并發(fā)急性腎衰竭心肺轉流術后并發(fā)急性腎衰竭由于心肺體外轉流術使患者處在循環(huán)血流量低下、平均動脈壓降低的狀態(tài)，造成腎臟的灌注不足以及缺氧，可以導致急性腎衰竭。心肺體外轉流術后并發(fā)

56、急性腎衰竭進展迅速，應早期開始腎臟替代治療。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科免疫缺陷相關免疫缺陷相關急性腎衰竭急性腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科免疫缺陷相關急性腎衰竭免疫缺陷相關急性腎衰竭人類免疫缺陷病毒感染所致腎衰，特征是局灶節(jié)段性腎小球硬化以及嚴重的腎小管病變，導致快速進展性腎功能不全，并在數(shù)月內進入終末期腎病。病因與腎臟的直接感染（巨細胞病毒）、膿毒癥、低血壓、腫瘤浸潤、腎毒性藥物、免疫功能異常以及晚期的低灌注有關。如果去除致病因素，糾正血容量不足后腎功能不能逆轉，需進行透析治療。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟

57、內科急進性腎小球急進性腎小球疾病疾病第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科急進性腎小球疾病急進性腎小球疾病急性腎小球腎炎綜合征狹義包括感染后急性腎炎和急進性腎炎。廣義包括所有急性發(fā)作性、病變呈活動進展性、且進行性加重的腎小球疾病，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎及系統(tǒng)性壞死性血管炎等。典型的臨床表現(xiàn)為腎小球性蛋白尿、血尿和短期內腎功能急劇惡化伴有水腫和高血壓。表現(xiàn)為急性腎衰竭者應予以透析治療 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科顱腦損傷相關顱腦損傷相關急性腎衰竭急性腎衰竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科顱腦損傷相關急性腎衰竭顱腦損傷相關急性

58、腎衰竭腦出血發(fā)生急性腎衰竭的機制包括：1. 腦神經及脊髓相應部位受損，引起腎血管收縮；2. 腦出血引起多器官功能障礙，發(fā)生序貫性腎衰竭；3. 大量應用甘露醇，引起腎小管損傷；4. 水、電解質和酸堿平衡紊亂。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科顱腦損傷相關急性腎衰竭顱腦損傷相關急性腎衰竭為防止失衡的發(fā)生，充分誘導透析外，應輸入膠體物質；在出血急性期進行血液透析時，應避免應用抗凝劑；對于顱腦出血或顱腦外傷合并急性腎衰竭安全的方法是腹膜透析。 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腫瘤溶解綜合腫瘤溶解綜合征征第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內

59、科腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征因大量瘤細胞被化療藥物迅速殺死，致使細胞內離子和代謝產物進入血液循環(huán)，超出腎臟的清除能力和破壞細胞的緩沖機制，導致嚴重的代謝紊亂，出現(xiàn)急性高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥和急性腎衰竭。急性白血病和非霍奇金淋巴瘤易于發(fā)生腫瘤溶解綜合征，最常見于抗腫瘤治療的48-72小時。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征對在治療過程中發(fā)生的急性腫瘤溶解綜合征立即進行支持治療，措施包括：1. 高尿酸血癥的控制；2. 補液；3. 堿化尿液；4. 利尿；5. 糾正電解質紊亂；6. 透析治療。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學

60、唐都醫(yī)院腎臟內科三聚氰胺致梗三聚氰胺致梗阻性急性腎衰阻性急性腎衰竭竭第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科三聚氰胺致梗阻性急性腎衰竭三聚氰胺致梗阻性急性腎衰竭三聚氰胺既不是藥品也不是食品添加劑，是一種化工原料。目前關于三聚氰胺的毒性研究結果顯示，其對動物機體的毒性主要是造成泌尿系統(tǒng)的損傷，引起腎結石、膀胱結石、尿路結石及腫瘤等。轟動全國的2008年毒奶粉事件，造成很多嬰幼兒腎臟結石和腎積水，最終導致腎衰竭甚至死亡。因此，三聚氰胺致腎結石并發(fā)較高腎功能損害發(fā)生率，應給予高度關注。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內科中暑致急性腎中暑致急性腎衰竭衰竭第四軍醫(yī)大學