宮腔鏡檢查及手術同意書

1、精品文檔廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院婦科手術知情 同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有，需要在麻醉下進行宮腔鏡檢查及手術手術。其他手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下 宮腔鏡檢查及手術 手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克、心律失常等，

2、危及生命。2）擬行手術方式：宮腔鏡檢查術/ 宮腔鏡下宮頸錐形切除術，如術中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜或?qū)m頸管息肉，則行息肉切除術；如術中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連需行宮腔鏡下粘連分離，術后需放置節(jié)育器3-6 個月；術中如發(fā)現(xiàn)其他病變，則行相應病灶切除術；術后根據(jù)病理決定下一步治療方式，如術后病理報告為惡性腫瘤，則可能再次手術，手術可能需行術后補充化療、放療。3）水鈉潴留、低鈉血癥、電解質(zhì)失衡。4）解剖變異及盆腔粘連或電損傷致膀胱、腸管、輸尿管損傷， 并引起相應的并發(fā)癥，嚴重者可危及生命。5）術中血管損傷致大出血; 術后出血。6）子宮穿孔；人流綜合征；空氣栓塞。7）術后感染、宮頸及宮腔粘連、宮腔內(nèi)血腫、膿腫。8）手術刺激引

3、起內(nèi)分泌失調(diào)。9）宮腔鏡只能發(fā)現(xiàn)以及處理宮腔、宮頸管病變，對于肌壁間或?qū)m腔外病變無法發(fā)現(xiàn)。1 歡迎下載精品文檔以及處理。10）術后反復出血。11）術后病變復發(fā)，甚至轉(zhuǎn)移、惡變可能。12）精神并發(fā)癥：手術后精神病及其他精神問題。13）因高血壓、冠心病等服用對凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現(xiàn)術中出血或術后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導致死亡。14）除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心、腦血管意

4、外，甚至死亡。5我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外， 還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：術中冰凍病理可能出現(xiàn)的風險手術中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現(xiàn)的風險和注意事項：1冰凍切片診斷僅為手術醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在95%左右。2一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規(guī)石蠟切片診斷。3冰凍報告不能作為最后診斷，最后診

5、斷必須等待石蠟切片。4冰凍報告與常規(guī)石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發(fā)生改變。5您在慎重考慮風險與危害后，有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規(guī)石蠟切片診斷”。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇。2 歡迎下載精品文檔我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式作出調(diào)整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。我 接受術中冰凍病理檢查拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關于