頸椎前路手術(shù)的早期并發(fā)癥及處理0103

1、2011-01-032011-01-03自自19501950年由年由Smith-RobinsonSmith-Robinson及及ClowardCloward提提出至今已有六十年的歷史出至今已有六十年的歷史解剖復(fù)雜解剖復(fù)雜手術(shù)難度大手術(shù)難度大并發(fā)癥多并發(fā)癥多危險性應(yīng)引起重視。危險性應(yīng)引起重視。脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病頸椎間盤突出癥頸椎間盤突出癥頸椎腫瘤頸椎腫瘤頸椎結(jié)核頸椎結(jié)核 下頸椎骨折或骨折脫位下頸椎骨折或骨折脫位HangmanHangman骨折骨折 單純頸椎間盤切除減壓自體髂骨植骨單純頸椎間盤切除減壓自體髂骨植骨 單節(jié)段椎間盤切除減壓自體髂骨植骨融合鋼板固定單節(jié)

2、段椎間盤切除減壓自體髂骨植骨融合鋼板固定 單椎體切除相鄰椎間盤切除減壓自體植骨鋼板固定單椎體切除相鄰椎間盤切除減壓自體植骨鋼板固定 兩椎體、三間盤切除減壓植骨鋼板固定兩椎體、三間盤切除減壓植骨鋼板固定 三椎體四間盤切除減壓植骨鋼板固定三椎體四間盤切除減壓植骨鋼板固定 頸椎病灶切除自體髂骨植骨鋼板固定頸椎病灶切除自體髂骨植骨鋼板固定 頸椎骨折脫位復(fù)位植骨內(nèi)固定頸椎骨折脫位復(fù)位植骨內(nèi)固定 喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷頸部切口血腫頸部切口血腫頸神經(jīng)根損傷頸神經(jīng)根損傷脊髓損害加重脊髓損害加重植骨移位與鋼板螺釘松動植骨移位與鋼板螺釘松動食道瘺食道瘺取骨區(qū)血腫或脂肪液化感染取骨區(qū)血腫或脂肪

3、液化感染低鈉血癥低鈉血癥肺部感染肺部感染下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成死亡死亡喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷 (0.84%) (0.84%) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)術(shù)后術(shù)后嗆咳，尤其以進流嗆咳，尤其以進流質(zhì)飲食、飲水時為重質(zhì)飲食、飲水時為重處理處理禁流質(zhì)飲食，補液并進禁流質(zhì)飲食，補液并進食固體食物食固體食物喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞術(shù)后聲音嘶啞 ，憋氣憋氣處理處理進行發(fā)音訓練進行發(fā)音訓練頸部切口血腫頸部切口血腫2 2例例(0.56%)(0.56%) 原因原因傷口縫合致密，引流管傷口縫合致密，引流管引流不暢所致，止血不徹底等，主要發(fā)引流不暢所致，止血不徹底等，主要發(fā)生在術(shù)后生

4、在術(shù)后1010小時以內(nèi)小時以內(nèi) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難頸部腫脹、呼吸困難 處理處理打開傷口，清除血腫、打開傷口，清除血腫、探查止血，隨后癥狀消失探查止血，隨后癥狀消失 神經(jīng)根損傷神經(jīng)根損傷2 2例（例（0.560.56） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)根分布區(qū)域感覺障神經(jīng)根分布區(qū)域感覺障礙，上肢出現(xiàn)部分運動障礙礙，上肢出現(xiàn)部分運動障礙 處理處理甲基強的松龍、神經(jīng)營甲基強的松龍、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療養(yǎng)藥物等治療脊髓損害加重脊髓損害加重 (0.56%)(0.56%) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)術(shù)后早期出現(xiàn)脊髓損害癥狀加術(shù)后早期出現(xiàn)脊髓損害癥狀加重，四肢肌力下降，伴呼吸困難，主要是由重，四肢肌力下降，伴呼吸困

5、難，主要是由椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓引起椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓引起處理處理清除血塊，徹底止血，用大劑清除血塊，徹底止血，用大劑量甲基強的松龍沖擊治療和脫水治療術(shù)后量甲基強的松龍沖擊治療和脫水治療術(shù)后3 3天天1 1周，脊髓功能基本能完全恢復(fù)周，脊髓功能基本能完全恢復(fù) 植骨塊移位與鋼板螺釘松動植骨塊移位與鋼板螺釘松動（0.840.84） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)術(shù)后術(shù)后2 23 3周攝片見植骨塊周攝片見植骨塊移位，螺釘松動。移位，螺釘松動。處理處理延長外固定時間，定期隨延長外固定時間，定期隨訪，手術(shù)效果滿意；有咽部異物感及吞咽訪，手術(shù)效果滿意；有咽部異物感及吞咽困難，行頸前路翻修術(shù)。困難，行頸前路翻修術(shù)。 食道瘺

6、食道瘺 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1例外院頸前路術(shù)后例外院頸前路術(shù)后1010天天轉(zhuǎn)入者，因植骨塊從骨槽脫出，鋼板螺轉(zhuǎn)入者，因植骨塊從骨槽脫出，鋼板螺釘下極松動移位釘下極松動移位10mm10mm，于術(shù)后，于術(shù)后2 2周發(fā)周發(fā)生食道瘺，最終因多種并發(fā)癥致全身衰生食道瘺，最終因多種并發(fā)癥致全身衰竭死亡竭死亡 處理處理取骨區(qū)血腫或脂肪液化感染取骨區(qū)血腫或脂肪液化感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取骨區(qū)血腫、脂肪液化取骨區(qū)血腫、脂肪液化并感染并感染處理處理拆除縫線，清除血腫和拆除縫線，清除血腫和液化壞死組織，全身抗感染治療，局部液化壞死組織，全身抗感染治療，局部加強換藥。加強換藥。 低鈉血癥低鈉血癥 (7.52 (7.52

7、) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為神經(jīng)萎靡、多尿、呼吸表現(xiàn)為神經(jīng)萎靡、多尿、呼吸困難、嗜睡、甚至昏迷，血生化提示血鈉偏困難、嗜睡、甚至昏迷，血生化提示血鈉偏低。低。 處理處理每天復(fù)查血生化，根據(jù)結(jié)果決每天復(fù)查血生化，根據(jù)結(jié)果決定高滲鹽液補充量，適量補充膠體。定高滲鹽液補充量，適量補充膠體。肺部感染肺部感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)高熱高熱、咳嗽咳痰，胸片、咳嗽咳痰，胸片檢查提示肺部感染。檢查提示肺部感染。 處理處理加強全身抗感染，積極加強全身抗感染，積極吸痰，加強全身對癥支持治療。吸痰，加強全身對癥支持治療。 下肢深靜脈血栓形成并肺動下肢深靜脈血栓形成并肺動脈栓塞脈栓塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，下

8、肢深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)足踝、小腿或大腿腫表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)足踝、小腿或大腿腫脹、疼痛脹、疼痛處理處理抬高抬高患肢，加強物理患肢，加強物理治療，必要時抗凝、溶栓治療。治療，必要時抗凝、溶栓治療。頸椎前路手術(shù)的早期并發(fā)癥主要發(fā)生在頸椎前路手術(shù)的早期并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后兩周內(nèi)術(shù)中和術(shù)后兩周內(nèi)早期并發(fā)癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，與病人的年早期并發(fā)癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，與病人的年齡、體質(zhì)，是否存在其他疾病以及脊髓齡、體質(zhì)，是否存在其他疾病以及脊髓受損平面與程度等病情有關(guān)受損平面與程度等病情有關(guān)與頸部局部解剖結(jié)構(gòu)特殊性，頸椎疾患與頸部局部解剖結(jié)構(gòu)特殊性，頸椎疾患病理變化的復(fù)雜多樣性，手術(shù)操作的技病理變化的復(fù)

9、雜多樣性，手術(shù)操作的技巧性，以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理的及巧性，以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理的及時性和有效性密切相關(guān)時性和有效性密切相關(guān) 中老年患者，全身情況較差，常伴心、肺、內(nèi)中老年患者，全身情況較差，常伴心、肺、內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)科疾??；頸脊髓損傷患者術(shù)前須分泌系統(tǒng)等內(nèi)科疾病；頸脊髓損傷患者術(shù)前須進行全身情況準確評價、生命支持、頸部制動進行全身情況準確評價、生命支持、頸部制動和準確的脊髓損傷評估。和準確的脊髓損傷評估。 術(shù)前必須進行全面、細致的檢查、評估，確定術(shù)前必須進行全面、細致的檢查、評估，確定手術(shù)指征，手術(shù)風險、手術(shù)時機和手術(shù)方法手術(shù)指征，手術(shù)風險、手術(shù)時機和手術(shù)方法 上頸椎手術(shù)易損傷喉上神經(jīng)

10、，該神經(jīng)分為內(nèi)、外上頸椎手術(shù)易損傷喉上神經(jīng)，該神經(jīng)分為內(nèi)、外支支 內(nèi)支損傷引起術(shù)后進食流質(zhì)飲食或飲水時出現(xiàn)內(nèi)支損傷引起術(shù)后進食流質(zhì)飲食或飲水時出現(xiàn)嗆咳嗆咳 外支損傷致環(huán)甲肌麻痹、聲帶松弛、聲調(diào)變低外支損傷致環(huán)甲肌麻痹、聲帶松弛、聲調(diào)變低下頸椎手術(shù)易損傷喉返神經(jīng)，表現(xiàn)為聲音嘶啞、下頸椎手術(shù)易損傷喉返神經(jīng)，表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣憋氣 損傷原因可能與術(shù)中過度牽拉或牽拉時損傷原因可能與術(shù)中過度牽拉或牽拉時間過長有關(guān)，預(yù)防損傷應(yīng)注意間過長有關(guān)，預(yù)防損傷應(yīng)注意熟悉喉上、喉返神經(jīng)解剖位置熟悉喉上、喉返神經(jīng)解剖位置不要為保護神經(jīng)而刻意去分離、顯露神不要為保護神經(jīng)而刻意去分離、顯露神經(jīng)，顯露椎前筋膜后將氣管、食道

11、一同經(jīng)，顯露椎前筋膜后將氣管、食道一同牽向?qū)?cè)牽向?qū)?cè)控制牽拉力度與時間控制牽拉力度與時間 脊髓損害加重是頸椎前路手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。脊髓損害加重是頸椎前路手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。與下列因素有關(guān)與下列因素有關(guān) 再灌注損傷，脊髓減壓后短時間內(nèi)血供恢復(fù)，再灌注損傷，脊髓減壓后短時間內(nèi)血供恢復(fù)，加重脊髓水腫，致細胞能量代謝障礙，鈣超載加重脊髓水腫，致細胞能量代謝障礙，鈣超載，產(chǎn)生大量自由基，脊髓功能進一步受損，產(chǎn)生大量自由基，脊髓功能進一步受損 手術(shù)器械的直接壓迫，高速磨鉆的震動，用刮手術(shù)器械的直接壓迫，高速磨鉆的震動，用刮匙刮除椎體后緣骨贅時的壓迫，匙刮除椎體后緣骨贅時的壓迫，CarsparCarsp

12、ar撐開器撐開器過度撐開損傷脊髓過度撐開損傷脊髓 頸椎管重度狹窄、椎體后緣突出物與硬膜囊粘頸椎管重度狹窄、椎體后緣突出物與硬膜囊粘連嚴重，強行分離時損傷脊髓連嚴重，強行分離時損傷脊髓 植骨塊置入太深或下沉壓迫脊髓植骨塊置入太深或下沉壓迫脊髓 術(shù)后椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓術(shù)后椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓 術(shù)前對患者病情準確評估，尤其是嚴重的頸椎管狹術(shù)前對患者病情準確評估，尤其是嚴重的頸椎管狹窄、窄、MRIMRI顯示脊髓髓內(nèi)有高信號，手術(shù)時要給予足顯示脊髓髓內(nèi)有高信號，手術(shù)時要給予足夠的重視夠的重視 手術(shù)操作要規(guī)范、準確，避免器械對脊髓的刺激和手術(shù)操作要規(guī)范、準確，避免器械對脊髓的刺激和搔動搔動 植骨塊大小與骨槽

13、應(yīng)盡可能匹配，防止植骨塊下沉植骨塊大小與骨槽應(yīng)盡可能匹配，防止植骨塊下沉或置入過深或置入過深 植骨塊側(cè)壁開槽，以利引流植骨塊側(cè)壁開槽，以利引流 術(shù)后嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)脊髓損害加重癥狀，應(yīng)立即明術(shù)后嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)脊髓損害加重癥狀，應(yīng)立即明確原因，盡快行手術(shù)探查，并應(yīng)用沖擊劑量甲強龍確原因，盡快行手術(shù)探查，并應(yīng)用沖擊劑量甲強龍 食道瘺是頸椎前路手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥食道瘺是頸椎前路手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥食管瘺的發(fā)生可能與術(shù)中電刀或器械損食管瘺的發(fā)生可能與術(shù)中電刀或器械損傷、牽拉過度、手術(shù)時間過長、鋼板螺傷、牽拉過度、手術(shù)時間過長、鋼板螺釘松動、植骨塊移位壓迫等因素有關(guān)釘松動、植骨塊移位壓迫等因素有關(guān)食道瘺發(fā)生

14、率很低，但死亡率很高，必食道瘺發(fā)生率很低，但死亡率很高，必須引起高度重視須引起高度重視 168例頸椎創(chuàng)傷患者中，例頸椎創(chuàng)傷患者中，21例發(fā)生低鈉血癥例發(fā)生低鈉血癥 此癥的發(fā)生率與脊髓損傷的程度呈正相關(guān)此癥的發(fā)生率與脊髓損傷的程度呈正相關(guān) 低鈉血癥的發(fā)生可能是體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性下降，腎低鈉血癥的發(fā)生可能是體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性下降，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)受到抑制，腎臟排鈉增素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)受到抑制，腎臟排鈉增多，導致低鈉血癥多，導致低鈉血癥 其他一些因素，如創(chuàng)傷后器官功能下降，頸脊髓損傷其他一些因素，如創(chuàng)傷后器官功能下降，頸脊髓損傷后呼吸功能減退，酸堿平衡失調(diào)，進食困難、鈉的補后呼吸功能減退

15、，酸堿平衡失調(diào)，進食困難、鈉的補充不足，亦可能進一步加重低鈉血癥和電解質(zhì)紊亂充不足，亦可能進一步加重低鈉血癥和電解質(zhì)紊亂對頸椎創(chuàng)傷患者，術(shù)前術(shù)后每天均應(yīng)行血生對頸椎創(chuàng)傷患者，術(shù)前術(shù)后每天均應(yīng)行血生化檢測，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時治療化檢測，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時治療對低鈉患者，依據(jù)每天血生化檢測結(jié)果，計對低鈉患者，依據(jù)每天血生化檢測結(jié)果，計算高滲鹽液補充量。同時應(yīng)用白蛋白或血漿算高滲鹽液補充量。同時應(yīng)用白蛋白或血漿，維持膠體滲透壓，以提高血鈉濃度，維持膠體滲透壓，以提高血鈉濃度對此癥患者應(yīng)禁用或慎用甘露醇等脫水藥物對此癥患者應(yīng)禁用或慎用甘露醇等脫水藥物，以免進一步加重低鈉血癥，以免進一步加重低鈉血癥 肺

16、部感染是頸椎前路手術(shù)后的常見并發(fā)癥，亦是患者肺部感染是頸椎前路手術(shù)后的常見并發(fā)癥，亦是患者主要死亡原因之一。病因有主要死亡原因之一。病因有 頸脊髓損傷或脊髓型頸椎病，致中樞性呼吸抑制頸脊髓損傷或脊髓型頸椎病，致中樞性呼吸抑制 氣管插管及術(shù)中牽拉，氣管及喉頭水腫，氣道阻塞氣管插管及術(shù)中牽拉，氣管及喉頭水腫，氣道阻塞，呼吸道分泌物增加，且排痰不暢，呼吸道分泌物增加，且排痰不暢 中老年頸椎病患者術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾患，肺部感染中老年頸椎病患者術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾患，肺部感染容易合并肺不張容易合并肺不張 感染及炎癥使呼吸道分泌物大量增加、黏稠，加之感染及炎癥使呼吸道分泌物大量增加、黏稠，加之患者有呼吸肌功能障

17、礙，造成排痰困難患者有呼吸肌功能障礙，造成排痰困難 處理措施處理措施頸前路手術(shù)后的肺部感染控制非常困難頸前路手術(shù)后的肺部感染控制非常困難抗感染治療，輔助排痰、纖支鏡吸痰抗感染治療，輔助排痰、纖支鏡吸痰必要時行氣管切開，有助于肺部感染控必要時行氣管切開，有助于肺部感染控制制 脊髓損傷后患肢血流緩慢及局部粘稠度增加所致脊髓損傷后患肢血流緩慢及局部粘稠度增加所致 臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，淺靜脈擴張，股三臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，淺靜脈擴張，股三角區(qū)疼痛及壓痛角區(qū)疼痛及壓痛 保守治療采取溶栓、抗凝療法，對于原發(fā)性髂股保守治療采取溶栓、抗凝療法，對于原發(fā)性髂股靜脈血栓形成，保守治療無效或栓塞嚴重而癥狀

18、靜脈血栓形成，保守治療無效或栓塞嚴重而癥狀出現(xiàn)時間不超過出現(xiàn)時間不超過48h48h者可手術(shù)取栓者可手術(shù)取栓 下肢深靜脈血栓形成后患者應(yīng)仰臥，抬高患肢下肢深靜脈血栓形成后患者應(yīng)仰臥，抬高患肢3030使之高于軀干水平使之高于軀干水平 應(yīng)嚴禁大幅度活動應(yīng)嚴禁大幅度活動, , 盡量避免各種搬動以防栓子盡量避免各種搬動以防栓子脫落脫落, , 導致重要臟器栓塞，引起嚴重并發(fā)癥導致重要臟器栓塞，引起嚴重并發(fā)癥 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成預(yù)防下肢深靜脈血栓形成護理人員協(xié)助患者活動患肢，以利靜脈回流護理人員協(xié)助患者活動患肢，以利靜脈回流脊髓損傷患者應(yīng)盡量避免在下肢靜脈輸液脊髓損傷患者應(yīng)盡量避免在下肢靜脈輸液脊髓損傷患者因感覺障礙肢體疼痛癥狀可不脊髓損傷患者因感覺障礙肢體疼痛癥狀可不明顯，相當一部分患者癥狀輕微易被忽視，明顯，相當一部分患者癥狀輕微易被忽視，卻可引起致死性的肺動脈栓塞卻可引起致死性的肺動脈栓塞對下肢深