創(chuàng)傷麻醉中的心血管功能監(jiān)測(cè)

1、創(chuàng)傷麻醉中的心血管功能監(jiān)測(cè) 一、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) (一)慨述 血壓是估計(jì)心血管功能的最常用方法，是人體最基本的生命體征之一。準(zhǔn)確和及時(shí)地監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)了解患者心血管功能狀況，指導(dǎo)創(chuàng)傷治療和保障危重病人的安全具有重要意義。 (二)監(jiān)測(cè)方法 1. 人工袖帶測(cè)壓法 (1)指針顯示法：采用彈簧壓力表，袖套充氣使壓力指針上升，放氣后指針逐漸下降。第一次針擺時(shí)為收縮壓(SBP)，但舒張壓(DBP)不易確定。 (2)聽診法：袖套放氣后，聽到第一聲為SBP，至音調(diào)變低或消失為DBP。 (3)觸診法：袖套充氣使撓動(dòng)脈或肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，放氣至出現(xiàn)搏動(dòng)為SBP，但DBP不易確定。在休克、低血壓、低體溫時(shí)，聽診法不易測(cè)得血

2、壓時(shí)可用該方法測(cè)量SBP (4)超聲多普勒法：根據(jù)多普勒效應(yīng)，通過晶體超聲換能器，傳遞動(dòng)脈搏動(dòng)，信號(hào)達(dá)微處理器后發(fā)送反射頻率，間接測(cè)量動(dòng)脈壓 2電子自動(dòng)測(cè)壓法 (1)振蕩測(cè)壓法：用微電機(jī)使袖套自動(dòng)充氣，袖套內(nèi)壓高于SBP，然后自動(dòng)放氣，當(dāng)?shù)谝淮蝿?dòng)脈搏動(dòng)振蕩信號(hào)傳到儀器內(nèi)的傳感器，經(jīng)放大和微處理即可得知SBP，振蕩幅度達(dá)最大時(shí)為平均動(dòng)脈壓(MAP)，袖套內(nèi)壓突然降低時(shí)為DBP。本法可按需自動(dòng)定時(shí)，或隨時(shí)手動(dòng)啟動(dòng)測(cè)壓，有脈率及血壓顯示，并可配打印機(jī)，顯示趨勢(shì)等，還可設(shè)報(bào)警上下限，是目前臨床最為常用的無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)方法。 (2)指容積脈搏被法：根據(jù)Penaz技術(shù)，應(yīng)用帶有微弱光源的無創(chuàng)指套，套在示指上

3、，利用搏動(dòng)性血流的密度改變，相應(yīng)發(fā)生光強(qiáng)度變化，由光傳感器接受不同光，經(jīng)處理后測(cè)壓。該方法頻響和線性較好，外界干擾少，與動(dòng)脈直接測(cè)壓相比較相關(guān)性好。但其未能在臨床上普及。 (3)動(dòng)脈張力測(cè)定法：應(yīng)用一種多成分壓力換能器的復(fù)雜感應(yīng)系統(tǒng)放在撓動(dòng)脈上，可自動(dòng)傳感撓動(dòng)脈壓力，測(cè)量每次血壓，顯示脈搏波形，屬于連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。臨床上不及振蕩法更方便，故未能普及。 (三)臨床應(yīng)用 1適應(yīng)癥 無創(chuàng)血壓乃常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，但危重病人加低血壓、休克等應(yīng)改用有創(chuàng)測(cè)壓法； 2臨床意義 動(dòng)脈血壓(ABP)與心排血量(CO)和總外周血管阻力有直接關(guān)系，反映心服后負(fù)荷，心肌耗氧利作功及周圍組織和器官的血流灌注，是判斷循環(huán)功能

4、的有用指標(biāo)，但不是惟一指標(biāo)。對(duì)組織灌流而言，周圍血管阻力是重要因素之一，若周圍血管收縮，阻力增高，雖血壓不低，但組織血流仍不足故不宜單純追求較高血壓。在嚴(yán)重低血壓、休克情況下，為保證重要器官(心腦等)血流灌注，短時(shí)應(yīng)用血管收縮約使其維持于正?；虮M可能接近正常，對(duì)保證病人生命安全至關(guān)重要。正常成年人動(dòng)脈血壓的作常值為：SBP90-120mmHg主要代表心肌收縮力和心排血量。90mmHg為低血壓；70mmHg時(shí)臟器血流減少；50mmHg易發(fā)生心跳驟停；DBP為60-80mmHg。脈壓SBP-DBP，正常值為30-40mmHg主要代表每博量和血容量。小兒SDP80年齡x 2，DBP為SBP的1/3至

5、1/2，1歲SBP68(月齡x 2)，(公式以mmHg計(jì)，1mmHg133332Pa)。 平均動(dòng)脈壓(MAP)DBPl3(SBP-DBP)。 3注急事項(xiàng) 應(yīng)注意袖套規(guī)格和測(cè)壓方法，過大則血壓偏低，過小則血壓偏高。般應(yīng)覆蓋上臂的23。放氣速度以每秒2-3mmHg為準(zhǔn)。血壓計(jì)零點(diǎn)以腋中線水平為難，并以汞柱血壓計(jì)定期校正，誤差不應(yīng)3mmHg。，收縮壓60mmHg時(shí)，振蕩側(cè)壓儀將失靈，故不適用于嚴(yán)重低血壓病人，自動(dòng)測(cè)壓需時(shí)約2分鐘，且無法連續(xù)顯示瞬間的血壓變化。對(duì)危重病人的監(jiān)測(cè)，尤其血壓劇烈波動(dòng)，低血壓休克時(shí)應(yīng)采用直接有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。 二、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) (一)概述 早在18世紀(jì)Hales用導(dǎo)管插入馬的

6、股動(dòng)脈，測(cè)得血柱高達(dá)2.8米。以后又有許多無創(chuàng)方法出現(xiàn)，至振蕩監(jiān)測(cè)血壓技術(shù)的成熟和普及。然而，醫(yī)學(xué)研究以及臨床危重醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，有創(chuàng)血壓的精確、連續(xù)的特點(diǎn)滿足了上述要求。 （二)動(dòng)脈穿刺方法 常用這徑為快動(dòng)脈，也可選股動(dòng)脈、肚動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、腋動(dòng)脈等。早年因直接動(dòng)脈止的監(jiān)側(cè)需做動(dòng)脈切開術(shù)，創(chuàng)傷較大，操作較復(fù)雜故仆一定程度上限制了它的發(fā)展和普及應(yīng)期，套管針的出現(xiàn)和普及，使動(dòng)脈穿刺變得簡(jiǎn)便布局，且創(chuàng)傷很小，故使直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)更趨產(chǎn)普及，有可能成為麻醉期間大、中型手術(shù)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的常規(guī)方法。 撓動(dòng)脈穿刺插管法： 1掌弓側(cè)枝循環(huán)估計(jì) 腕部撓動(dòng)脈位于橈側(cè)屈肌腱和撓骨下端之間的縱溝內(nèi)。撓動(dòng)脈構(gòu)成掌深弓，

7、尺動(dòng)脈構(gòu)成掌淺弓；兩弓之間存在側(cè)支循環(huán)，掌淺弓的血流約88來自尺動(dòng)脈。挽動(dòng)脈穿刺前常用A11en，s試驗(yàn)判斷來自尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否充足。具體方法為：抬高前臂，術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈尺動(dòng)脈搏動(dòng)矚病人做三次握拳和松拳動(dòng)作，壓迫阻斷橈尺動(dòng)脈血流，直至手部變蒼白。放平前臂，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常為5-7秒。0-7秒表示掌淺弓側(cè)支循環(huán)良好，8-15秒屬可疑；15秒屬掌弓側(cè)支循環(huán)不良，禁忌選擇撓動(dòng)脈穿刺插管。 2物具準(zhǔn)備 聚四氯乙烯套管針，成人用20G，小兒用22G；固定前臂用的短夾板及墊高腕部用的墊子(或紗布卷)；沖洗裝置包括壓力換能器(現(xiàn)多為一次性)、三通開關(guān)、延伸連接管及輸液

8、器和加壓袋等，用每毫升含2-4u肝素的生理鹽水沖洗，保持測(cè)壓系統(tǒng)的通暢，避免血凝所致的導(dǎo)管及測(cè)壓系統(tǒng)堵塞；有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)儀。 3. 操作方法 (1)常用左手，固定手和前臂，腕下放墊子背曲或抬高60定位，腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。 (2)術(shù)者左手指摸及橈動(dòng)脈，示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處的遠(yuǎn)端約0.5cm左右。 (3)常規(guī)消毒鋪巾，用1普魯卡因作皮丘。 (4)套管針與皮膚呈30角，對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈表面時(shí)刺入動(dòng)脈，直到針尾端有血液溢出為止。 (5)抽出針芯，如有血噴出，可順勢(shì)推進(jìn)套管，血外流通暢表示穿刺置管成

9、功。 (6)排盡測(cè)壓管通路的空氣，邊沖邊接上連接管及壓力換能器，調(diào)整好零點(diǎn)，(腋中線水平)再調(diào)整監(jiān)測(cè)儀通大氣調(diào)零點(diǎn)。加壓袋保持200mmHg的壓力。 (6)妥善固定，除去腕下墊子用肝素鹽水沖洗一次，即可測(cè)壓。肝素鹽水每15分鐘沖洗一次以保證導(dǎo)管通暢。即可測(cè)壓，連通后在有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)儀上可顯示動(dòng)脈搏動(dòng)波形、SBP、DBP及MAP數(shù)值，并可據(jù)此波形確定脈率顯示。 4并發(fā)癥防治 主要是防血栓形成。動(dòng)脈血栓預(yù)防方法A11en，s試驗(yàn)陽性及動(dòng)脈有病變者應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺插管；注意無茵操作；盡量減輕動(dòng)脈損傷；排盡空氣；發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出不可注入；末梢循環(huán)若出現(xiàn)不良時(shí)應(yīng)及時(shí)更換測(cè)壓部位；固定好導(dǎo)管位置，避免移動(dòng)；經(jīng)

10、常用肝素鹽水沖洗；發(fā)現(xiàn)血栓形成及遠(yuǎn)端缺血表現(xiàn)，立即拔除測(cè)壓管，必要時(shí)手術(shù)探查取出血栓。 (三)臨床應(yīng)用 1適應(yīng)證 (1)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器功能衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人(2)各類休克。(3)心臟大血管手術(shù)。(4)大量出血病人手術(shù)。(5)低溫麻醉和控制性降壓。(6)嚴(yán)重高血壓、危重病人。(7)需反復(fù)做血?dú)夥治?、電解質(zhì)等測(cè)定的病人。 (8)嗜鉻細(xì)胞瘤。 (9)心肌梗死和心衰搶救時(shí)。 (10)液體過量或自身輸血時(shí)從動(dòng)脈放血，(11)無法用無創(chuàng)法測(cè)量血壓的病人。2禁忌證(1) 局部皮膚感染。(2) A11en，s試驗(yàn)陽性者禁止同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺3臨床意義 (1)可提供準(zhǔn)確、可靠的連續(xù)動(dòng)脈血壓的直接數(shù)據(jù)，如

11、SBP、DBP、WAP、PR等，隨時(shí)了解即時(shí)的動(dòng)脈血壓變化，為維護(hù)和調(diào)控循環(huán)提供最可靠的依據(jù)o (2)波形分析也可提供一些有價(jià)值的信息，如因鈍波波幅中等度降低提示心肌收縮功能低落或血容量不足；不規(guī)則波波幅大小不等，早搏波壓力低平，見于心律失常；高尖波且舒張壓低、脈壓寬見于高血壓和主動(dòng)脈關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣狹窄者下降支緩慢、坡度較大、舒張壓偏高；低平波示嚴(yán)重低血壓，見于低血壓休克和低心排綜合征。 (3)壓力上升速率(dp/dt)通過動(dòng)脈壓波測(cè)量和計(jì)算dp/dtmax，是一個(gè)心肌收縮性的粗略指標(biāo)，方法簡(jiǎn)單易行，可連續(xù)測(cè)量。心功能正常的病人dpdt為1200mmHg/s左右。 4. 注意事項(xiàng) (1)有

12、創(chuàng)直接動(dòng)脈壓測(cè)定較無創(chuàng)測(cè)壓高5-20mmHg)，股動(dòng)脈較橈動(dòng)脈壓高10-20mmHg，而舒張壓低10-20mmHg。 (2)必須預(yù)先調(diào)定零點(diǎn)。一方面將壓力換能器固定于腋中線水平的相應(yīng)部位，為一方面使系統(tǒng)通大氣，按監(jiān)測(cè)儀的調(diào)零鍵(M)。調(diào)零完畢，使測(cè)壓系統(tǒng)與動(dòng)脈測(cè)壓管連通(轉(zhuǎn)動(dòng)三通)即可顯示動(dòng)脈壓力波形和壓力讀數(shù)。 (3)壓力換能器和放大器的頻率為0-100Hz，測(cè)壓系統(tǒng)的頻率和阻尼系數(shù)應(yīng)為0.5-0.7。阻尼過高增加收縮壓讀數(shù)，同時(shí)舒張壓讀數(shù)降低。儀器需定時(shí)檢修和校對(duì)，確保測(cè)壓準(zhǔn)確和可靠性。 (4)測(cè)壓徑路應(yīng)保持通暢，不能有氣泡和血凝塊。經(jīng)常用肝素鹽水沖洗(15分鐘一次)。沖洗時(shí)壓力曲線應(yīng)為直

13、上直下，提示徑路暢通無阻。 (5)測(cè)壓裝置的延長(zhǎng)管不宜長(zhǎng)于100cm，直徑應(yīng)大于0.3cm，質(zhì)地需較硬(順應(yīng)性為零)、無可擴(kuò)張性以防壓力衰減。妥善固定換能器與管道。 三、中心靜脈穿刺插管與測(cè)壓 19世紀(jì)后葉，人們通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到測(cè)定右房壓的重要性，到20世紀(jì)中期，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)開始在臨床上應(yīng)用，近年來得以較廣泛的應(yīng)用。中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)估血容量、前負(fù)荷及有心功能有重要價(jià)值。在危重的創(chuàng)傷病人應(yīng)列為常規(guī)的收測(cè)方法。 經(jīng)皮穿刺中心靜脈已是較為成熟的技術(shù)，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入到上腔靜脈。也可經(jīng)股靜脈和肘靜脈，用較長(zhǎng)導(dǎo)管插入至上腔或下隙靜脈。目前在心臟和較大手術(shù)及危重病人應(yīng)

14、用較多。一般較為安全，但如操作不熟練會(huì)帶來氣胸、出血等并發(fā)癥。 (一)適應(yīng)證和禁忌證 1適應(yīng)證 (1)各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其他危重病人。(2)心肺功能不全。(3)各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜的手術(shù)。 (4)大量輸血和換血療法、靜脈輸液、給藥： (5)靜脈高營養(yǎng)療法。 抽取靜脈血、放血、換血 (7)插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起起搏導(dǎo)管。 (8)經(jīng)靜脈抽取空氣及急診血液透析l 中心靜脈的應(yīng)用。以脫水、失血、血容量不足、各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征、體外循環(huán)心內(nèi)直視于術(shù)和其他危重病人為主。 2禁忌證 (1)血小板減少及其他凝血機(jī)能障礙患者不宜進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷

15、動(dòng)脈引起局部巨大血腫。 (2)局部皮膚感染。 (3)血?dú)庑鼗颊邞?yīng)避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。 （二)穿刺插管方法 日前，臨床上首選為頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈頸外靜脈及鎖骨下靜脈。 1頸內(nèi)靜尿穿刺插管 (U解剖特點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈從顱底頸靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈的外側(cè)下行，最后在鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。頸內(nèi)靜脈的上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌二個(gè)頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)。該靜脈末端的后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜頂，在該處頸內(nèi)

16、靜脈與鎖骨下靜脈匯合，匯合處右側(cè)進(jìn)入右頭臂靜脈，左側(cè)進(jìn)人左頭臂靜脈。右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，比左側(cè)粗，較易穿刺，更不會(huì)有穿破胸導(dǎo)管之危險(xiǎn)，所以有頸內(nèi)靜脈是應(yīng)選擇的途徑。 (2)物品準(zhǔn)備：?jiǎn)吻惶坠茚?，一般成人?6G，長(zhǎng)15cm左右，穿刺針18G，長(zhǎng)5-10cm、導(dǎo)引鋼絲30-45cm。廠型鋼絲的優(yōu)點(diǎn)是易通過靜脈彎處，其粗細(xì)以順利通過穿刺針為合適。其他類型導(dǎo)管，如長(zhǎng)期留置于中心靜脈內(nèi)，由特殊材料制成導(dǎo)管；還有嬰幼兒中心靜脈導(dǎo)管，末端為雙腔式三通導(dǎo)管，其他有加長(zhǎng)號(hào)管，在導(dǎo)管右面涂有抗細(xì)菌物質(zhì)的中心靜脈導(dǎo)管。市售有各種已做消毒滅菌且物品準(zhǔn)備完備

17、的穿刺包，使用極為方便。 (3)穿刺途徑：前側(cè)、中間及后側(cè)三種徑路。前側(cè)在甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)緣，平行進(jìn)針，與皮膚呈60角進(jìn)針1.5-2.0cm即可回抽靜脈血。中間徑路在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針，必要時(shí)使患者抬頭，則三角容易顯露清楚，肥胖和頸部短粗病人不易準(zhǔn)確定位，可失摸到胸骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭，在三角頂點(diǎn)定位時(shí)左手示指可觸及頸動(dòng)脈，以便及時(shí)可以避開。后側(cè)徑路，在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)亡緣進(jìn)針，針頭指向船尾，向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45，在2.5-3cm左右深度應(yīng)能進(jìn)人頸內(nèi)靜脈。 (4)操作技術(shù)：平臥，去枕，頭后仰并轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，

18、必要時(shí)肩后墊高，頭低位15-30。常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉常用中間徑路。以胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)環(huán)狀軟骨水平定值，此點(diǎn)部位較高，且偏離頸動(dòng)脈，較為安全。用盛有肝素生理鹽水的注射器，接上頸內(nèi)靜脈穿刺針，左手示指定點(diǎn)，右手持針，進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭，指向能尾外側(cè)針軸與額平面呈45-60。為安全起見，大多數(shù)先以普通注射器試穿成功后再行正式穿刺。進(jìn)針深度與頸部長(zhǎng)短和胖瘦有關(guān)，瘦小、短頸和小兒較表淺，一般在2.5-3cm處，以針尖不超過鎖骨為度，太深易損傷胸膜或穿破動(dòng)脈等，邊進(jìn)針邊回吸。抽到靜脈血即表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。當(dāng)血流回抽和注人十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針位置，以免滑出頸內(nèi)

19、靜脈。旋轉(zhuǎn)取下注射器，用套管針者可將外套管插人頸內(nèi)靜脈，用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針先插人引導(dǎo)鋼絲，不應(yīng)遇到阻力，否則須調(diào)整穿刺針角度，斜面方向和深淺等，至回抽靜脈血通暢為止，再插人手絲并遲針。再用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下及靜脈。將導(dǎo)管套在導(dǎo)絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插人，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲，邊插導(dǎo)管，一般成人從穿刺點(diǎn)至上腔靜脈右心房開口出約10M左4f，退出鋼絲接注射器回吸血液通暢，用肝素鹽水沖洗一次，即可接上中心靜脈測(cè)壓裝置及輸液，最后用導(dǎo)管夾固定好，覆蓋可透氣藥膠膜。 優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)熟練者極易成功、在危重病人可快速補(bǔ)液給藥，并

20、可測(cè)量中心靜脈壓，并發(fā)癥少，出現(xiàn)血腫可壓迫，穿破胸膜機(jī)會(huì)少相對(duì)較安全，一側(cè)失敗可經(jīng)對(duì)側(cè)再穿刺。此外可經(jīng)導(dǎo)管置人漂浮導(dǎo)管。缺點(diǎn)是頸部活動(dòng)受限，固定不方便。并發(fā)癥可見局部血腫，穿破胸膜，左側(cè)易損傷胸導(dǎo)管，故一般不選擇左側(cè)穿刺。 2頸外靜脈穿刺置管 成功率高達(dá)85%-95，特別適于小兒，對(duì)出血性疾病也是較好選擇，若有出血比較容易壓迫控制，穿刺時(shí)取頭低位，壓迫頸根部可使之充盈，成人用18G套管針直接穿刺，輕撿皮膚，針與皮膚呈30角在明顯看到靜脈處進(jìn)針，輕回吸有血液，置人外套管，也可用引導(dǎo)鋼絲，通過頸外靜脈與鎖骨下靜脈交界進(jìn)入上腔靜脈。 3. 鎖骨下靜脈穿刺置管 解剖特點(diǎn)：為腋靜脈延續(xù)，成人長(zhǎng)約3-4c

21、m、直徑1-2cm，起于第一肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方跨過第一肋骨，前斜角肌厚約10-15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈分開：靜脈在鎖骨下內(nèi)13及第一肋骨上行走，在前斜角肌內(nèi)緣與胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈匯合，右側(cè)形成頭臂靜脈干，左側(cè)有較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)有較細(xì)淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合，在靠近胸骨干角后側(cè)，兩側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。 (2)物品準(zhǔn)備：與頸內(nèi)靜脈相同。 (3)穿刺徑路：文獻(xiàn)報(bào)道有七種徑路，常用為鎖骨下徑路，在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界外下方1cm處定點(diǎn)，右手持針，保持注射器和穿刺針與額

22、面平行，左手示指放于胸骨上凹處定位，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼在鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，深度為3-5cm，抽到回血后旋轉(zhuǎn)針頭斜面向后側(cè)，以便導(dǎo)絲與導(dǎo)管順利放置，其他操作同頸內(nèi)靜脈穿刺。 (4)優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)為導(dǎo)管易固定及護(hù)理，頸部活動(dòng)不受限，可較長(zhǎng)時(shí)間留置為頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。缺點(diǎn)為易穿破胸膜，出血和血腫，且不易壓迫止血。 (三)中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 1測(cè)量CVP的裝置 可用一直徑0.8-1.0cm的玻璃管和標(biāo)有壓力單位的標(biāo)尺一起固定在鹽水架上，接上三通開關(guān)，連接管內(nèi)充滿液體，排除空氣泡，一端接中心靜脈導(dǎo)管，另一端接輸液系統(tǒng)。標(biāo)尺零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腋中線水平，阻斷輸液器一端，即可測(cè)CVP。這

23、種測(cè)量裝置可自行制作，操作簡(jiǎn)易，也有市售的CVP測(cè)壓裝置，為預(yù)先消毒無菌處理，使用很方便。另一種方法為連接有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)儀，通過換能器，放大器和顯示儀，顯示記錄數(shù)據(jù)、波形。 2測(cè)量CVP的臨床意義 (1)正常值：為5-12cmH2O，2.5cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足，15-20cmH2O提示右心功能不全。但CVP不能反映左心功能。 (2)影響CVP的因素：病理因素：升高見于右心房及左或右心室心衰、房顫、肺栓寒、支氣管痙攣、液體超負(fù)荷、縱隔壓迫、張力性氣胸血胸、慢性肺疾患、心包填塞、縮窄性心包炎、腹內(nèi)壓增高及先、后天性心臟疾病。CVP降低有失血和脫水引起的低血容量，以及周圍血管擴(kuò)張，如

24、神經(jīng)性和過敏性休克。 神經(jīng)體液因素：交感興奮、兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加，血管張力增加使CVP升高，反之，某些擴(kuò)血管活性物質(zhì)使血管張力減低，血容量相對(duì)不足，CVP減低。 藥物因素：快速補(bǔ)液、血管收縮藥使CVP明顯升高，用擴(kuò)血管藥物或心功能不全病人用洋地黃類強(qiáng)心藥后CV下降。 其他因素有：缺氧及肺血管收縮，氣管插管和氣管切開，病人掙扎和躁動(dòng)，控制呼吸時(shí)胸內(nèi)壓增加，腹腔手術(shù)和壓迫等均使CVP升高，麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張，CVP降低。 (四)護(hù)理與拔管 1護(hù)理要點(diǎn) (1)每天更換敷料1次，可用酒精濕敷，有碘油膏更好。 (2)每天肝素鹽水沖洗導(dǎo)管3次，抽血后也應(yīng)沖洗。 (3)

25、每天更換輸液器，確保接管牢固可靠，并注意預(yù)防空氣栓塞。 (4)嚴(yán)格無菌操作。 2拔管 (1)遇局部炎癥反應(yīng)，疼痛和原因不明之發(fā)熱應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。 (2)不需中心靜脈壓或輸液時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管，拔管后注意局部消毒處理并稍加壓迫。 (五)并發(fā)癥防治 1感染 發(fā)病率為2-20，革蘭氏陰性菌占75，陽性占25：因此，在操作小嚴(yán)格堅(jiān)持無菌，加強(qiáng)護(hù)理，長(zhǎng)期置管應(yīng)用特殊材料及抗菌材料導(dǎo)管，部分導(dǎo)管埋于皮下可形成保護(hù)，常規(guī)應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。 2心律失常 為導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳に?，暫停操作?？上В瑧?yīng)避免導(dǎo)絲與導(dǎo)管插入過深并防止體位變化所致導(dǎo)管移動(dòng)，操作過程中始終ECG監(jiān)測(cè)。 3. 出血與血腫 頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)

26、及進(jìn)針方向偏內(nèi)時(shí)易穿破動(dòng)脈形成出血和血腫，在凝血機(jī)制不好或肝素化后的病入更易發(fā)生。如兩側(cè)穿刺形成血腫可壓迫氣管造成呼吸團(tuán)難，應(yīng)盡量避免穿破動(dòng)脈。鎖骨下動(dòng)脈穿破可形成縱隔血腫，血胸及額狀面的角度不可太大，力求避免損傷動(dòng)脈。 4氣血胸 發(fā)生率為1%，主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺。操作時(shí)應(yīng)加倍小心。故應(yīng)無經(jīng)驗(yàn)者不可自行穿刺；COPD者慎用；肺大泡及肺炎慎用；機(jī)械通氣使用較高PFEP者；應(yīng)吸氧，如發(fā)生呼吸困難須停止操作查明原因。 5神經(jīng)和淋巴管損傷 可損傷臂叢、膈神經(jīng)頸交感干，喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)：損傷胸導(dǎo)管可發(fā)生乳糜胸。 6. 氣栓 吸氣時(shí)中心靜脈可呈負(fù)壓，故在穿刺中，更換輸液器，導(dǎo)管或接頭脫開時(shí)，尤其是

27、頭高半臥位時(shí)，易發(fā)生氣栓。應(yīng)注意頭低位，并隨時(shí)注意不與大氣相通。 7. 血栓形式與栓塞 多見于長(zhǎng)期置管，采用靜脈高營養(yǎng)療法的病入，發(fā)生率30-80，應(yīng)注意液體持續(xù)滴注和定期肝素沖洗。 8血管和心臟穿孔 為極少見并發(fā)癥，與導(dǎo)管過硬，插入時(shí)有阻力強(qiáng)行突破有關(guān)?？蓪?dǎo)致血胸、縱隔血腫和心包填塞。應(yīng)注意預(yù)防：導(dǎo)管不宜過深；妥善固定盡量不使移動(dòng)；導(dǎo)管不可太硬；置導(dǎo)絲或?qū)Ч苡鲎枇r(shí)不宜強(qiáng)行送入。 四、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) (一)慨述20世紀(jì)50年代就有報(bào)道肺毛細(xì)血管嵌壓能反映左心室充盈壓，1970年Swan和Ganz首先研制成特殊的導(dǎo)管(Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管)，統(tǒng)稱肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)，1972年首先用于臨床

28、。導(dǎo)管頂端帶有氣囊可通過中心靜脈穿刺人路置入，導(dǎo)管隨血流經(jīng)右房、右心室和肺動(dòng)脈，進(jìn)入肺小動(dòng)脈，將導(dǎo)管氣囊充氣后所測(cè)壓力稱肺小動(dòng)脈壓或肺動(dòng)脈嵌入壓(PCWP)。從而為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)開創(chuàng)了嶄新的一頁。該技術(shù)可測(cè)定中心靜脈壓(CVP)、右房壓(RAP)、右室壓(RVP)、平均肺動(dòng)脈壓(PAP)，肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈舒張壓(PDAP)和PAWP(PCWP)?，F(xiàn)廣泛用于危重醫(yī)學(xué)病人的監(jiān)測(cè)，后發(fā)展為光纖肺動(dòng)脈導(dǎo)管可直接測(cè)定混合靜脈血氧飽和度，最近的導(dǎo)管通過近端加溫遠(yuǎn)端測(cè)溫利用熱稀釋原理可連續(xù)測(cè)定心輸出量，可獲得外周血管阻力(SVR)、肺血管阻力(PW)、每搏量(SV)、每搏指數(shù)(S1)、心指數(shù)

29、(CI)和氧輸送(DO2)與氧耗(VO2)平衡等許多重要生理數(shù)據(jù)，使心血管監(jiān)測(cè)及治療進(jìn)人以定量指標(biāo)為依據(jù)的時(shí)代。 (二)適應(yīng)證與禁忌證 1適應(yīng)證 左心功能不全，心源性、低血容量、感染性休克及多臟器衰竭、嚴(yán)重缺氧性心臟病、近期心梗及不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重休克、大量失血及體液改變、低心排綜合征、心臟大血管手術(shù)，估計(jì)伴大出血或大量體液?jiǎn)适д撸谛乃?、肺?dòng)脈高壓、嚴(yán)重缺水和慢性阻塞性肺疾患、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需用強(qiáng)心藥或主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏維持者等。 2禁忌證 三尖瓣或肺動(dòng)脈辨狹窄，右心房?jī)?nèi)或有心室內(nèi)腫瘤或血栓，法樂氏四聯(lián)癥為絕對(duì)禁忌證。而嚴(yán)重心律失常、凝血障礙及近期置起搏導(dǎo)管者視為相對(duì)禁忌。 (三)穿刺插管器材

30、及操作方法 1穿刺插管工具 Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，常用為四腔，成入用F7或F7.5號(hào)，小兒用F4或F5，不遠(yuǎn)X線。F7管長(zhǎng)約100cm，從頂端開始每10cm有一呈黑色環(huán)形標(biāo)志作為插管深度指示。每根導(dǎo)管有三個(gè)腔和一根金屬導(dǎo)線。導(dǎo)管頂端開口供測(cè)量動(dòng)脈壓及取血標(biāo)本。導(dǎo)管近端開口(距頂端30cm)用于測(cè)右房壓(RAP)及CVP，第三開口于近頂端氣囊內(nèi)，氣囊充氣量為1.251.5mL，充氣后有助導(dǎo)管隨血流向前推進(jìn)。金屬導(dǎo)線終止于導(dǎo)管頂端3.5-4.0cm，與熱敏電池相聯(lián)，另一端接上連續(xù)心排量測(cè)定儀(CCO)，另有測(cè)定SvO2的光學(xué)探頭位于導(dǎo)管頂端。 （2)經(jīng)皮穿刺PICA的物品包括導(dǎo)管鞘、靜脈擴(kuò)張

31、器、旁路輸液管及漂浮導(dǎo)管保護(hù)外套。市售的Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管包括全部以上物品，主要為Baxter及Arrow公司的產(chǎn)品。 2穿刺操作方法 (1)插管途徑。可經(jīng)頸內(nèi)靜脈、股靜脈、貴要靜脈等徑路置入但導(dǎo)管達(dá)右心房距離越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越多，以頸內(nèi)靜脈最為常用。 (2)操作技術(shù)。由二人操作，常規(guī)消毒鋪巾，檢查器材是否齊全，測(cè)試氣囊有否漏氣，肝素鹽水沖洗所有導(dǎo)管，同時(shí)監(jiān)測(cè)ECG及壓力波形。頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后置人導(dǎo)絲將F8.5導(dǎo)管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外面，皮膚及皮下擴(kuò)張后將其推人靜脈后，拔出導(dǎo)引鋼絲，連接旁路輸液管，此時(shí)可回抽到靜脈血，排凈腔內(nèi)氣體開始輸液。將F7號(hào)漂浮導(dǎo)管裝上保護(hù)外套，助手扶住其遠(yuǎn)端，

32、通過導(dǎo)管鞘尾部將漂浮導(dǎo)管插入頸內(nèi)靜脈，插入15-20cm左右即可進(jìn)入右心房，示波器上顯示RAP、將氣囊部分充氣，以利導(dǎo)管“飄”向前進(jìn)。入右心空后，壓力突然增高，下降支可迅速回零，出現(xiàn)典型右室波形，舒張壓較低。此時(shí)氣囊完全充氣(1.2-1.5cm/F7，0.5-0.75mL/F5)，充氣后即可減少導(dǎo)管頂端對(duì)右室壁的刺激，減少心律失常的發(fā)生，又使導(dǎo)管容易向肺動(dòng)脈推進(jìn)。若導(dǎo)管碰到右室壁，壓力波形呈平臺(tái)、波幅減低，則應(yīng)將氣囊放氣，退出1-2cm直至見到RVP波形后，再充氣向前推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈時(shí)，收縮壓改變不大，而舒張壓顯著升高，呈動(dòng)脈波形，有重搏切跡，舒張期下降支逐漸下降，再繼續(xù)向前，即可嵌入肺小

33、動(dòng)脈分支，最佳嵌入部位應(yīng)在左心房水平肺動(dòng)脈第一分支，并發(fā)現(xiàn)PAWP波形。若波幅極小，或呈現(xiàn)近似直線，則表示嵌入部位太深，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置。導(dǎo)管已達(dá)滿意嵌入部位的標(biāo)誰是沖洗后，呈典型肺動(dòng)脈壓力波形，充氣囊后出現(xiàn)PAWP波形，放氣后又再現(xiàn)PRP波形， PAWP低于或等于PADP，PADP-169mmHg)PAWP。 注意事項(xiàng) 應(yīng)頂端位于左心房同一水平?？膳臄z胸片確定導(dǎo)管位置，導(dǎo)管頂端遠(yuǎn)側(cè)肺血管必須充滿血液，PAWP才準(zhǔn)確反映LAP。導(dǎo)管高出左心房水平或應(yīng)用PEEP時(shí)則PAWP大于LAP。導(dǎo)管嵌入最佳部位，放氣后又退到原處，深吸氣時(shí)測(cè)PAWP明顯低于吸氣期，而機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓為正常值，PAWP可假陽性

34、增高，應(yīng)注意呼吸和機(jī)械通氣的干擾。應(yīng)盡可能縮短留置時(shí)間，長(zhǎng)期應(yīng)用可能發(fā)生栓塞和感染。皮膚開口處應(yīng)每天消毒和更換敷料，定期用肝素沖洗，全身抗生素治療。 4壓力測(cè)定的判定 當(dāng)PAWP大于LAEDP時(shí)，可能與正壓通氣、PEEP、胸內(nèi)壓升高、PAC不在肺III區(qū)。慢性阻塞性肺疾患、心動(dòng)過速、肺血管阻力升高、二尖瓣阻塞(狹窄)、二尖瓣返流、心內(nèi)左向右分流等因素有關(guān)：而PAWP小于LVEDP時(shí)可能與主動(dòng)脈脈返流，左室順應(yīng)性降低，肺動(dòng)脈分支減少(全肺切除、肺栓塞)有關(guān)。傳感器的故障也可導(dǎo)致測(cè)壓錯(cuò)誤，如壓力定標(biāo)錯(cuò)誤、傳感器位置不當(dāng)(未在左心房水平)。測(cè)壓系統(tǒng)中存在較大氣泡可使所測(cè)壓力衰減壓力值偏低，若有小氣泡

35、，可使壓力值偏高，這些因素排除后，才可難確評(píng)估所測(cè)數(shù)據(jù)。 5并發(fā)癥的防治 PAC是一項(xiàng)很有價(jià)值的臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)但因?yàn)橛袆?chuàng)，所以可能會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，有些是較嚴(yán)重的。 (1)心律失常。通過右心室易發(fā)生房性或室性心律失常，尤見于導(dǎo)管裸露的頂端觸及心內(nèi)膜，故入右心房后氣囊充氣覆蓋導(dǎo)管尖端。同時(shí)遇到阻力時(shí)不可用力。在ECG監(jiān)測(cè)下，以室性早搏最為常見，可吸氧和(或)靜注利多卡因進(jìn)行防治。 (2)氣囊破裂。多見于肺高壓和重復(fù)使用氣囊的病人，應(yīng)注意檢查和保護(hù)氣囊，導(dǎo)管儲(chǔ)藏環(huán)境應(yīng)小于25，充氣量不要大于1.5mL，應(yīng)間斷及緩慢充氣。 (3)肺栓塞。導(dǎo)管插入過深，位于小動(dòng)脈分支內(nèi)，氣囊過度膨脹或長(zhǎng)期嵌入，血管收縮

36、時(shí)氣囊受壓及導(dǎo)管周圍血栓形成，必要時(shí)拍胸片，以檢查導(dǎo)管位置及套囊充氣情況。 (4)血栓形成及栓塞。導(dǎo)管周圍的血栓形成可堵塞插入導(dǎo)管的靜脈。出現(xiàn)上肢水腫、頸部疼痛和靜脈擴(kuò)張的病人提示深部靜脈血栓形成和栓塞。低血壓和高凝狀態(tài)及抽取標(biāo)本后沒沖洗則容易發(fā)生。應(yīng)注意沖洗，保持導(dǎo)管通暢。 (5)導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷。應(yīng)退出和調(diào)換，有時(shí)很困難，可在x線遠(yuǎn)視下放松氣囊后退出，不宜損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)。導(dǎo)管折斷較罕見，與放置過久，塑料老化有關(guān)，故插管應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管質(zhì)量并避免反復(fù)使用。 (6)肺動(dòng)脈破裂與出血。因氣囊過度充氣，肺動(dòng)脈高壓病人的肺動(dòng)脈壁脆而薄，則可致破裂與出血，應(yīng)注意避免過度充氣。 (7)感染。操作過程嚴(yán)格

37、無菌，加強(qiáng)護(hù)理和全身應(yīng)用抗生素以防治感染。五、心血管超聲監(jiān)測(cè) 心血管功能的監(jiān)測(cè)中超聲的方法是一種無創(chuàng)的方法，科學(xué)家在此方面進(jìn)行了大量的探索。主要原理多利用超聲具有穿透性和反射性的持點(diǎn)，能顯示心臟各部位結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)?，F(xiàn)將主要方法的臨床應(yīng)用概要介紹如下。 (一)M型超聲心動(dòng)圖 在全面反映組織結(jié)構(gòu)的空間方位上有一定的局限性，但根據(jù)所測(cè)出的曲線圖上界面活動(dòng)所經(jīng)歷的時(shí)間和距離，能準(zhǔn)確地反映心臟、大血管上某一特定點(diǎn)的活動(dòng)軌跡，從而計(jì)算其活動(dòng)幅度，活動(dòng)速度等一系列參數(shù)。 (二)二維超聲心動(dòng)圖(2DF) 二維(切面)超聲心動(dòng)圖用各種切面的方式直觀地顯示心臟、大血管與其解剖結(jié)構(gòu)相一致的每一平面的形態(tài)及其活動(dòng)，

38、可直接觀察到心臟各腔室的大小、瓣膜活動(dòng)的狀態(tài)以及心臟各部分的解剖結(jié)構(gòu)有無缺損或畸形，檢測(cè)心腔內(nèi)腫瘤及血栓、測(cè)定心包積液以及心功能的測(cè)定。 (三)多普勒超聲心動(dòng)圖(DE) 多普勒超聲心動(dòng)圖是用超聲技術(shù)測(cè)定心臟及大血管血流情況的一種方法，可無損傷地測(cè)定心臟及血管內(nèi)任何一點(diǎn)的血流方向，速度和性質(zhì)，從而判斷心內(nèi)分流和瓣膜狹窄排血量、瓣膜返流量、心內(nèi)分流量以及心功能的泅定。 (四)三維超聲心動(dòng)圖 近年來發(fā)展的三維超聲心動(dòng)圖始于70年代，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)根據(jù)心室的實(shí)際形態(tài)，連續(xù)截取不同旋角的二維斷面，通過圖像的數(shù)字化，再重建心室的三維實(shí)時(shí)圖像。在此基礎(chǔ)上測(cè)算的心室容量有更好的相關(guān)性，目前，該技術(shù)可顯示心臟容

39、量的大小、心室壁局部與整體的運(yùn)動(dòng)，并可進(jìn)行各種心功能參數(shù)的測(cè)算。最新的進(jìn)展能顯示某些先天性畸形如ASD與VSD的整體輪廓，但還遠(yuǎn)不能滿足臨床應(yīng)用的需求。近年發(fā)展有經(jīng)食管的三維超聲心動(dòng)圖，是一項(xiàng)新技術(shù)，通過放入食管的超聲探頭，在選定適當(dāng)?shù)纳疃扰c方向后，可清晰顯示心臟的縱軸切面圖像，用角度定位器確定探頭方向，順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)行全面觀察，順序截取一系列圖像，當(dāng)連續(xù)回放時(shí)即能觀察心臟三維結(jié)構(gòu)的活動(dòng)狀態(tài)，所得圖像較經(jīng)胸壁探查所得者輪廓更清晰，形象更直觀。 (五)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(Transesophageal echocardiograph，TEE)是一門快速發(fā)展、并真正適于圍手術(shù)期的對(duì)心臟大血管病變及心功能狀況進(jìn)行超聲檢查的新技術(shù)，超聲探頭從食管內(nèi)發(fā)射及接收超聲波得到高質(zhì)量的圖像。該技術(shù)是心臟超聲顯像技術(shù)領(lǐng)域的一大進(jìn)步，目前所用乃食管二維超聲心動(dòng)圖和脈沖多普勒血流計(jì)聯(lián)合應(yīng)用，并與心電圖相結(jié)合。利用心電圖確定心臟機(jī)械收縮時(shí)相，二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定瓣膜環(huán)口面積，多普勒血流計(jì)測(cè)定經(jīng)過該瓣環(huán)口的血流速度，從而計(jì)算出每搏量，然后與心率相乘獲得心排