關于印發(fā)《舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦理 ...

1、舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦理規(guī)程（試行）為完善基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構協(xié)議管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構的服務行為，根據(jù)國家、省、市基本醫(yī)療保險有關文件精神，結合我市實際，制定本辦理規(guī)程。一、職能范圍定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理在舟山市人力資源和社會保障局管理監(jiān)督下組織實施，由各級社會保險經(jīng)辦機構負責具體承辦協(xié)議管理事務。市級社會保險經(jīng)辦機構全面負責組織全市定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理評估和簽約工作，并具體承辦舟山市外醫(yī)療機構、舟山市內(nèi)三級醫(yī)療機構、定海城區(qū)、新城、普陀山區(qū)域醫(yī)藥機構的協(xié)議管理事務?？h（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構具體承辦行政轄區(qū)內(nèi)其他醫(yī)藥機構的協(xié)議管理事務。 二、申報條件申請參與協(xié)議管理的各類醫(yī)藥

2、機構應具備以下條件：（一）依法取得衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價等部門規(guī)定的相關許可和證照，符合國家和相關行政部門規(guī)定的機構設置、總體布局和執(zhí)業(yè)標準；（二）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價等部門有關法律法規(guī)規(guī)定，具備與醫(yī)療保險管理服務要求相適應的質(zhì)量管理、財務管理、信息系統(tǒng)等條件；（三）醫(yī)藥機構自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點之日起前1年內(nèi)（不足1年的自開辦之日起、如有處罰時限的以處罰終止時間起）無相關部門行政處罰記錄，未發(fā)生負二級以上完全責任或主要責任的醫(yī)療事故；同一法人主體或同一法定代表人中的相應醫(yī)藥機構一年內(nèi)無違規(guī)被暫停醫(yī)保服務協(xié)議，或兩年內(nèi)無因違規(guī)被終止醫(yī)療保險服務協(xié)議記錄。（四）依法參加社會保險

3、，并按時足額繳納社會保險費，醫(yī)藥機構專業(yè)技術人員配備數(shù)量應符合國家有關要求； （五）具有整潔、寬敞的醫(yī)藥營業(yè)服務場所，服務項目、配備的藥品應達到一定數(shù)量，能確保及時為參保人員提供良好的就醫(yī)診療、配藥等醫(yī)藥服務；（六）按照舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構評定項目及量化評分標準表（附后）評分達到85分以上。三、辦理流程各類醫(yī)藥機構可對照基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要和條件，根據(jù)自身服務能力，自愿向管轄的社會保險經(jīng)辦機構提出申請簽訂服務協(xié)議。（一）所需材料1舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構簽約申請書或舟山市基本醫(yī)療保險定點零售藥店簽約申請書；2衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價等部門頒發(fā)的許可和證照副本及復印件，

4、軍隊醫(yī)療機構另需提交軍隊對外有償服務許可證及復印件；3按照舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構評定項目及量化評分標準表自評85分以上的證明材料及自評評分標準表；4經(jīng)辦機構所需的其他材料。（二）受理申請各級社會保險經(jīng)辦機構每年三月、九月的前10個工作日內(nèi)集中受理醫(yī)藥機構定點簽約申請。經(jīng)辦機構應及時審核申請材料，如申報材料不齊全或不符合規(guī)定的，須告知申請單位需要補正的資料，申請單位應當在5個工作日內(nèi)補正；逾期未補正的，視為自動撤回申請。（三）現(xiàn)場核實集中受理期結束后，經(jīng)辦機構在10個工作日內(nèi)根據(jù)申請單位的自評情況完成現(xiàn)場察看，核實情況后提交定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理評估工作小組。（四）組織評估醫(yī)藥機構協(xié)議

5、管理評估工作小組由我市各級相關行政和經(jīng)辦部門人員、醫(yī)療保險專家、行業(yè)協(xié)會、人大政協(xié)代表、參保單位、參保人員代表（參保單位推薦或參保人員自薦，隨機抽?。┙M成。每年四月、十月，醫(yī)藥機構協(xié)議管理評估工作小組完成對申請單位的綜合評估工作。醫(yī)保定點評估工作小組根據(jù)評估規(guī)則，依據(jù)申報資料、現(xiàn)場查訪情況等，由小組成員現(xiàn)場打分，必要時可組織申報醫(yī)藥機構進行陳述。評估工作由紀檢部門負責監(jiān)督。評估實行回避制度，有直接利害關系者不能作為評估人員參加評估。同時，注重聽取參保人、專家、行業(yè)協(xié)會等各方面意見，保證程序公開透明，結果公正合理。（五）結果公示評估結果在“舟山市社會保險信息網(wǎng)”公示。公示時間不少于5個工作日。公

6、示期滿無異議的，公布擬定點醫(yī)藥機構名單。（六）簽約準備定點醫(yī)藥機構簽約前應做好以下準備：1、定點醫(yī)藥機構相關人員應熟悉醫(yī)療保險相關政策法規(guī)知識和醫(yī)保相關規(guī)定。2、定點醫(yī)藥機構應配備適應醫(yī)保結算、監(jiān)管、服務等要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并做好與我市醫(yī)保系統(tǒng)的聯(lián)調(diào)測試。（七）協(xié)商簽約經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構平等溝通、協(xié)商談判，就基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議條款達成一致。經(jīng)辦機構應及時與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，因醫(yī)藥機構原因一年內(nèi)未能簽訂協(xié)議的視作自動放棄本輪定點。經(jīng)辦機構應探索建立長期協(xié)議與短期協(xié)議相結合的動態(tài)協(xié)議管理機制，可與醫(yī)?；鹗褂寐矢?、醫(yī)療質(zhì)量好、安全性高的醫(yī)藥機構簽訂長期服務協(xié)議。（八

7、）登記備案經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議后應報市人力社保行政部門備案并及時向社會公開簽訂醫(yī)保定點服務協(xié)議醫(yī)藥機構名單。四、管理要求（一）各級社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)公平、公正、公開原則開展醫(yī)療保險定點服務協(xié)議管理工作。（二）全市統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險服務協(xié)議格式，服務協(xié)議除應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結算、違約處理等基本內(nèi)容外，要符合醫(yī)保醫(yī)師管理、預算管理、付費方式改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、信息數(shù)據(jù)傳輸標準、協(xié)議變更、解除條件和程序等，并根據(jù)

8、醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。（三）經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反服務協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。暫?；蚪獬c醫(yī)藥機構服務協(xié)議的，應提交人力社保行政部門備案。（四）定點醫(yī)藥機構經(jīng)衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行政管理部門批準同意變更醫(yī)藥機構地址、服務對象、機構性質(zhì)、所有制形式以及定點醫(yī)藥機構合并或分立的，須重新申請醫(yī)保協(xié)議定點；變更定點醫(yī)藥機構名稱、法人代表、醫(yī)療機構級別、診療科目等，應自批準變更之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關批準文件到市級社會保險經(jīng)辦機構提出變更申請，逾期不提出變更申請的視為自動終止醫(yī)療保險服務協(xié)議。（五）經(jīng)辦機構負責對定點醫(yī)藥機構

9、進行年度考核，考核結果作為續(xù)簽服務協(xié)議的重要依據(jù)。（六）社區(qū)衛(wèi)生服務機構、國家、省市重點項目及政府扶持設置的醫(yī)藥機構和本市重點民生項目，符合條件的可按規(guī)定優(yōu)先納入。五、糾紛解決經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構履行協(xié)議發(fā)生爭議的，或定點醫(yī)藥機構對社保經(jīng)辦機構作出的處理有爭議的，定點醫(yī)藥機構可向人力社保行政部門提出，由人力社保行政部門按照國家法律、法規(guī)和政策規(guī)定協(xié)調(diào)處理，必要時，人力社保行政部門可召集相關專家進行論證研究，也可委托第三方機構進行評估，提出初步處置意見后研究決定。定點醫(yī)藥機構對人力社保行政部門協(xié)調(diào)處理結果不服的，報上級人力社保行政部門協(xié)調(diào)處理。六、行政監(jiān)督人力社保行政部門應根據(jù)相關規(guī)定，對經(jīng)辦機構

10、制定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構評估工作、工作程序等環(huán)節(jié)開展行政監(jiān)督；對經(jīng)辦機構和基本醫(yī)療保險定點協(xié)議管理醫(yī)藥機構雙方履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查，對違規(guī)違法行為及時提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。七、其他本辦法自發(fā)文之日起施行。原已納入醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構同步納入?yún)f(xié)議管理，將重新核查協(xié)議管理條件，符合條件的重新簽訂定點服務協(xié)議；不符合條件的終止醫(yī)療保險服務協(xié)議。附件：1舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構簽約申請書2舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構評定項目及量化評分標準表（醫(yī)療機構）3舟山市基本醫(yī)療保險定點

11、零售藥店簽約申請書4舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構評定項目及量化評分標準表（零售藥店）5舟山市定點醫(yī)藥機構變更申請表26附件2舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構評定項目及量化評分標準表（醫(yī)療機構）單位名稱： 地址：序號評定項目及量化評分標準分值需提交相關證明材料及考核辦法自評分核查情況1執(zhí)業(yè)資格登記申請定點醫(yī)療機構須依法登記注冊，符合衛(wèi)生計生等相關行政部門規(guī)定執(zhí)業(yè)條件，依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。2醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本、中華人民共和國組織機構代碼證及復印件。營利性醫(yī)療機構需提供稅務登記證副本及復印件。2勞動用工社保情況申請定點醫(yī)療機構須依法參加社會保險和勞動用工備案登記，為全體員工按時足

12、額繳納社會保險費。5社會保險登記證副本、工作人員工資冊、勞動合同、社保繳費記錄及復印件。3執(zhí)業(yè)規(guī)范醫(yī)藥機構自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點之日起前1年內(nèi)（不足1年的自開辦之日起、如有處罰時限的以處罰終止時間起）無相關部門行政處罰記錄，未發(fā)生負二級以上完全責任或主要責任的醫(yī)療事故；同一法人主體或同一法定代表人中的相應醫(yī)藥機構一年內(nèi)無違規(guī)被暫停醫(yī)保服務協(xié)議，或兩年內(nèi)無因違規(guī)被終止醫(yī)療保險服務協(xié)議記錄。3申請單位承諾，如有隱瞞，取消其兩年內(nèi)申請資格。4執(zhí)業(yè) 管理執(zhí)業(yè)年限取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證時間5醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件，1年以上得滿分，不到1年不得分。5制度管理遵守國家、省和市有關醫(yī)療衛(wèi)生服務、物

13、價管理及藥品監(jiān)管等法律、法規(guī)和標準，有健全完善的內(nèi)部醫(yī)療服務和財務管理制度。1.制定明確、有效的內(nèi)部管理制度，設置相應的醫(yī)保管理科室，配備專門的醫(yī)保管理人員；2.配備專（兼）職財務管理人員，按照會計制度規(guī)定，記賬付賬，做到記賬準確、賬目清楚。10提供上一年度醫(yī)療費收支情況和門診、住院醫(yī)療業(yè)務量（新設醫(yī)療機構提供開設以來至申請醫(yī)保定點期間的醫(yī)療費收支情況和門診住院醫(yī)療業(yè)務量）、相關憑證和賬薄等會計資料6執(zhí)業(yè)場所醫(yī)院、護理院醫(yī)療用房建筑面積1500平方米以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應在1000平方米以上，社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室60平方米以上；門診部、診所醫(yī)療用房建筑面積不少于200平方米；

14、盲人醫(yī)療按摩所醫(yī)療用房建筑面積不少于100平方米；單位內(nèi)設醫(yī)療機構，醫(yī)療用房建筑面積不少于60平方米。場所使用權從遞交申請資料之日起剩余時間在二年以上。10營業(yè)用房產(chǎn)權、場所使用權證明材料（租賃合同）及復印件，營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分），結合現(xiàn)場查驗。場所使用權證明材料（租賃合同）及復印件。7科室設置、設備配置臨床及輔助科目設置達到醫(yī)療機構基本標準設置數(shù)量，除口腔門診部外，其它醫(yī)療機構開設的一級臨床科目應達2個以上（含2個）；醫(yī)療設備達到醫(yī)療機構基本標準設備配置數(shù)量。 5科室設置材料，與衛(wèi)生計生行政部門核準的科目相符，按規(guī)定時間進行校驗，并提供校驗合格證明材料；醫(yī)療設備須提供清單，包

15、括設備名稱、數(shù)量、購進時間等相關內(nèi)容。8執(zhí)業(yè) 管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師和專業(yè)人員1.門診部、診所配備執(zhí)業(yè)范圍和診療科目相符的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名以上，注冊護士1名以上；藥學專業(yè)人員1名以上；設醫(yī)技科室的，每醫(yī)技科室至少有1名相應專業(yè)的衛(wèi)技人員；2.盲人醫(yī)療按摩所法人應是我市戶籍人員并具有浙江省殘疾人聯(lián)合會頒發(fā)的“盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書”，持有“盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書”從業(yè)人員2名以上（含法人）；3.以上人員皆不包含多點執(zhí)業(yè)人員。20提供相關執(zhí)業(yè)資格證書、資格證書等復印件9醫(yī)療 機構 服務 管理藥品備藥儲備藥品中，列入浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄內(nèi)藥品品種數(shù)量占儲備藥品

16、品種總量的比例應達到50%以上；社區(qū)衛(wèi)生服務機構按基層社區(qū)基本用藥目錄規(guī)定配備藥物。5藥品紙質(zhì)及電子版藥品目錄，結合現(xiàn)場抽樣核查，根據(jù)占比酌情賦分。10醫(yī)療服務項目已開展的醫(yī)療服務項目中，浙江省基本醫(yī)療保險服務項目內(nèi)服務項目所占比例達到50%以上。5已開展醫(yī)療服務項目紙質(zhì)及電子版目錄，結合現(xiàn)場抽樣核查，根據(jù)占比酌情賦分。11藥品質(zhì)量管理醫(yī)療機構應加強藥品質(zhì)量管理，加強進銷存信息化管理。所有醫(yī)療服務包括藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、病人的就診信息等全部實現(xiàn)計算機實時管理。建立藥品進銷追溯管理，所有進銷存數(shù)據(jù)輸入與原始票據(jù)一致，內(nèi)容規(guī)范真實，資料索取及時有效，同時至少保留數(shù)據(jù)可查1年以上，確保來源去向

17、可追溯。10紙質(zhì)及電子版藥品及耗材目錄，結合現(xiàn)場查驗。12藥房設施設備藥房的設施設備必須符合藥品驗收儲存養(yǎng)護的規(guī)范要求。5現(xiàn)場查驗13價格和收費情況非營利性醫(yī)療機構藥品和醫(yī)療服務收費價格按相關文件規(guī)定執(zhí)行。營利性醫(yī)療機構應執(zhí)行同等級非營利性醫(yī)療機構藥品和醫(yī)療服務收費價格政策。5承諾書及相關資料，現(xiàn)場查驗。14信息 管理醫(yī)療機構信息系統(tǒng)具備較完善的信息管理系統(tǒng)和滿足醫(yī)保交易的網(wǎng)絡環(huán)境，能根據(jù)人力社保局最新政策業(yè)務需求和技術規(guī)范完成配套改造工作，并配有管理人員對信息系統(tǒng)日常安全運維進行技術保障。10清單：1.系統(tǒng)開發(fā)商名稱、使用時間、接口類型、服務協(xié)議等內(nèi)容；2.書面的管理崗位設置，結合現(xiàn)場查驗3

18、.門診部、診所承諾統(tǒng)一使用社保開發(fā)的“醫(yī)保通”軟件系統(tǒng)并在結算處安裝監(jiān)控設備并保留至少2個月以上影像資料）分值合計100備注：本表第1、2、3、5、6、7、8、11、14項為必得分項，其中任意一項未得分都不能獲得申請定點醫(yī)療機構協(xié)議管理資格。申請單位法人（簽章）： 申請單位（簽章）： 年 月 日附件4舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構評定項目及量化評分標準表（零售藥店）單位名稱： 地址：序號評定項目及量化評分標準分值需提交相關證明材料及考核辦法自評分核查情況1經(jīng)營資格登記申請定點零售藥店須依法登記注冊，取得藥店經(jīng)營資格。2藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書及復印件、 零售藥

19、店企業(yè)總部法定代表人、經(jīng)營者身份證及復印件。2勞動用工社保情況申請定點零售藥店須依法參加社會保險，與藥店從業(yè)人員簽訂勞動合同。藥店從業(yè)人員須自簽訂勞動合同之日起按規(guī)定參加社會保險。 4社會保險登記證副本、工作人員工資冊、勞動合同、社保繳費記錄及復印件。3從業(yè)人員管理配備2名以上具有藥師職稱的藥學專業(yè)技術人員，其中注冊執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）至少1名，經(jīng)營范圍中有中藥飲片配方的，應配備注冊執(zhí)業(yè)中藥師。藥學專業(yè)技術人員不得在其他醫(yī)保服務機構兼職。4執(zhí)業(yè)（中）藥師注冊證、從業(yè)（中）藥師資格證、其他專業(yè)技術人員及營業(yè)人員資格證（上崗證）、工作人員名冊和健康證明及復印件，結合現(xiàn)場查驗。4經(jīng)營規(guī)范情況零售藥

20、店自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點之日起前1年內(nèi)（不足1年的自開辦之日起、如有處罰時限的以處罰終止時間起）無相關部門行政處罰記錄，未發(fā)生負二級以上完全責任或主要責任的醫(yī)療事故；同一法人主體或同一法定代表人中的相應醫(yī)藥機構一年內(nèi)無違規(guī)被暫停醫(yī)保服務協(xié)議，或兩年內(nèi)無因違規(guī)被終止醫(yī)療保險服務協(xié)議記錄。10申請單位承諾，如有隱瞞，取消其兩年內(nèi)申請資格。5經(jīng)營管理經(jīng)營場所面積及環(huán)境營業(yè)場所建筑面積（不含辦公、倉庫和其它非藥品經(jīng)營用房）應當達到60平方米（含）以上，其中醫(yī)藥營業(yè)使用面積不少于50%。藥店設置專供醫(yī)保服務的區(qū)域和結算窗口，整體布局合理、藥品分類擺放合理規(guī)范、非處方藥使用開放式貨架擺放、藥品標簽準確

21、明了。場所使用權從遞交申請資料之日起剩余時間在二年以上。10營業(yè)用房產(chǎn)權、使用權證明材料（租賃合同）及復印件，營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分），結合現(xiàn)場查驗。6經(jīng)營年限經(jīng)營時間，取得藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照時間51年以上得滿分，不到1年不得分。7經(jīng)營管理經(jīng)營范圍申請定點零售藥店，其經(jīng)營內(nèi)容應為藥品、醫(yī)療器械、消毒用品等醫(yī)、藥用品，不得兼營日用品、食品等物品。5藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照等材料及復印件，結合現(xiàn)場查驗。如有兼營日用品、食品等物品的不得分。8財務管理建立規(guī)范的財務管理制度，配備專（兼）職財務管理人員。5近一年度財務報表及主營業(yè)務開展情況表，結合現(xiàn)場查驗。9藥品管理購藥渠道申請定點零

22、售藥店具有合法的購藥渠道，并保留正規(guī)的購藥票據(jù)。5現(xiàn)場查驗。10藥品配備醫(yī)保目錄內(nèi)藥品種類占全部配備的藥品種類比例不低于50%（不包括中藥飲片）10藥品紙質(zhì)和電子版目錄，結合現(xiàn)場抽樣核查。11管理規(guī)范申請定點零售藥店應嚴格執(zhí)行國家和省、市有關藥品監(jiān)管、物價等法律法規(guī)和政策，建立完善的藥品質(zhì)量管理體系和管理制度、操作規(guī)程，各項規(guī)范符合GSP要求，確保藥品質(zhì)量。1、建立外配處方管理制度，有審方、配方、復核程序，并有簽字，處方審核人員應是執(zhí)業(yè)藥師；2、對雙軌制處方藥實行登記備案；3、對基本醫(yī)療保險藥品與自費藥品進行分類管理，做好醒目標示，對經(jīng)營藥品明碼標價；4、建立效期管理制度，確保不出售過期藥品；

23、5、制定明確、有效的內(nèi)部管理制度，配備專門的醫(yī)保管理人員。5雙軌制處方藥實行登記備案登記記錄和書面的管理崗位設置及管理制度，結合現(xiàn)場抽樣核查。12進銷存管理申請定點零售藥店應建立完整的藥品進、銷、存管理機制。所有藥品應建立進銷追溯管理，所有進銷存數(shù)據(jù)輸入與原始票據(jù)一致，內(nèi)容規(guī)范真實，資料索取及時有效，同時至少保留數(shù)據(jù)可查1年以上，確保來源去向可追溯。10購進（配送）、使用、存貨等環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件至少6張，結合現(xiàn)場抽樣核查。13藥品管理設施設備設施設備必須符合藥品驗收儲存養(yǎng)護等規(guī)范要求5現(xiàn)場查驗14信息管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一接入社保“醫(yī)保通”軟件10承諾同意結算視頻監(jiān)控安

24、裝結算窗口安裝監(jiān)控設備并保留至少2個月以上影像資料備查。10現(xiàn)場查看監(jiān)控設備。分值合計100備注：本表第1、2、3、4、5、10、11、12、14項為必得分項，其中任意一項未得分不能獲得申請定點零售藥店協(xié)議管理資格申請單位法人（簽章）： 申請單位（簽章）： 年 月 附件1舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構簽約申請書申請單位（印章）： 申請日期： 填 寫 說 明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、醫(yī)療機構提交本申請書時，要附以下材料（加蓋單位公章）：1醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本、中華人民共和國組織機構代碼證及復印件，營利性醫(yī)療機構提供稅務登記證副本及復印件；2社會保險登記證副本、工作人員

25、工資冊、勞動合同、社保繳費記錄及復印件；3衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價等行政部門的檢查材料；4法定代表人（主要負責人）的身份證及復印件、衛(wèi)生計生行政部門依法核發(fā)的醫(yī)師、護理人員和藥學、醫(yī)檢等衛(wèi)生技術人員名冊，并附資質(zhì)證書及復印件； 5營業(yè)用房產(chǎn)權、場所使用權證明材料（租賃合同）及復印件、營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；6科室設置材料、校驗合格證明材料，大型醫(yī)療儀器設備清單，包括設備名稱、數(shù)量、購進時間等相關內(nèi)容；7內(nèi)部服務、財務管理制度和崗位設置規(guī)定，上一年度賬務報表、醫(yī)療費收支情況、業(yè)務量統(tǒng)計表及審計報告；8藥品經(jīng)營品種及醫(yī)療服務項目清單；9計算機設備及網(wǎng)絡設備清單、網(wǎng)絡拓撲結構圖等資料；

26、10經(jīng)辦機構所需的其它材料。三、欄目如填寫不下，請另附頁。四、本單位承諾所提交的材料真實、合法、有效，如有不實，愿意承擔一切責任、后果。醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構地址組織機構代碼證號執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院等級機構開業(yè)時間社會保險登記證編號參加社會保險人數(shù)機構類別所 有 制 形 式法定代表人身份證號碼主要負責人聯(lián)系電話（手機）機 構 性 質(zhì)營利( )非營利( )醫(yī)療營業(yè)面積 m2服 務 對 象內(nèi)部( ) 社會( )是否獨立法人是 否開戶銀行及帳號醫(yī)保管理部門負責人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)床 位 情 況核定床位數(shù)實際開展數(shù)急觀（含留觀）床位普通床位數(shù)ICU床位數(shù)特需床位數(shù)醫(yī)保藥品備藥率西藥醫(yī)保服務項目占已開展

27、的醫(yī)療服務項目的比例中成藥職工人數(shù)（內(nèi)設醫(yī)療機構填寫）衛(wèi)技 人員 構成類 別總 人 數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 師護 士醫(yī) 技藥 師其它人員合 計網(wǎng)絡信息設備服 務 器P C 機打 印 機網(wǎng)絡路由器刷卡器型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量科室 設置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)上兩年度業(yè)務收支和服 務量情況項 目 名 稱20 年度20 年度1業(yè)務收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）2門診總人次次均費用（元）藥品比例（%）3出院總人次人均住院天數(shù)次均費用（元）每床日費用（元）藥品比例（%）大 型 醫(yī) 療 設 備 清 單序號設 備 名 稱型 號單位數(shù)量購進時間1234

28、567891011121314151617181920定點醫(yī)療機構資格申請所附證件清單序號證件名稱證件編號發(fā)證單位是否原件123456789101112131415說明：所附證件是指：經(jīng)衛(wèi)生計生、物價、人力資源等行政部門核準的“醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、社會保險登記證、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證、資格證” 等復印件（申請人應確保復印件與原件核對無誤，并加蓋核對章）。所提供的醫(yī)務人員證件持有人應與本單位存在事實勞動關系。 申 請 內(nèi) 容 法定代表人簽字（章）： （申 請 單 位 印 章） 年 月 日轄區(qū)經(jīng)辦機構審核意見 蓋章 年 月 日評 估 小 組 意 見 簽名 年 月 日附件3舟山市基本醫(yī)療保險 定點零售藥店

29、簽約申請書申請單位（印章）： 申請日期： 填 寫 說 明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、零售藥店提交本申請書時，要附加以下材料（加蓋單位公章）：1藥品經(jīng)營許可證、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證(GSP認證)證書及復印件；2法定代表人、主要負責人身份證及復印件；3社會保險登記證副本、所有工作人員工資冊、勞動合同、社保繳費記錄及復印件；4執(zhí)業(yè)（中）藥師注冊證、從業(yè)（中）藥師資格證、其他專業(yè)技術人員及營業(yè)人員資格證（上崗證）、所有工作人員名冊和健康證明及復印件；5市場監(jiān)管、物價等行政部門的檢查材料；6營業(yè)用房產(chǎn)權、使用權證明材料（租賃合同）及復印件，營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；7近一年度財務報表及主營業(yè)務開展情況表；8紙質(zhì)和電子版藥品目錄；9處方藥