手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表(月報表)

1、手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表（月報表）醫(yī)院抽樣時間： 20年月日至 20 年月日手術(shù)病人出院人數(shù)：病人所屬科室：病歷號：序號：1基本情況性別 男 /女 年齡 1 體重 Kg入院時間年月日 出院時間年月日入1 、2、3 、2診院4 、5 、6 、斷出1 、2、3 、院4 、5 、6 、3過 敏 史無有（抗菌藥品通用名：）體溫（ t ）：（ MM /DD ） 白細(xì)胞計數(shù)（ WBC ）：（ MM /DD） 中性粒細(xì)胞（ NEUT% ）：用（MM /DD ）谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ ALT ）:（ MM /DD ） 肌酐（ Cr ）（:MM /DD ） 肌酐清除率 （ GFR ）:（ MM /DD ）降鈣素原

2、（ PCT ） :（ MM /DD ） 腦脊液生化：糖CL藥蛋白 （MM /DD ）實驗前病原學(xué)檢測：1.未做2.做（ MM /DD ）：標(biāo)本 -(未檢出 /檢出 -菌 )4室檢藥敏試驗：1.未做2.做（ MM /DD ）： ( 相符 /不相符 )查體溫（ t ）：（ MM /DD ） 白細(xì)胞計數(shù)（ WBC ）：（ MM /DD） 中性粒細(xì)胞（ NEUT% ）：用（MM /DD ）谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ ALT ）:（ MM /DD ） 肌酐（ Cr ）（:MM /DD ） 肌酐清除率 （ GFR ）:藥（ MM /DD ）降鈣素原（ PCT ） :（ MM /DD ） 腦脊液生化：糖CL后蛋白 （M

3、M /DD ）5用藥目的1 未用藥 2.預(yù)防（）3.治療（）（感染診斷）手術(shù)名稱切口類別： / /手術(shù)開始時間：月日時分手術(shù)結(jié)束時間：月日時分6手術(shù)情況術(shù)前初次預(yù)防用藥時間：1. 1h ； 2.切皮前0.5-1h ； 3. 0.5hr ； 4.術(shù)前未用術(shù)后用； 5.夾臍帶后用藥； 6.眼科滴眼 24hr ；7.眼科滴眼 24hr ；8.腸道準(zhǔn)備 24hr ；9.腸道準(zhǔn)備 24hr ；術(shù)中給藥情況：1. 追加； 2.未追加單次給藥藥品通用名途徑總用量起止時間（月日 時分）劑量頻次mm/dd hh/mm用藥情況溶劑（注射用藥請同時溶劑寫清溶劑7名稱及用溶劑量）（治療在溶劑上劃預(yù)防在溶劑上劃）溶劑累

4、計使用抗菌藥種天8費用（元）住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：9治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無效2無繼發(fā)（醫(yī)院）感染有無3有 /使用抗真菌藥用 藥適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評價余下各項）藥物選擇單次劑量每日給藥次數(shù)10合 理本溶 劑用藥途徑更換藥品聯(lián)合用藥若不合理，請選擇：無指證性 評院增加毒性無協(xié)同作用多品種（ 3 種以上）價 4圍手術(shù)期用藥時間：術(shù)前術(shù)中術(shù)后111213適應(yīng)證（如無適應(yīng)證，不再評價余下各項）藥物選擇單次劑量每日給藥次數(shù)中溶劑用藥途徑更換藥品聯(lián)合用藥若不合理，請選擇：無指證心增加毒性無協(xié)同作用多品種（ 3 種以上）圍手術(shù)期用藥時間：術(shù)前術(shù)中術(shù)后備注1 年齡的單位分別為：天、周、月或歲；2 繼發(fā)感染的診斷及發(fā)病時間請在備注中說明；3如 使用抗說明真菌藥物，請?zhí)畋?-2； 4.合理劃 ，不合