實驗診斷學(xué)：10 臨床病原體檢查

1、 主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、標(biāo)本采集、運(yùn)送和檢測方法一、標(biāo)本采集、運(yùn)送和檢測方法二、細(xì)菌耐藥性檢查二、細(xì)菌耐藥性檢查三、臨床感染常見病原體檢查三、臨床感染常見病原體檢查四、醫(yī)院感染常見病原體檢測四、醫(yī)院感染常見病原體檢測導(dǎo)導(dǎo) 言言1.臨床病原體實驗診斷方法遵循的原則臨床病原體實驗診斷方法遵循的原則2.臨床病原體檢查的目的：臨床病原體檢查的目的：確定感染的發(fā)確定感染的發(fā)生和性質(zhì)；早期提供治療方案；采取預(yù)生和性質(zhì)；早期提供治療方案；采取預(yù)防措施防止感染傳播。防措施防止感染傳播。標(biāo)本前處理標(biāo)本前處理 初步診斷初步診斷 確定診斷確定診斷一、細(xì)菌檢驗標(biāo)本一、細(xì)菌檢驗標(biāo)本采集與采集與送檢的送檢的基本原則基本原則

2、1.1.注明被檢人姓名、性別、年齡、臨床診斷、標(biāo)本來源及檢驗注明被檢人姓名、性別、年齡、臨床診斷、標(biāo)本來源及檢驗?zāi)康?、抗生素使用情況，目的、抗生素使用情況，2.2.盡量在抗生素盡量在抗生素使用前使用前采集標(biāo)本。采集標(biāo)本。3.3.在采集血液，腦脊液，穿刺液等標(biāo)本時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行在采集血液，腦脊液，穿刺液等標(biāo)本時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌無菌操操作，避免雜菌污染。作，避免雜菌污染。4.4.立即送到實驗室，某些細(xì)菌還應(yīng)注意立即送到實驗室，某些細(xì)菌還應(yīng)注意保溫、保濕保溫、保濕的措施。的措施。5.5.盛標(biāo)本容器須經(jīng)盛標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌滅菌處理，勿用處理，勿用消毒劑消毒劑 一、常見標(biāo)本的采集（血液與骨髓一、常見標(biāo)本的采

3、集（血液與骨髓）1 1. .采血部位多為采血部位多為肘靜脈肘靜脈，切忌在靜滴抗菌藥物的靜，切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采集血標(biāo)本，脈處采集血標(biāo)本，無菌操作無菌操作。 2 2. .每次采血量為每次采血量為5 5mlml左右，左右，培養(yǎng)基與血液之比以培養(yǎng)基與血液之比以10:110:1為宜。為宜。3 3. .選擇體溫選擇體溫上升上升或或高溫高溫時采血。時采血。4.4.每例至少采血每例至少采血3 3次次，注意區(qū)別，注意區(qū)別 感染菌和感染菌和皮膚污染菌皮膚污染菌。一、常見標(biāo)本的采集（一、常見標(biāo)本的采集（尿液尿液) 1 1. .中段尿采集：中段尿采集：最常用的方法。采樣前須消毒尿道最常用的方法。采樣前須消毒

4、尿道口將中段或近后段的尿液留于無菌容器中?？趯⒅卸位蚪蠖蔚哪蛞毫粲跓o菌容器中。2.2.導(dǎo)尿管采集尿液：導(dǎo)尿管采集尿液：可減少污染，但易引起可減少污染，但易引起逆行感逆行感染染，除非必要，須避免用此方法。不可從集尿袋，除非必要，須避免用此方法。不可從集尿袋下端管口留取標(biāo)本。下端管口留取標(biāo)本。3 3. .膀胱穿刺采集尿液：膀胱穿刺采集尿液：病人恥骨上皮膚消毒后，以病人恥骨上皮膚消毒后，以無菌針筒作膀胱穿刺。此法主要用于尿液無菌針筒作膀胱穿刺。此法主要用于尿液厭氧菌厭氧菌培養(yǎng)或嬰幼兒。培養(yǎng)或嬰幼兒。一、常見標(biāo)本的采集一、常見標(biāo)本的采集( (糞便糞便 ）1.挑取有挑取有膿血粘液膿血粘液部分的新鮮糞便

5、約部分的新鮮糞便約2-32-3克盛于滅克盛于滅菌容器中送檢，也可用拭子挑取糞便插入菌容器中送檢，也可用拭子挑取糞便插入Cary-Cary-BlairBlair運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢。運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢。2 2. .對不易獲取糞便者，如嬰幼兒可用對不易獲取糞便者，如嬰幼兒可用 直腸拭子直腸拭子采集送檢。采集送檢。 一、常見標(biāo)本的采集一、常見標(biāo)本的采集( (呼吸道標(biāo)本呼吸道標(biāo)本）1 1. .自然咳痰：自然咳痰：清水反復(fù)漱口后用力咳嗽，清水反復(fù)漱口后用力咳嗽， 從呼吸道從呼吸道深部深部咳出新鮮痰液于無菌容器內(nèi)送檢。以清晨咳出新鮮痰液于無菌容器內(nèi)送檢。以清晨第一第一口痰為好?？谔禐楹?。2 2. .氣管鏡下采集

6、法、氣管穿刺法：氣管鏡下采集法、氣管穿刺法：下呼吸道病原學(xué)的下呼吸道病原學(xué)的理想標(biāo)本，但不易接受和推廣。理想標(biāo)本，但不易接受和推廣。3 3. .痰標(biāo)本采集后應(yīng)痰標(biāo)本采集后應(yīng)及時及時送檢和處理，最好不超過送檢和處理，最好不超過1 1小小時，放置時間長可導(dǎo)致肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌時，放置時間長可導(dǎo)致肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等的檢出率明顯下降。等的檢出率明顯下降。 一、常見標(biāo)本的采集一、常見標(biāo)本的采集( (腦脊液等無菌體液）腦脊液等無菌體液）1.嚴(yán)格嚴(yán)格無菌無菌條件下采集標(biāo)本。條件下采集標(biāo)本。2.盡量采集多的標(biāo)本送檢。盡量采集多的標(biāo)本送檢。3.盡快送檢或床旁接種可盡快送檢或床旁接種可提高陽性率，特

7、殊標(biāo)本提高陽性率，特殊標(biāo)本需需保溫保溫送檢。如腦膜炎奈瑟菌、送檢。如腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。一、常見標(biāo)本的采集一、常見標(biāo)本的采集( (傷口、燒傷創(chuàng)面、膿腫及其他傷口、燒傷創(chuàng)面、膿腫及其他）1 1. .無菌生理鹽水清洗病灶表面后，用無菌拭子取病灶無菌生理鹽水清洗病灶表面后，用無菌拭子取病灶深部的膿液和分泌物，立即送檢。深部的膿液和分泌物，立即送檢。2 2. .對未潰破的膿腫對未潰破的膿腫直接直接用碘酒、酒精消毒皮膚后，以用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢，也可以切開排膿時用無無菌注射器抽取膿液送檢，也可以切開排膿時用無菌拭子采樣。菌拭子采

8、樣。3.3.生殖道標(biāo)本包括生殖道標(biāo)本包括尿道口分泌物、外陰糜爛物、宮頸尿道口分泌物、外陰糜爛物、宮頸口分泌物、前列腺液口分泌物、前列腺液等，應(yīng)注意保溫等，應(yīng)注意保溫。二、檢查方法二、檢查方法1.直接涂片、鏡檢：直接涂片、鏡檢：初步診斷但陽性率低。初步診斷但陽性率低。如抗酸染色找結(jié)核桿菌。如抗酸染色找結(jié)核桿菌。二、檢查方法二、檢查方法2.病原體特異性抗原檢測病原體特異性抗原檢測 免疫熒光技術(shù)、酶免免疫熒光技術(shù)、酶免疫技術(shù)、化學(xué)發(fā)光技術(shù)、膠乳凝集技術(shù)等。疫技術(shù)、化學(xué)發(fā)光技術(shù)、膠乳凝集技術(shù)等。3.3.病原體核酸檢測病原體核酸檢測 PCRPCR、分子雜交、分子雜交、DNADNA測序等。測序等。 二、檢

9、查方法二、檢查方法4.分離、培養(yǎng)、鑒定：分離、培養(yǎng)、鑒定：金標(biāo)準(zhǔn)較費(fèi)時金標(biāo)準(zhǔn)較費(fèi)時,同時可進(jìn)行藥同時可進(jìn)行藥物敏感試驗。物敏感試驗。5.血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：如肥達(dá)氏試驗、軍團(tuán)菌抗體檢查等。如肥達(dá)氏試驗、軍團(tuán)菌抗體檢查等。應(yīng)進(jìn)行雙份血清檢測，兩次抗體效價相差應(yīng)進(jìn)行雙份血清檢測，兩次抗體效價相差4倍以上倍以上有意義。但不能進(jìn)行早期檢測。有意義。但不能進(jìn)行早期檢測。第二節(jié)第二節(jié) 細(xì)菌耐藥性檢查細(xì)菌耐藥性檢查一、耐藥性及發(fā)生機(jī)制一、耐藥性及發(fā)生機(jī)制 1.1.當(dāng)前臨床分離的常見細(xì)菌當(dāng)前臨床分離的常見細(xì)菌 (1)(1)革蘭陰性菌革蘭陰性菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞

10、菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌、嗜麥芽銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，占窄食單胞菌等，占70%70% (2)(2)革蘭陽性菌革蘭陽性菌 葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌等，占球菌、卡他布蘭漢菌等，占30%30%一、耐藥性及發(fā)生機(jī)制一、耐藥性及發(fā)生機(jī)制2.重點(diǎn)監(jiān)測耐藥菌株重點(diǎn)監(jiān)測耐藥菌株(1)(1)耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌( (MRSMRS) )和對萬古霉素敏感性降低葡萄球和對萬古霉素敏感性降低葡萄球菌菌( (VISVIS) )(2)(2)高水平耐氨基糖苷類藥物的腸球菌高水平耐氨基糖苷類藥物的腸球菌( (HALRHALR) )(3)

11、(3)耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌( (VREVRE) )、葡萄球菌葡萄球菌( (VRSVRS) )(4)(4)耐青霉素耐青霉素G G的肺炎鏈球菌的肺炎鏈球菌( (PRPPRP) )(5)(5)產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (extended-spectrum beta extended-spectrum beta lactamases lactamases ESBLsESBLs) )的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌一、耐藥性及其發(fā)生機(jī)制一、耐藥性及其發(fā)生機(jī)制2.2.重點(diǎn)監(jiān)測耐藥菌株重點(diǎn)監(jiān)測耐藥菌株(6)(6)持續(xù)高產(chǎn)染色體持續(xù)高產(chǎn)染色體型型-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(

12、 (AmpCAmpC) )陰溝腸陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、枸櫞酸桿菌桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、枸櫞酸桿菌(7)(7)多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌窄食單胞菌（8 8）泛耐藥菌株）泛耐藥菌株 對現(xiàn)有抗菌藥物都耐藥對現(xiàn)有抗菌藥物都耐藥（9 9）“超級細(xì)菌超級細(xì)菌” 如產(chǎn)如產(chǎn)NDM-1NDM-1腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌一、耐藥性及其發(fā)生機(jī)制一、耐藥性及其發(fā)生機(jī)制3.3.耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制(1)(1)產(chǎn)生滅活酶或純化酶產(chǎn)生滅活酶或純化酶(2)(2)改變抗生素作用部位的結(jié)構(gòu)改變抗生素作用部位的結(jié)構(gòu)(3)(3)改變外膜蛋白的通透性改變外膜蛋白的通透性, ,藥

13、物滲入細(xì)菌減少藥物滲入細(xì)菌減少(4)(4)代謝拮抗物的產(chǎn)生或代謝旁路的產(chǎn)生代謝拮抗物的產(chǎn)生或代謝旁路的產(chǎn)生(5)(5)細(xì)菌抗生素結(jié)合蛋白的改變細(xì)菌抗生素結(jié)合蛋白的改變(6)(6)細(xì)菌的外排系統(tǒng)細(xì)菌的外排系統(tǒng)(7)(7)生物膜的形成生物膜的形成二、檢查項目、結(jié)果和臨床應(yīng)用二、檢查項目、結(jié)果和臨床應(yīng)用1.藥物敏感試驗藥物敏感試驗(antimicrobiol susceptibility test AST)(1)K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法紙片瓊脂擴(kuò)散法(Kirby-Bauer disc diffusion method)(2)稀釋法稀釋法 包括瓊脂稀釋法包括瓊脂稀釋法(agar diffusion)和和肉

14、湯稀釋法肉湯稀釋法(broth diffusion)(3)E試驗試驗(E-test)二、檢查項目、結(jié)果和臨床應(yīng)用二、檢查項目、結(jié)果和臨床應(yīng)用2.2.重點(diǎn)耐藥菌株監(jiān)測試驗重點(diǎn)耐藥菌株監(jiān)測試驗(1)(1)耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌( (MRSMRS) )的篩選的篩選(2)(2)氨基糖苷類抗生素高耐藥腸球菌氨基糖苷類抗生素高耐藥腸球菌 ( (HLARHLAR) )篩選篩選(3)(3)耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)(PRSP)篩選篩選(4)(4)AmpCAmpC酶的檢測酶的檢測(5)(5)超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (ESBLs)ESBLs)檢測檢測二、檢查項目、結(jié)果和

15、臨床應(yīng)用二、檢查項目、結(jié)果和臨床應(yīng)用3.3.病原菌耐藥基因的檢測病原菌耐藥基因的檢測(1)(1)適全生長緩慢的細(xì)菌如結(jié)核分枝桿菌適全生長緩慢的細(xì)菌如結(jié)核分枝桿菌(2)(2)對病原菌的耐藥具有確證意義對病原菌的耐藥具有確證意義(3)(3)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查更為準(zhǔn)確進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查更為準(zhǔn)確(4)(4)可作為其它抗菌素耐藥性檢查參考方法可作為其它抗菌素耐藥性檢查參考方法, ,可能可能成為未來耐藥性檢查的成為未來耐藥性檢查的主導(dǎo)主導(dǎo)方法。方法。第三節(jié)第三節(jié) 臨床感染常見病原體檢查臨床感染常見病原體檢查一、流行病學(xué)和臨床類型一、流行病學(xué)和臨床類型1.1.流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征q新的病原體不斷被發(fā)現(xiàn)，如新

16、的病原體不斷被發(fā)現(xiàn)，如SARSSARS病毒、禽流感染病毒、禽流感染病毒等。病毒等。q老傳染病死灰復(fù)燃老傳染病死灰復(fù)燃 如如結(jié)核結(jié)核、梅毒、霍亂等、梅毒、霍亂等 q多重耐藥菌株不斷出現(xiàn)多重耐藥菌株不斷出現(xiàn) 如如20022002年美國報道耐萬年美國報道耐萬古霉素的古霉素的金黃色葡萄球菌，產(chǎn)金黃色葡萄球菌，產(chǎn)NDM-1NDM-1型腸桿菌科細(xì)型腸桿菌科細(xì)菌菌q器官移植、放器官移植、放/ /化療、侵入性醫(yī)療檢查或治療導(dǎo)致化療、侵入性醫(yī)療檢查或治療導(dǎo)致醫(yī)院感染醫(yī)院感染發(fā)生率不斷增加發(fā)生率不斷增加致病性強(qiáng)的致病性強(qiáng)的病原菌病原菌 社區(qū)感染社區(qū)感染 敏感菌株敏感菌株 正常人正常人 革蘭陽性細(xì)菌革蘭陽性細(xì)菌致病

17、性弱的致病性弱的 條件致病條件致病 醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院內(nèi)感染多重多重 耐藥菌株耐藥菌株 有基礎(chǔ)性疾病患者有基礎(chǔ)性疾病患者革蘭陰性細(xì)菌革蘭陰性細(xì)菌一、流行病學(xué)和臨床類型一、流行病學(xué)和臨床類型二、檢查項目和臨床應(yīng)用二、檢查項目和臨床應(yīng)用1.細(xì)菌感染細(xì)菌感染(1)檢測細(xì)菌或抗原檢測細(xì)菌或抗原 主要包括直接涂片顯微鏡主要包括直接涂片顯微鏡檢查、培養(yǎng)、抗原檢測與分析檢查、培養(yǎng)、抗原檢測與分析(2)檢測抗體檢測抗體(3)檢測細(xì)菌遺傳物質(zhì)檢測細(xì)菌遺傳物質(zhì) 主要包括基因探主要包括基因探 針和針和 PCR技術(shù)技術(shù) 細(xì)菌培養(yǎng)是最重要的確診方法細(xì)菌培養(yǎng)是最重要的確診方法二、檢查項目和臨床應(yīng)用二、檢查項目和臨床應(yīng)用2.病

18、毒感染病毒感染(1)顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查：光鏡檢查特征性病毒顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查：光鏡檢查特征性病毒包包 涵體，電鏡檢查病毒顆粒。涵體，電鏡檢查病毒顆粒。(2)分離培養(yǎng)：活細(xì)胞培養(yǎng)臨床不常用，科分離培養(yǎng)：活細(xì)胞培養(yǎng)臨床不常用，科研用。研用。(3)血清學(xué)檢查：臨床常用，如血清學(xué)檢查：臨床常用，如HIV檢查等。檢查等。(4)核酸雜交和核酸雜交和PCR方法：近年來發(fā)展迅速。方法：近年來發(fā)展迅速。二、檢查項目和臨床應(yīng)用二、檢查項目和臨床應(yīng)用3.3.真菌感染和寄生蟲監(jiān)測真菌感染和寄生蟲監(jiān)測(1)(1)形態(tài)學(xué)檢查：重要手段。寄生蟲感染時形態(tài)學(xué)檢查：重要手段。寄生蟲感染時最可靠最可靠確確診方法，如糞便中找蠕蟲卵、外

19、周血中找瘧原蟲等。診方法，如糞便中找蠕蟲卵、外周血中找瘧原蟲等。(2)(2)分離培養(yǎng)、鑒定。真菌感染常用分離培養(yǎng)、鑒定。真菌感染常用, ,寄生蟲感染少用寄生蟲感染少用(3)(3)免疫學(xué)診斷方法：廣泛應(yīng)用免疫學(xué)診斷方法：廣泛應(yīng)用 。(4)DNA(4)DNA探針及探針及PCRPCR技術(shù)：近年發(fā)展迅速。技術(shù)：近年發(fā)展迅速。二、檢查項目和臨床應(yīng)用二、檢查項目和臨床應(yīng)用4.4.其它病原體感染其它病原體感染(1)(1)支原體檢測支原體檢測 DNADNA雜交和雜交和PCRPCR(2)(2)螺旋體檢測螺旋體檢測 USRUSR、VDRLVDRL、RPRRPR等等(3)(3)立克體檢測立克體檢測 分離培養(yǎng)、直接涂

20、片分離培養(yǎng)、直接涂片(4)(4)衣原體檢測衣原體檢測 DNADNA雜交和雜交和PCRPCR(5)SARS(5)SARS病毒檢測病毒檢測 免疫方法、基因檢測方法免疫方法、基因檢測方法及細(xì)胞培養(yǎng)等及細(xì)胞培養(yǎng)等第三節(jié)第三節(jié) 臨床感染常見病原體檢查臨床感染常見病原體檢查 P476醫(yī)院感染常見病原體檢測醫(yī)院感染常見病原體檢測醫(yī)院感染的定義:患者或陪護(hù)人員患者或陪護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員環(huán)境或醫(yī)療器械環(huán)境或醫(yī)療器械美國美國CDC規(guī)定：入院時無癥狀，在入院規(guī)定：入院時無癥狀，在入院48小時小時后發(fā)生的感染，或出院后后發(fā)生的感染，或出院后48小時發(fā)生的感染小時發(fā)生的感染常見的感染類型常見的感染類型1.下呼吸道感

21、染下呼吸道感染 機(jī)械通氣最常見機(jī)械通氣最常見2.尿路感染尿路感染 插管引起感染常見插管引起感染常見3.手術(shù)切口感染手術(shù)切口感染 4.胃腸道感染胃腸道感染5.血流感染血流感染 靜脈留置和透析常見靜脈留置和透析常見6.軟組織和皮膚感染軟組織和皮膚感染多發(fā)生于具有基礎(chǔ)性疾病或接受侵入性治療的患者多發(fā)生于具有基礎(chǔ)性疾病或接受侵入性治療的患者醫(yī)院感染的常見細(xì)菌1.1.鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 呼吸道感染常見呼吸道感染常見2.2.大腸埃希菌大腸埃希菌 泌尿道感染常見泌尿道感染常見3.3.銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 呼吸道和燒傷常見呼吸道和燒傷常見4.4.金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 皮膚和軟組織化膿性感皮膚和軟組織化膿性感 染常見染常見5.5.肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 呼吸道感染呼吸道感染 謝謝大家 K-B 法E-試驗試驗注注:OX為苯唑西林為苯唑西林;FOX為頭孢西丁為頭孢西丁1.1.測定方法測定方法 OXOX（K-BK-B法、法、MICMIC法）儀器法、法）儀器法、FO