衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書

1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(供水單位)申請(qǐng)單位：(公章)申請(qǐng)日期：莒縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填寫說(shuō)明2 / 61、 本申請(qǐng)書由申請(qǐng)者填寫后交章丘市行政審批中心衛(wèi)計(jì)局窗口。2、 填寫時(shí)文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫。3、 “申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。4、 申請(qǐng)書及材料均一式二份，用A4紙打印(或復(fù)印)，外文資料應(yīng)有中文譯文。5、 除申請(qǐng)表及檢驗(yàn)報(bào)告原件外，其它資料均應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位印章。本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，由申請(qǐng)人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人代表單

2、位地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）使用面積原衛(wèi)生許可證號(hào)水源類型及來(lái)源供水范圍日供水能力（萬(wàn)噸）供水人口數(shù)（萬(wàn)人）消毒方式氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外線消毒其他制水工藝（可多選）1混凝沉淀2過(guò)濾3消毒4深度處理5特殊處理申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：所需申報(bào)材料：1、衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書；2、法定代表人或者負(fù)責(zé)人資格證明；3、衛(wèi)生管理體系及規(guī)章制度；4、直接從事供、管水人員健康查體證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明；5、生產(chǎn)場(chǎng)地布局、工藝流程圖；6、使用的涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件復(fù)印件；7、近期水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告（由具有資質(zhì)認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供）：集中供水單位出具出廠水的水質(zhì)合格檢測(cè)報(bào)告，二次供水單位出具二次供水水質(zhì)合格檢測(cè)報(bào)告；*8、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)要求提交的其它資料。*需提供所提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔注：請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”保證書本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年月日衛(wèi)生設(shè)施：受理申請(qǐng)書日期：年月日受理人簽名：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督意見(jiàn)經(jīng)辦監(jiān)督員簽名：年月日許可科主任意見(jiàn)科主任簽名：年月日分管所領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)分管領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日衛(wèi)計(jì)局首席代表意見(jiàn)領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日審批許可項(xiàng)目（公章）