護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)表(自帶健康表)

1、士延續(xù)注冊(cè) 申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1 本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰3本表的第1 、 2、 3 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷6申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病7申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1 .申請(qǐng)人情況姓 名性 另民

2、 族出生日期年月日國 籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué)歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2 .申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直車TW ）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3 .申請(qǐng)人簽名4 .申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日5 .注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年 月 日護(hù)士健康體檢表姓名性別出生日期近期 一、免旭： 止面半身 彩色照片 （加蓋體

3、檢 醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史裸眼視力醫(yī)師意見：眼矯正視力左右眼疾色覺簽名：聽力醫(yī)師意見：耳耳疾左右鼻喉鼻及鼻竇嗅覺咽喉簽名：口粘膜醫(yī)師意見：月空牙及牙齦舌簽名：呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：發(fā)育及營養(yǎng)內(nèi)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎腹部包塊其他簽名：外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明