血液概述學(xué)習(xí)資料

1、血液概述概概 述述學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解血液系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)與生理功能。了解血液系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)與生理功能。了解血液系統(tǒng)疾病分類。了解血液系統(tǒng)疾病分類。熟悉血液系統(tǒng)疾病常見癥狀的病因。熟悉血液系統(tǒng)疾病常見癥狀的病因。掌握血液系統(tǒng)疾病常見癥狀的臨床表掌握血液系統(tǒng)疾病常見癥狀的臨床表現(xiàn)與護(hù)理措施?，F(xiàn)與護(hù)理措施。學(xué)會骨髓穿刺術(shù)及成分輸血的方法學(xué)會骨髓穿刺術(shù)及成分輸血的方法培養(yǎng)關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素培養(yǎng)關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素質(zhì)及團(tuán)對協(xié)作精神。質(zhì)及團(tuán)對協(xié)作精神。解剖結(jié)構(gòu)與生理解剖結(jié)構(gòu)與生理概概 述述血血液液系系統(tǒng)統(tǒng)主主要要包包括括造血造血器官器官出生前胚胎期以肝、脾、出生前胚胎期以肝、脾、淋巴結(jié)為主淋

2、巴結(jié)為主出生后以骨髓為主出生后以骨髓為主血漿血漿 (55%)血細(xì)胞（占血細(xì)胞（占45%）：紅細(xì)）：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板胞、白細(xì)胞、血小板血液血液解剖結(jié)構(gòu)與生理解剖結(jié)構(gòu)與生理概概 述述：平均壽命為：平均壽命為120天。主要成分天。主要成分血紅蛋白。功能運輸氧、二氧化碳。血紅蛋白。功能運輸氧、二氧化碳。：成熟粒細(xì)胞在血中半壽期：成熟粒細(xì)胞在血中半壽期67小時。參與機(jī)體的防御功能。小時。參與機(jī)體的防御功能。：平均壽命為：平均壽命為714天。參與生天。參與生理性止血和血液凝固，保持毛細(xì)血管內(nèi)理性止血和血液凝固，保持毛細(xì)血管內(nèi)皮完整性。皮完整性。解剖結(jié)構(gòu)與生理解剖結(jié)構(gòu)與生理概概 述述解剖結(jié)構(gòu)與生理解剖

3、結(jié)構(gòu)與生理概概 述述 生理性止血過程生理性止血過程血液系統(tǒng)疾病分類血液系統(tǒng)疾病分類 紅細(xì)胞疾病紅細(xì)胞疾病粒細(xì)胞疾病粒細(xì)胞疾病炎癥性組織細(xì)胞增多癥及惡性組織細(xì)胞炎癥性組織細(xì)胞增多癥及惡性組織細(xì)胞病等病等 再障、陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿、急性再障、陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿、急性非淋巴細(xì)胞白血病等。非淋巴細(xì)胞白血病等。血血液液病病分分類類單核細(xì)胞和巨單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病噬細(xì)胞疾病造血干細(xì)胞疾病造血干細(xì)胞疾病 各種貧血、紅細(xì)胞增多癥各種貧血、紅細(xì)胞增多癥粒細(xì)胞缺血癥、粒細(xì)胞缺血癥、惰性白細(xì)胞綜合癥及惰性白細(xì)胞綜合癥及類白血病反應(yīng)等類白血病反應(yīng)等 各類淋巴瘤、急慢性淋巴細(xì)胞白血病及各類淋巴瘤、急慢性淋巴細(xì)

4、胞白血病及多發(fā)性骨髓瘤等。多發(fā)性骨髓瘤等。淋巴細(xì)胞和漿淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病細(xì)胞疾病 血管性紫癜、血小板減少性紫癜、血管性紫癜、血小板減少性紫癜、DIC及血栓性疾病等。及血栓性疾病等。脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)出血性及血栓性出血性及血栓性疾病疾病 概概 述述血液系統(tǒng)疾病常見癥狀 貧血貧血 出血出血 感染感染 一、貧 血概念：概念： 貧血是指單位容積的外周血中血紅貧血是指單位容積的外周血中血紅 蛋白（蛋白（HbHb）濃度、紅細(xì)胞（）濃度、紅細(xì)胞（RBCRBC）計數(shù)）計數(shù) 和（或）血細(xì)胞比容（和（或）血細(xì)胞比容（HCTHCT）低于正常）低于正常 值的一種臨床常見癥狀值的一種臨床常見癥狀. .其中以血紅蛋其

5、中以血紅蛋 白濃度降低最為重要。白濃度降低最為重要。 我國成年人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 性別性別 Hb RBC HCTHb RBC HCT 男男 120g/L 120g/L 4.54.510101212/L 0.42/L 0.42 女女 110g/L 110g/L 4.04.010101212/L 0.37/L 0.37 妊娠妊娠 100g/L 100g/L 3.53.510101212/L 0.30/L 0.30 女性女性 紅細(xì)胞紅細(xì)胞生成減少生成減少紅細(xì)胞紅細(xì)胞生成減少生成減少 紅細(xì)胞紅細(xì)胞破壞過多破壞過多失血失血 【貧血的護(hù)理評估】引起貧血常見的原因有：引起貧血常見的原因有：（一）健康史（一）健

6、康史 貧血嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn) 貧血嚴(yán)重度貧血嚴(yán)重度 血紅蛋白濃度血紅蛋白濃度 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕度輕度 90g/L 90g/L 癥狀輕微癥狀輕微 中度中度 60 6089g/L 89g/L 活動后心悸氣促活動后心悸氣促 重度重度 30 3059g/L 59g/L 靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促 極重度極重度 30g/L 30g/L 常并發(fā)貧血性心臟病常并發(fā)貧血性心臟病 （二）身體狀況貧血的分類貧血的分類 按發(fā)生速度發(fā)生速度分：急性、慢性。常見癥狀與體征常見癥狀與體征貧血貧血貧血的分類貧血的分類 按Hb濃度分：常見癥狀與體征常見癥狀與體征貧血貧血Hb濃度（濃度（g/L）3030

7、30 30 60 60 90 90貧血程度貧血程度極重度極重度 重度重度 中度中度 輕度輕度貧血的分類貧血的分類 按按紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài)分分：類類 型型常見疾常見疾病病大細(xì)胞大細(xì)胞性貧性貧血血巨幼細(xì)巨幼細(xì)胞性胞性貧血貧血正常細(xì)正常細(xì)胞性胞性貧血貧血再生障再生障礙性礙性貧血貧血、急、急性失性失血性血性貧血貧血常見癥狀與體征常見癥狀與體征貧血貧血護(hù)理評估護(hù)理評估一、貧血常見原因有：一、貧血常見原因有：紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞破壞增多紅細(xì)胞破壞增多急、慢性失血急、慢性失血常見癥狀與體征常見癥狀與體征 貧血貧血慢性失血慢性失血是成人貧血最常見的原因是成人貧血最常見的原因護(hù)理評估護(hù)理評估二、

8、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)黏膜黏膜 皮膚黏膜蒼白是貧血的主要體征皮膚黏膜蒼白是貧血的主要體征 疲乏、困倦、軟弱無力是貧血最常見和最早疲乏、困倦、軟弱無力是貧血最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。出現(xiàn)的癥狀。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短等。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短等。消化系統(tǒng)：食欲減退、厭食、惡心、腹瀉或消化系統(tǒng)：食欲減退、厭食、惡心、腹瀉或便秘。便秘。泌尿生殖系統(tǒng)：夜尿增多、蛋白尿等。泌尿生殖系統(tǒng)：夜尿增多、蛋白尿等。常見癥狀與體征常見癥狀與體征貧血貧血護(hù)理診斷護(hù)理診斷常見癥狀與體征常見癥狀與體征 貧血貧血 與組織缺氧有關(guān)與組織缺氧有關(guān)活動無耐力活動無耐力 與疾病反復(fù)、缺氧致生活、與疾病反復(fù)、缺氧致生活、工作受影響

9、有關(guān)工作受影響有關(guān)焦慮焦慮 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)常見癥狀與體征常見癥狀與體征 貧血貧血病人的活病人的活動耐力增動耐力增強(qiáng)或恢復(fù)強(qiáng)或恢復(fù)正常。正常。病人緊張病人緊張焦慮情緒焦慮情緒得到減輕得到減輕或緩解。或緩解。 （一）活動無耐力（一）活動無耐力 1 1休息與活動休息與活動 減少耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。減少耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 輕度貧血，避免過勞。輕度貧血，避免過勞。 中度貧血，增加臥床時間中度貧血，增加臥床時間, ,自我監(jiān)控脈搏自我監(jiān)控脈搏 100 100次次/ /分，明顯心悸、氣促時分，明顯心悸、氣促時 停止活動。停止活動。 重度或貧血發(fā)生快速者臥床休息并給予生重度或貧血發(fā)生快速者臥床休息并給予生

10、活照顧，抬高床頭，以利呼吸；活照顧，抬高床頭，以利呼吸； 改變體位宜緩慢，避免登高，改變體位宜緩慢，避免登高， 防止暈倒。防止暈倒。 【護(hù)理措施】 2 2給氧嚴(yán)重貧血病人應(yīng)予氧氣吸入。給氧嚴(yán)重貧血病人應(yīng)予氧氣吸入。 3 3心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解病人及家屬的心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解病人及家屬的 心理反應(yīng)、對貧血的認(rèn)識與理解程度，以及心理反應(yīng)、對貧血的認(rèn)識與理解程度，以及 治療與護(hù)理方面的配合等，及時發(fā)現(xiàn)病人需治療與護(hù)理方面的配合等，及時發(fā)現(xiàn)病人需 要，主動提供幫助。講明各種診療護(hù)理的目要，主動提供幫助。講明各種診療護(hù)理的目 的、方法、藥物用途等；耐心解釋病情，鼓的、方法、藥物用途等；耐心解釋病情，鼓 勵病

11、人正視疾病，以樂觀態(tài)度積極配合治療勵病人正視疾病，以樂觀態(tài)度積極配合治療 及護(hù)理。及護(hù)理。 （二）營養(yǎng)失調(diào)：（二）營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 1 1飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、 豐富維生素、易消化食物。有造血原料豐富維生素、易消化食物。有造血原料 缺乏者應(yīng)作相應(yīng)補(bǔ)充，以保證全面營養(yǎng)，缺乏者應(yīng)作相應(yīng)補(bǔ)充，以保證全面營養(yǎng)， 改善病人全身狀況。改善病人全身狀況。 2 2輸血或成分輸血的護(hù)理輸血或成分輸血的護(hù)理 遵醫(yī)囑輸血或輸濃縮紅細(xì)胞，以緩解遵醫(yī)囑輸血或輸濃縮紅細(xì)胞，以緩解 機(jī)體缺氧和減輕貧血癥狀。輸血前須認(rèn)真機(jī)體缺氧和減輕貧血癥狀。輸血前須認(rèn)真 做好查對工

12、作；控制輸血速度，嚴(yán)重貧血做好查對工作；控制輸血速度，嚴(yán)重貧血 者輸入速度應(yīng)低于每小時者輸入速度應(yīng)低于每小時1ml/kg1ml/kg，以防止，以防止 心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。同時需加心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。同時需加 強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。護(hù)理措施護(hù)理措施常見癥狀與體征常見癥狀與體征 貧血貧血休息：休息：根據(jù)貧血的程度、發(fā)生發(fā)展的速度及基礎(chǔ)疾病等 ，指導(dǎo)病人合理休息與活動，減少機(jī)體的耗氧量。飲食：飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，適當(dāng)增加動物蛋白以助血紅蛋白的合成。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑用藥：合理使用抗貧血藥物，同時注意藥物的療效和不良反應(yīng)

13、。嚴(yán)重貧血者應(yīng)予氧氣吸入；必要時輸血或輸紅細(xì)胞制劑。 病情觀察：病情觀察：觀察和記錄病人的生命體征，意識狀態(tài)以及末梢循環(huán)護(hù)理評價護(hù)理評價 常見癥狀與體征常見癥狀與體征 貧血貧血病人活動病人活動耐力有無耐力有無提高。提高。病人情緒病人情緒是否穩(wěn)定。是否穩(wěn)定。概念概念常見癥狀與體征常見癥狀與體征出血出血出血是指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）輕微損傷后出血不止。 護(hù)理評估護(hù)理評估常見癥狀與體征常見癥狀與體征出血出血 一、常見出血原因一、常見出血原因血管壁異常血管壁異常血小板數(shù)量和血小板數(shù)量和（質(zhì)量異常）（質(zhì)量異常）凝血功能障礙凝血功能障礙過敏性紫過敏性紫癜，遺傳癜，遺傳性出血性性出血性毛細(xì)血管毛細(xì)血管

14、擴(kuò)張癥擴(kuò)張癥特發(fā)性血特發(fā)性血小板減少小板減少性紫癜、性紫癜、再障、白再障、白血病等血病等血友病、血友病、彌散性血彌散性血管內(nèi)凝血管內(nèi)凝血（DIC）護(hù)理評估護(hù)理評估常見癥狀與體征常見癥狀與體征出血出血二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 出血部位出血部位皮膚黏膜、皮下組織皮膚黏膜、皮下組織內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血，最嚴(yán)重顱內(nèi)出血，最嚴(yán)重 多部位出血是血液病出血的特點。多部位出血是血液病出血的特點。 1出血的部位出血的部位 皮膚黏膜出皮膚黏膜出血最常見，內(nèi)臟血最常見，內(nèi)臟出血較為嚴(yán)重，出血較為嚴(yán)重，尤以顱內(nèi)出血多尤以顱內(nèi)出血多危及生命。危及生命。 3伴隨癥狀伴隨癥狀 口腔黏膜血泡；口腔黏膜

15、血泡；嘔血、黑便；噴嘔血、黑便；噴射性嘔吐甚至昏射性嘔吐甚至昏迷；肝脾淋巴結(jié)迷；肝脾淋巴結(jié)腫大等。腫大等。 （二）身體狀況出血程度出血程度輕度輕度 一次出血量小一次出血量小于于500ml500ml，無明顯臨，無明顯臨床征象。中度出血床征象。中度出血量達(dá)量達(dá)5005001000ml1000ml，收縮壓低于收縮壓低于90mmHg90mmHg。重度出血量大于重度出血量大于1000ml1000ml，收縮壓低，收縮壓低于于60mmHg60mmHg，心率，心率120120次次/ /分以上。分以上。 2護(hù)理評估護(hù)理評估常見癥狀與體征常見癥狀與體征出血出血二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)出血部位出血部位程度程度出血量

16、與表現(xiàn)出血量與表現(xiàn)輕度輕度 一次出血量小于一次出血量小于500ml，可無明顯臨床征，可無明顯臨床征象象 中度中度 出血量出血量5001000ml，收縮壓低于，收縮壓低于90mmHg 重度重度 出血量大于出血量大于 1000ml，收縮壓低于，收縮壓低于60mmHg，心率每分鐘在，心率每分鐘在120次以上次以上 護(hù)理診斷護(hù)理診斷常見癥狀與體征常見癥狀與體征 出血出血 與血管壁異常、凝血功能障礙、血小板數(shù)量與血管壁異常、凝血功能障礙、血小板數(shù)量 和（或）質(zhì)量異常導(dǎo)致皮膚黏膜出血有關(guān)和（或）質(zhì)量異常導(dǎo)致皮膚黏膜出血有關(guān) 組織完整性受損組織完整性受損 與反復(fù)出血，尤其是大出血有關(guān)與反復(fù)出血，尤其是大出血

17、有關(guān) 恐懼恐懼 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)常見癥狀與體征常見癥狀與體征 出血出血病人皮膚病人皮膚黏膜出血黏膜出血現(xiàn)象減輕現(xiàn)象減輕 ，能說出預(yù)能說出預(yù)防出血的防出血的方法。方法。病人能說出病人能說出恐懼的來源，恐懼的來源，恐懼感減輕恐懼感減輕或消失?；蛳?。 組織完整性受損組織完整性受損護(hù)理措施護(hù)理措施常見癥狀與體征常見癥狀與體征 出血出血1.休息休息 根據(jù)血小板的數(shù)量和出血根據(jù)血小板的數(shù)量和出血程度合理安排病人的休息。當(dāng)血程度合理安排病人的休息。當(dāng)血小板計數(shù)低于小板計數(shù)低于50109/L時，應(yīng)臥時，應(yīng)臥床休息；當(dāng)血小板計數(shù)低于床休息；當(dāng)血小板計數(shù)低于20109/L時，應(yīng)絕對臥床休息。時，應(yīng)絕對臥床休息。

18、 2飲食飲食 給予營養(yǎng)豐富、易消化、給予營養(yǎng)豐富、易消化、富含維生素富含維生素C及維生素及維生素D的柔軟食物，的柔軟食物，多食水果、蔬菜、禁酒、忌食刺激性多食水果、蔬菜、禁酒、忌食刺激性食物，忌食用曾發(fā)生過敏的食物，如食物，忌食用曾發(fā)生過敏的食物，如雞蛋、牛奶、魚、蝦蟹及其他海產(chǎn)品。雞蛋、牛奶、魚、蝦蟹及其他海產(chǎn)品。3. 預(yù)防出血預(yù)防出血 當(dāng)血小板計數(shù)低當(dāng)血小板計數(shù)低于于50109/L時，應(yīng)實施預(yù)防時，應(yīng)實施預(yù)防出血的措施。出血的措施。組織完整性受損組織完整性受損護(hù)理措施護(hù)理措施常見癥狀與體征常見癥狀與體征 出血出血4避免出血加重避免出血加重 5.遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥 遵醫(yī)囑使用糖皮遵醫(yī)囑使用

19、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、凝血因質(zhì)激素、免疫抑制劑、凝血因子等，出血嚴(yán)重者，給予輸新子等，出血嚴(yán)重者，給予輸新鮮血或濃縮血小板懸液，注意鮮血或濃縮血小板懸液，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。6病情觀察病情觀察 嚴(yán)密觀察出血部位、出血嚴(yán)密觀察出血部位、出血量及出血范圍，特別應(yīng)注意有無內(nèi)臟出量及出血范圍，特別應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血的征象，如嘔血、便血、血及顱內(nèi)出血的征象，如嘔血、便血、咯血、血尿、血壓下降、脈搏增快、視咯血、血尿、血壓下降、脈搏增快、視力模糊、神志不清、口腔粘膜血皰等表力模糊、神志不清、口腔粘膜血皰等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力現(xiàn)。一旦出現(xiàn)頭痛、

20、惡心、嘔吐、視力模糊、瞳孔大小不等甚至昏迷，提示有模糊、瞳孔大小不等甚至昏迷，提示有顱內(nèi)出血的征象。顱內(nèi)出血的征象?？謶挚謶肿o(hù)理措施護(hù)理措施常見癥狀與體征常見癥狀與體征 出血出血了解病人的心理狀況，鼓勵病人說出自己的內(nèi)心了解病人的心理狀況，鼓勵病人說出自己的內(nèi)心感受，向病人解釋出血的原因，對病人的恐懼表感受，向病人解釋出血的原因，對病人的恐懼表示理解；及時清除血跡及異味，保持病室清潔、示理解；及時清除血跡及異味，保持病室清潔、整齊、安靜，消除不良刺激，增加舒適感，減輕整齊、安靜，消除不良刺激，增加舒適感，減輕恐懼感。護(hù)理大出血病人時，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在旁，恐懼感。護(hù)理大出血病人時，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在旁，安

21、慰病人，耐心細(xì)致地解答病人提出的問題。進(jìn)安慰病人，耐心細(xì)致地解答病人提出的問題。進(jìn)行各項護(hù)理操作時，要沉著冷靜、敏捷準(zhǔn)確，以行各項護(hù)理操作時，要沉著冷靜、敏捷準(zhǔn)確，以增加病人的安全感和信任感，同時向病人說明休增加病人的安全感和信任感，同時向病人說明休息和安靜有利于止血。息和安靜有利于止血。護(hù)理評價護(hù)理評價常見癥狀與體征常見癥狀與體征 出血出血病人無出病人無出血或出血血或出血得到控制得到控制 。病人無緊病人無緊張、驚駭、張、驚駭、懼怕等不懼怕等不良情緒良情緒概念概念常見癥狀與體征常見癥狀與體征繼發(fā)感染繼發(fā)感染繼發(fā)感染繼發(fā)感染指血液病時由于成熟的白細(xì)指血液病時由于成熟的白細(xì)胞數(shù)量減少和（或）質(zhì)量異

22、常，加上胞數(shù)量減少和（或）質(zhì)量異常，加上貧血、化療等因素的影響，血液病病貧血、化療等因素的影響，血液病病人容易發(fā)生感染。人容易發(fā)生感染。感染感染與貧血、與貧血、化療等因素化療等因素有關(guān)有關(guān)成熟的白成熟的白細(xì)胞數(shù)量細(xì)胞數(shù)量或質(zhì)量異?；蛸|(zhì)量異常受涼、受涼、進(jìn)不潔飲食進(jìn)不潔飲食感染性疾病接觸感染性疾病接觸史皮膚黏膜受損史皮膚黏膜受損組織受傷組織受傷腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的所產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱內(nèi)源性致熱因子因子（二）病因（二）病因護(hù)理評估護(hù)理評估 一、常見感染原因一、常見感染原因 成熟的白細(xì)胞數(shù)量減少和（或）質(zhì)量異常成熟的白細(xì)胞數(shù)量減少和（或）質(zhì)量異常 常見癥狀與體征常見癥狀與體征繼發(fā)感染繼發(fā)感染貧血貧

23、血化療化療護(hù)理評估護(hù)理評估 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱是感染最常見的癥狀是感染最常見的癥狀 常見癥狀與體征常見癥狀與體征繼發(fā)感染繼發(fā)感染口腔炎、牙齦炎、咽峽炎口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見最常見 （一）健康史（一）健康史 （二）身體狀況（二）身體狀況1.1.感染的癥狀感染的癥狀 2.2.伴隨癥狀伴隨癥狀 【護(hù)理評估】 發(fā)熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎發(fā)熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎 伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎 伴咳嗽、咳痰，肺部干濕羅音為呼吸伴咳嗽、咳痰，肺部干濕羅音為呼吸道感染道感染 伴尿頻、尿急和尿痛伴尿頻、尿急和尿痛-泌尿系感染泌尿系感染 伴寒戰(zhàn)多

24、為菌血癥、敗血癥伴寒戰(zhàn)多為菌血癥、敗血癥 伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大多為白血病伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大多為白血病發(fā)熱！以發(fā)熱！以口腔、牙口腔、牙 齦、咽齦、咽峽最常見峽最常見護(hù)理診斷護(hù)理診斷 與正常白細(xì)胞減少有關(guān)。與正常白細(xì)胞減少有關(guān)。 有感染的危險有感染的危險 與繼發(fā)感染有關(guān)。與繼發(fā)感染有關(guān)。 體溫過高體溫過高 常見癥狀與體征常見癥狀與體征繼發(fā)感染繼發(fā)感染護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)病人無感病人無感染現(xiàn)象發(fā)染現(xiàn)象發(fā)生。生。 病人體溫降病人體溫降至正?；蚪又琳；蚪咏?。近正常。 常見癥狀與體征常見癥狀與體征繼發(fā)感染繼發(fā)感染 臥床休息安臥床休息安靜舒適必要靜舒適必要時吸氧時吸氧補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)及水份及水份口腔護(hù)理

25、口腔護(hù)理皮膚、肛周及皮膚、肛周及會陰部護(hù)理會陰部護(hù)理環(huán)境與環(huán)境與心理護(hù)理心理護(hù)理降降 溫溫【護(hù)理措施護(hù)理措施】 1. 臥床休息，臥床休息，保持安靜，幫助保持安靜，幫助病人采取舒適的病人采取舒適的體位，以減少機(jī)體位，以減少機(jī)體的消耗，必要體的消耗，必要時可吸氧。時可吸氧。 2. 高熱病人可予高熱病人可予物理降溫，但伴出血物理降溫，但伴出血者禁用乙醇擦浴；必者禁用乙醇擦?。槐匾獣r遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物要時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，掌握藥物適應(yīng)降溫，掌握藥物適應(yīng)癥及注意事項，降溫癥及注意事項，降溫不宜過速，防止虛脫；不宜過速，防止虛脫；慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。 5.穿透氣棉質(zhì)衣服，穿透氣棉質(zhì)衣服，勤洗澡換

26、衣，高熱病勤洗澡換衣，高熱病人擦洗更換汗?jié)竦囊氯瞬料锤鼡Q汗?jié)竦囊卵潱磺诩糁讣?；長期褲；勤剪指甲；長期臥床者每日擦浴、按臥床者每日擦浴、按摩、協(xié)助翻身、預(yù)防摩、協(xié)助翻身、預(yù)防壓瘡。壓瘡。 （1 1）休息）休息 （2 2）降溫）降溫 （3 3）補(bǔ)充營養(yǎng)及水份）補(bǔ)充營養(yǎng)及水份 （4 4）口腔護(hù)理）口腔護(hù)理 （5 5）皮膚護(hù)理）皮膚護(hù)理 （6 6）肛周及會陰部護(hù)理）肛周及會陰部護(hù)理 （7 7）環(huán)境）環(huán)境 （8 8）心理護(hù)理）心理護(hù)理 6.6.保持大便通暢保持大便通暢 睡前、便后洗凈肛睡前、便后洗凈肛周皮膚，周皮膚，1 1：5000PP5000PP液坐浴，每次液坐浴，每次1515分鐘分鐘以上；女病人每日

27、清以上；女病人每日清洗會陰洗會陰2 2次，經(jīng)期增次，經(jīng)期增加清洗次數(shù)。加清洗次數(shù)。 7.7.保持病室整潔、保持病室整潔、空氣清新，室空氣清新，室溫溫20202424、濕度、濕度55%55%60%60%，經(jīng)常通，經(jīng)常通風(fēng)換氣定期進(jìn)行空風(fēng)換氣定期進(jìn)行空氣家具及地面消毒，氣家具及地面消毒，限制探視必要時行限制探視必要時行保護(hù)性隔離。保護(hù)性隔離。 8. 關(guān)心安慰病關(guān)心安慰病 人介紹感染的危人介紹感染的危 險因素及防護(hù)措險因素及防護(hù)措 施；施； 根據(jù)氣候變化根據(jù)氣候變化 及時調(diào)整衣著，及時調(diào)整衣著， 預(yù)防呼吸道感染。預(yù)防呼吸道感染。有感染的危險有感染的危險護(hù)理措施護(hù)理措施1.預(yù)防感染預(yù)防感染（1）預(yù)防呼

28、吸道感染。）預(yù)防呼吸道感染。（2）預(yù)防口腔感染。）預(yù)防口腔感染。（3）預(yù)防皮膚感染。）預(yù)防皮膚感染。（4）預(yù)防肛周感染。）預(yù)防肛周感染。（5）預(yù)防院內(nèi)感染。）預(yù)防院內(nèi)感染。常見癥狀與體征常見癥狀與體征繼發(fā)感染繼發(fā)感染2遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥 感染性高熱病人應(yīng)反復(fù)感染性高熱病人應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行血液、分泌物和排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)多次進(jìn)行血液、分泌物和排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，并根據(jù)結(jié)果選擇敏感的抗及藥物敏感試驗，并根據(jù)結(jié)果選擇敏感的抗生素。重癥病人，多主張早期、足量、聯(lián)合生素。重癥病人，多主張早期、足量、聯(lián)合用藥，以控制病情、防止感染擴(kuò)散。長期應(yīng)用藥，以控制病情、防止感染擴(kuò)散。長期應(yīng)用廣譜抗生素易繼

29、發(fā)二重感染或?qū)е履c道菌用廣譜抗生素易繼發(fā)二重感染或?qū)е履c道菌群失調(diào)，若發(fā)生真菌感染還需同時進(jìn)行抗真群失調(diào)，若發(fā)生真菌感染還需同時進(jìn)行抗真菌治療。必要時可輸注白細(xì)胞混懸液。菌治療。必要時可輸注白細(xì)胞混懸液。3病情觀察病情觀察 密切觀察病人體溫。密切觀察病人體溫。一旦出現(xiàn)發(fā)熱，提示有感染存在，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，提示有感染存在，應(yīng)進(jìn)一步尋找常見感染相關(guān)的癥狀應(yīng)進(jìn)一步尋找常見感染相關(guān)的癥狀或體征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿或體征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等，并配合醫(yī)路刺激征、肛周疼痛等，并配合醫(yī)生做好相關(guān)實驗室檢查的標(biāo)本采集生做好相關(guān)實驗室檢查的標(biāo)本采集工作，特別是血液、尿液、糞便與工作，特別

30、是血液、尿液、糞便與痰液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。痰液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。體溫過高體溫過高護(hù)理措施護(hù)理措施1.環(huán)境與休息。環(huán)境與休息。 常見癥狀與體征常見癥狀與體征繼發(fā)感染繼發(fā)感染2飲食飲食 給予高蛋白、高熱量、富給予高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食。鼓勵病人多含維生素的清淡飲食。鼓勵病人多飲水，每日飲水至少飲水，每日飲水至少2000ml以上，以上，以補(bǔ)充水分的消耗。以補(bǔ)充水分的消耗。3遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥 高熱病人可予物高熱病人可予物理降溫，包括前額、腋下、腹股溝等理降溫，包括前額、腋下、腹股溝等處局部冷敷，處局部冷敷，3234溫水擦浴，溫水擦浴，4冰鹽水灌腸等，伴有出血傾向者冰鹽水灌腸等，伴有出血傾向者禁用乙醇擦浴，以免局部血管擴(kuò)張引禁用乙醇擦浴，以免局部血管擴(kuò)張引起再出血。物理降溫?zé)o效時，遵醫(yī)囑起再出血。物理降溫?zé)o效時，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，并注意嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用藥物降溫，并注意嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證及注意事項，降溫不宜過速，的適應(yīng)證及注意事項，降溫不宜過速，防止虛脫。防止虛脫。4病情觀察病情觀察 監(jiān)測體溫變化及熱監(jiān)測體溫變化及熱型，發(fā)熱前有無寒顫和伴隨