外科中級(jí)實(shí)踐技能

1、骨腫瘤的好發(fā)年齡和部位好發(fā)年齡好發(fā)部位骨軟骨瘤青少年長(zhǎng)骨干怖端骨巨細(xì)胞瘤20-10股骨下段和脛骨上段骨肉瘤青少年股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端的干怖端尤文肉瘤兒童骨干一一股骨、脛骨.腓骨、肩胛骨骨轉(zhuǎn)移瘤10-60軀干骨骨囊腫兒童和青少年長(zhǎng)管狀骨干怖端，辰常見朧骨上段.周困血管疾病5個(gè)試驗(yàn)的總:義1 Trendelenburg試驗(yàn)下肢淺靜脈曲張大隱靜脈瓣膜功能2. Perthes 試驗(yàn)深靜脈是否通暢？ 一一能否手術(shù)？3. Pratt 試驗(yàn)交通瓣膜功能4. Buerger試驗(yàn)（肢體抬島實(shí)驗(yàn)）血栓閉塞性脈管炎下肢是否有供血不足？5解張實(shí)驗(yàn)（蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉）痙攣為主.還是血管已閉塞？腹股溝解剖：內(nèi)口

2、 一一腹橫筋膜：外口腹外斜肌艇膜C上壁一一腹內(nèi)斜肌腹橫?。合卤诟构蓽享g帶+腔隙韌帯。前壁一一皮肽、皮下組織+腹外斜肌睢膜+腹內(nèi)斜肌：后壁一一腹膜腹橫筋膜十腹股溝鐮。斜疝VS直疝鑒別點(diǎn)斜疝直疝1.發(fā)病年齡2 突出途徑3.疝塊外形4圧迫深環(huán)（內(nèi)口）試驗(yàn)5.精索與疝囊關(guān)系6 疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系7.嵌頓機(jī)會(huì)多見兒童、青壯年經(jīng)腹股溝管，可進(jìn)陰囊 橢圓或梨形、上部呈蒂柄狀回納后壓住深環(huán)，増舟腹內(nèi)壓疝塊不再突出 精索在疝囊后方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 較多多見老年經(jīng)直疝三角，不進(jìn)陰囊半球形，基底寬壓住深環(huán)后增商腹內(nèi)壓，疝塊仍突出精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)無或極少方法加強(qiáng)前壁FergusonBa

3、ssini適用于腹橫筋膜無顯著缺損、后壁尚健全腹股溝疝修補(bǔ)方式關(guān)鍵考點(diǎn)Halsted加強(qiáng)后壁McVayShouldice與Bassini法相似后壁薄弱嚴(yán)重、巨大斜疝直疝十股疝腹橫筋膜已哆開.松弛，后壁較薄弱.尤其青壯年斜疝+老年人直疝肛周膿腫全身局部1）肛門周圍膿腫（最常見）不明顯肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼病，明顯紅腫、換結(jié).圧痛.有波動(dòng)感。2）坐骨肛管間隙膿腫開始就有持續(xù)性脹病，逐漸加車為明顯跳病壓病件包塊、波動(dòng)感。 易形成肛痿。3）骨盆直腸間隙膿腫非常明顯不顯著。CT可發(fā)現(xiàn)。1）其他深部膿腫不同程度不明顯，表現(xiàn)為會(huì)陰.直腸墜脹感，排便時(shí)疼痛加重：直腸較大的成人斜疝和直疝。復(fù)發(fā)率低扌斤檢：痛性包塊。內(nèi)

4、痔分度出血脫出I度便血無痔脫出II度常有排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納III度偶有排便或久站，咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫岀.需用于還納IV度偶有痔脫出不能還納或還納后又脫出直腸癌于術(shù)方法1手術(shù)方法適應(yīng)證1 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon） 又稱直腸前切除術(shù)距肛門10cm （保肛）2腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（覽les）距肛門V7cnh要求：遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上。3.拉下式直腸癌切除術(shù)距肛門710cm4經(jīng)腹直腸癌切除.近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）年老體弱.不能耐受M訂es于術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon于術(shù)者。5.（補(bǔ)充）局部切除術(shù)瘤體小.分化程度高.局限于黏膜或黏膜下層者。細(xì)菌

5、性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥癥狀明顯病較緩慢.病程較長(zhǎng)，但貧血較明顯血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)可陽性細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢査無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液性狀黃白色棕褐色膿液培養(yǎng)常為陽性陰性膿腫較小，常為多發(fā)較大.多為訊發(fā)，多見于肝右葉【葉膿腫切開引流適應(yīng)il：】A.較大膿腫.估汁有穿破可能B.已穿破胸腔或腹腔C.膽源性肝膿腫 D.位于肝左外葉膿腫穿刺易污染腹腔E.慢性肝膿腫病期長(zhǎng)的慢性局限性厚壁膿腫一一肝葉切除。肝癌、腎癌會(huì)出現(xiàn)詫旁綜合徹:低血糖癥和紅細(xì)胞増蚩癥.血沉増快、還有髙血鈣.島膽固醇血癥肝癌診斷關(guān)鍵點(diǎn)： AFPP400 u

6、 g / L»持續(xù)4周以上jAFPN200 ug/L持續(xù)8周以上.并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病.生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌 肝血管造影：小肝癌展優(yōu)：數(shù)字減影肝血管造影（DSA） 可發(fā)現(xiàn)直徑為05cm的腫瘤。肝功能Child-pugh分級(jí)項(xiàng)目異常程度得分123血膽紅素（mmol/L）<34. 234.2-51.3>51.3血漿淸蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間（s）1346>6（凝血酶原比率）(30)(30-50)(<30)腹水無少址.易控制中等量.難控制肝性腦病無輕度中度以上總分56分者肝功能良好（A級(jí)） 79分者中等（B級(jí)），

7、10分以上肝功能差（C級(jí)）。可作根治性肝癌切除者1. 収發(fā)： 2、 多發(fā)3,局限：3.受累30生僅可做姑息性肝切除者：卷發(fā)3-5個(gè)：大/巨大.但無瘤側(cè)肝代償性增大全肝50缸總體感覺一一偏積極：能切就切（即使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）海綿狀血管瘤：1）小而無癥狀一一不治療.B超監(jiān)測(cè)。2）川部分切除或川葉切除，適應(yīng)證：瘤體直徑10cm：直徑5-10cm但位于腫邊緣，有外傷破 裂危險(xiǎn)：腫瘤雖小35cm）,但癥狀明顯者c3）瘤體直徑15cm 血管捆扎術(shù)。4）病變廣泛不能切除者一一肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)肝腺瘤（1）臨床表現(xiàn)：女性，80%有口服避孕藥史。（2）治療一一于術(shù)+停用避孕藥肝包蟲病臨床表現(xiàn)：多數(shù)無癥狀.最常見的是

8、右上腹鈍痛和肝腫大。（1）包蟲囊破裂： 內(nèi)容溢入腹腔一一腹腔箏發(fā)囊腫一一腹脹或腸梗阻，甚至即刻發(fā)生致命性過敬反應(yīng)： 破潰入膽道一一梗阻性黃疸或反復(fù)發(fā)作的膽管炎：破潰入結(jié)腸一一自直腸排出一一繼發(fā)性感染:破裂入肺肺感染咳出子囊：包蟲囊樂迫，甚至破裂入肝靜脈一一布加綜合癥。（2）感染一一繼發(fā)化膿性感染.類似細(xì)菌性肝膿腫。（3）過敏癥：尋麻疹.甚至休克。（4膜性腎小球腎炎：囊蟲抗原沉積在腎小球引起2診斷：包蟲囊液內(nèi)皮試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性。嚴(yán)禁診斷性穿刺門脈髙壓病理生理分型常見病因肝前型門脈主干、匯合支血栓形成肝內(nèi)型（95%）賽前型血吸蟲病費(fèi)后型我國(guó)常見：肝炎后肝碩化。病變：肝小葉

9、內(nèi)纖維組織増生和肝細(xì)胞再生。竇型肝后型Budd-Chiari 綜合征輔助檢查A.血儀：血細(xì)胞il數(shù)減少，特別是血小板和白細(xì)胞B.ifn清白貴白下降.白/球比例倒迓C.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)D腹部B超：可顯示肝脾及腹水情況，門靜脈內(nèi)徑M1 3cmE頓餐：食管胃底靜脈曲張F(tuán)血管造影：可確定靜脈受阻部位手術(shù)治療3個(gè)原則：第一、分別對(duì)待兩種不同原因引起的肝碩化 血吸蟲性肝啖化.以脾大、脾亢為主，肝功能好一一單純切脾。 肝炎后肝鎖化，肝功能受損嚴(yán)重手術(shù)效果較差。第二、外科治療的目的一一搶救食管胃底靜脈曲張破裂所致的大出血.不傾向預(yù)防性治療。第三、區(qū)分對(duì)待兩類不同的大出血病人 有黃疸、大雖腹水.肝功能嚴(yán)重受損（

10、C級(jí)）一一非于術(shù)治療，重點(diǎn)是輸血、注射血管加圧素及使 用三腔兩囊管。 沒有黃疸、腹水（爪B級(jí)）患者一一積極手術(shù)斷流術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流一一首選！分流術(shù)：通過分流來降低門靜脈壓力一一肝性腦病發(fā)生率提商膽囊結(jié)石于術(shù)適應(yīng)癥 結(jié)石直徑$351； 伴有膽適:息肉宜彳仝AL cm 5 衣現(xiàn)月旦裘結(jié)石1。年決上Z 臺(tái)并需箕幵腹的手術(shù), 合幷糖尿病5 有心肺功能障礙； 兒車 邊遠(yuǎn)或交通不岌迖地區(qū)、野 外工作人員。 肚査壁増厚 膽表壁鈣化或逡:性肚族,急癥于術(shù)指征:1）20X105/L：2）黃疸加重：3）膽囊腫大，張力島:4）局部腹膜刺激征：5）并發(fā)重癥急性胰腺炎：6） 60歲以上的老年病人。術(shù)式:臨床

11、情況手術(shù)方法常規(guī)手術(shù)膽囊切除，首選腹腔鏡切除分離膽囊床困難或可能出血者部分膽囊切除商危、或局部粘連解剖不清者先行膽囊造口術(shù)減斥.3個(gè)月后切除危重又不宜于術(shù)的化膿性膽囊炎超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù).急性期減壓后擇期于術(shù)原發(fā)性硬化性膽管炎【專用】特點(diǎn)：肝內(nèi)和肝外膽管進(jìn)行性纖維化狹窄 滯病因：感染.遺傳及免疫因素表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤合并癥：潰瘍性結(jié)腸炎（60 72%）膽道寄生蟲1）華支翠吸蟲來自一一生魚、蝦.治療：M：并發(fā)膽管結(jié)石和膽道感染時(shí)一一手術(shù)。2）膽道姜片蟲膿性感染。來源：生食水生植物而被感染。成蟲偶可侵入膽道一機(jī)械性梗阻和化治療：藥物：口服去氫I止根素手術(shù)取出寄生蟲并引流膽管膽管縊的治療

12、一一于術(shù)腫瘤位于手術(shù)方式上段I型肝總管.未侵犯左右肝管匯合部肝門膽管、膽囊.肝外膽管切除、膽管空腸吻合術(shù)II型佞犯匯合部，未侵犯左右肝管Illa 型佞犯右肝管分別行膽管癌切除加同側(cè)肝切除.對(duì)測(cè)膽管空腸吻合術(shù)Illb 型侵犯左肝管IV型同時(shí)侵犯左右肝管僅作膽道引流術(shù)中段切除腫瘤及距腫瘤邊緣0. 5cm以上的膽管，十二抬腸韌帶“脈絡(luò)化”，肝總管空腸吻合術(shù)下段腴十二指腸切除術(shù)膽道出血治療：首選一一經(jīng)皮選擇性肝動(dòng)脈適影、栓塞術(shù)界位胰腺可發(fā)生胰腺的任何疾病.以慢性胰腺炎較為女見°還可出現(xiàn)胰島細(xì)胞瘤的表現(xiàn)彈性纖維酶一一血管壁損害（導(dǎo)致岀血壞死性胰腺炎的原因之一重癥胰腺炎化驗(yàn)檢查：血白細(xì)胞16X1

13、05/L.血紅蛋白和血細(xì)胞比容進(jìn)行件降低.血糖11. lmmol/L、血 鈣20mmol/L、PaO：8kPa （60mmHg）.血尿索氮或肌斷升啟i、酸中毒慢性胰腺炎一一四聯(lián)癥：腹痛.體朮下降、糖尿病.脂肪瀉胰腺假性囊腫于術(shù)適應(yīng)癥A癥狀重：持續(xù)腹痛不能忍受：B.糞腫大：»6cm： C合并癥：合并感染或出血【匯總TANG】脾切除一一血液病5312紅細(xì)胞51 球形2 橢圓形3.地中海4.自免溶貧5.丙酮酸激廨粒細(xì)胞31 慢淋2慢粒3.霍奇金血小板1ITP特發(fā)性血小板減少性紫鍛全血/全身21 脾亢2.戈謝病上消化道出血疾病比例病因主要臨床表現(xiàn)1.胃十二指腸潰瘍40%50%潰瘍基底的動(dòng)脈被

14、侵蝕破裂z500ml,以嘔血為主，也可便 血2門靜脈高壓癥20%食管.胃底黏膜因曲張靜脈變薄，被粗糙食物損傷或反流 的胃酸腐蝕5001000ml.主要為嘔血，氓純便血少3.應(yīng)激性潰 瘍20%休克、嚴(yán)重感染、燒傷（Curling潰瘍八 嚴(yán)重腦外傷 （Cushing潰瘍）、大手術(shù)z500ml.以嘔血為主.也可便血4胃癌癌組織缺血壞死，表面糜爛潰瘍.侵蝕血管5.膽道疾病肝膿腫破入門靜脈或肝動(dòng)脈分支:肝臟腫瘤或外傷引起肝實(shí)質(zhì)中央破裂200300ml,便血為主特點(diǎn)為反復(fù)多次成分輸血1 血細(xì)胞成分紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200ml全血應(yīng)用廣泛洗滌紅細(xì)胞含少雖血漿、WBC和PLT發(fā)熱反應(yīng)者無肝炎病毒和抗A、B抗體冰凍紅細(xì)胞不含血漿.可保存3年同上.自身儲(chǔ)血去白紅細(xì)胞去除大部分白細(xì)胞女次輸血、需長(zhǎng)期反復(fù)輸血白細(xì)胞主婆為濃縮白細(xì)胞并發(fā)癥笫，應(yīng)用少 白細(xì)胞污染低.免疫反應(yīng).病毒傳播少。2血漿新鮮冰凍血漿（FFP）：全血離心后立即冷凍保存。適用于各種凝血因子缺乏.凝血障礙。 冷凍血漿（FP）:前者解凍后去除沉淀再冷凍,訓(xùn)因子、V