從指南看糖尿病腎病PPT課件

1、糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病糖尿病腎病發(fā)病率孫志強(qiáng), 陳寶平. 糖尿病腎病研究進(jìn)展J. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2010. 糖尿病腎病患病率和發(fā)病率 糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療關(guān)于糖尿病腎臟疾病關(guān)于糖尿病腎臟疾病 傳統(tǒng)概念 糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN） 2007年K/DOQI指南的新概念 糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease, DKD） 糖尿病腎小球病（diabetic glomerulopathy, D

2、G） National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182糖尿病腎臟疾病糖尿病腎臟疾病 (DKD) DKD定義包含尿白蛋白排泄率增加： （1）微量白蛋白尿：腎功能穩(wěn)定 （2）大量白蛋白尿：與腎小球?yàn)V過率（GFR） 進(jìn)行性下降，血壓升高和腎衰風(fēng)險升高相關(guān)。National Kidney

3、 Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182尿白蛋白排泄異常的定義尿白蛋白排泄異常的定義分組分組單一時間點(diǎn)樣本單一時間點(diǎn)樣本（mg/g肌酐）肌酐）24h 尿樣本尿樣本（mg/24h）時間段內(nèi)的尿液樣本時間段內(nèi)的尿液樣本（ug/min） 正常正常30 30 20微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300 30-

4、300 20-200 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 300 300 200 由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常 （首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月）才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過上述某個閾值。 留樣前24小時內(nèi)曾進(jìn)行體力活動，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖， 懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過基線值。尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄量正常量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病終末期腎病死亡死亡 箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。表示患者可以停留在此階段

5、一段較長的時間。 指向指向死亡死亡的箭頭的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程糖尿病腎病的發(fā)展過程糖尿病腎病的篩查和診斷糖尿病腎病的篩查和診斷糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病腎臟疾病。糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病腎臟疾病。 首次篩查始于：（1）1型糖尿病診斷后5年(A級證據(jù))； （2）2型糖尿病診斷確立后(B級證據(jù))。 篩查應(yīng)包括： (1)測量點(diǎn)尿標(biāo)本的尿白蛋白/肌酐比值(ACR) (B級證據(jù))； (2)測量血清肌酐水平估計腎小球?yàn)V過率（eGFR) (B級證據(jù))。 36個月后復(fù)查ACR，2次ACR增加且排除尿路感染

6、確診為白蛋白尿 (B級證據(jù))： （1)微量白蛋白尿：ACR在30300mg/g。 (2)大量白蛋白尿定義為ACR300mg/g。 糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD。2型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿的情況相對復(fù)雜只有大約40%的患者腎活檢病理表現(xiàn)出1型糖尿病患者的典型病理改變 大約30%的患者活檢結(jié)果正?；蛘呓咏?，其他30%患者的小管間質(zhì)病變、血管和/或小球硬化性病變的嚴(yán)重程度增加，但與經(jīng)典的糖尿病腎小球病變并不相關(guān)。 總體而言，目前在1型糖尿病患者中已經(jīng)良好建立的腎臟結(jié)構(gòu)功能間的聯(lián)系在2型糖尿病患者中仍然適用，但是這種聯(lián)系的精確度相對下降。 具有典型糖尿病腎小球病變的微量白蛋白尿

7、或者蛋白尿的2型糖尿病患者GFR下降速度最快。在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，腎病應(yīng)歸因于糖尿病: (1)存在大量白蛋白尿(B級證據(jù))。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級證據(jù))或1型糖尿病病程 10年以上(A級證據(jù))。存在下列狀況時應(yīng)考慮腎病的病因非糖尿病所致(B級證據(jù))：(1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。(4)頑固性高血壓。(5)存在活動性尿沉渣。(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。(7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后 在23個月內(nèi)GFR減少30%糖尿病腎病分期糖尿病腎病分期Mog

8、ensen曾根據(jù)T1DM的病理生理過程將糖尿病腎病分為5期，它在一定程度上也適用于T2DM。期： 腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期 GFR增高，腎活檢無明顯組織病理損害。期： 正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或30mg/24h，GFR增高或 正常， 腎小球基底膜（GBM）開始增厚和系膜基質(zhì)增加。期： 早期DN，微量白蛋白尿期 UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和 系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。 期： 臨床DN，大量白蛋白尿期 UAE 200ug/min或0.5g/24h，GFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小 球硬化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動

9、脈硬化、玻璃樣變，腎小 球部分荒廢。V期： ESRD期（尿毒癥期） GFR呈進(jìn)行性下降，晚期10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛 硬化、荒廢。2021-12-15Mogensen DN分期的評價特點(diǎn)分期的評價特點(diǎn)大致上反映了DN發(fā)展過程中病理改變、GFR及蛋白尿排泄率之間的關(guān)系。以尿蛋白排泄量為主線，IV期GFR 從100%下降至25%（30%）以下。各臨床分期沒有GFR的診斷切點(diǎn)，大學(xué)本科教材第6版：l III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20199ug/min; l IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)200ug/min（300mg/24h ）,GFR下降l V期：尿

10、毒癥大學(xué)本科教材第7版：l III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20199ug/min，GFR仍正?；蚋哂谡? l IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)200ug/min（300mg/24h ）,GFR下降l V期：尿毒癥DKD新的分類方法新的分類方法 基于活檢結(jié)果將DKD分為4類：嚴(yán)重程度最低至最高 1級 腎小球基底膜增厚：光學(xué)顯微鏡下活檢組織顯示 輕度的非特異性改變。無系膜擴(kuò)張、系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)的增多 2級 輕度（2a）或嚴(yán)重（2b）的系膜擴(kuò)張：活檢顯示任何 程度的系膜擴(kuò)張，但未達(dá)到3級或4級 3級 結(jié)節(jié)性硬化：至少存在1個強(qiáng)的結(jié)節(jié)性硬化病變，但 總的腎小球硬化不到50 4

11、級 晚期糖尿病腎小球硬化：活檢顯示總的腎小球硬化超 過50以上。 美國腎臟病學(xué)會雜志2010年2月18日在線發(fā)表2021-12-1502511-2313-2515-27開始出現(xiàn)開始出現(xiàn)糖尿病糖尿病開始出現(xiàn)開始出現(xiàn)蛋白尿蛋白尿血肌酐血肌酐升高升高ESRD早期腎病早期腎病微量白蛋白尿微量白蛋白尿血壓升高血壓升高高血壓高血壓糖尿病腎病的自然病程慢性腎臟病的分期（慢性腎臟病的分期（K/DOQI）2021-12-1516糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新ADAADA指南糖尿病腎病的降糖治療美國糖尿病協(xié)會（ADA）2013年糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療指南2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指

12、南2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI） 簡介糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（ KDOQI）美國腎臟病基金會制定,發(fā)表在美國腎臟病雜志指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle兩位主席共同擔(dān)任是第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南目錄目錄 血糖控制 血壓控制 血脂調(diào)節(jié) 營養(yǎng)療法血糖血糖控制控制建議糖尿病（包括建議糖尿?。ò―KDDKD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%7%，來預(yù)防和延，來預(yù)防和延緩伴有緩伴有CKDCKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（的糖尿病微血

13、管并發(fā)癥。（1A1A） 不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)不推薦具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)7%7%HbA1c7%。（。（2C2C）20122012版版20072007版版血糖血糖控制控制血壓控制血壓控制血脂控制血脂控制推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B） 營養(yǎng)療法營養(yǎng)療法JNC8（美國高血壓指南）推薦意見表（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Bl

14、ood Pressure in Adults）推薦推薦內(nèi)容內(nèi)容推薦等級推薦等級推薦一推薦一在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦A級推薦二推薦二在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg的目標(biāo)值。3059歲，強(qiáng)烈推薦A級1829歲，專家意見E級推薦三推薦三在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg的目標(biāo)值。專家意見E級推薦四推薦四在18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在S

15、BP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。專家意見E級推薦五推薦五在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。專家意見E級推薦六推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦B級推薦七推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦B級；黑人糖尿病患者：輕度推

16、薦C級 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表藥物類別藥物類別藥物名稱藥物名稱初始每日劑量初始每日劑量（mgmg）RCTRCT中的目標(biāo)中的目標(biāo)劑量（劑量（mgmg）每日服藥次數(shù)每日服藥次數(shù)ACEIACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2賴諾普利10401ARBARB依普羅沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001受體阻滯受體阻滯劑劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001-2CCBCCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平10201-2JNC8推薦管理流程圖不同指南對成人

17、高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表(包含糖尿病腎病患者血壓控制目標(biāo))指南指南人群人群目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 （mmHgmmHg）起始藥物選擇起始藥物選擇20142014高血壓指南（高血壓指南（JNC8JNC8）60歲的一般人群150/90非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲的一般人群140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013ESH/ESC 2013一般非老年人群140/90受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB80歲的一般老年人群150/90 80歲的一

18、般人群150/90 糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（無蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90 CHEP 2013CHEP 201380歲的一般人群140/90噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑（60歲）、ACEI（非黑人）或ARB80歲的一般人群150/90 糖尿病130/80合并額外的CVD風(fēng)險者：ACEI或ARB不合并額外的CVD風(fēng)險者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）慢性腎臟?。–KD）140/90ACEI或ARBADA 2013ADA 2013糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO 2012KDIGO 2012CKD（無蛋白尿）140/90ACEI或ARB80歲的一般人群140/9055歲：ACEI或ARB糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新ADAADA指南糖尿病腎病的治療隨訪隨訪(月月)主要微血管事件主要微血管事件 (%)2520151050標(biāo)準(zhǔn)治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組061218243036424854606614%95% CI:3 to23%p=0.015ADVANCE研究：主要微血管事件嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益1