新生兒靜脈營養(yǎng)

1、新生兒靜脈營養(yǎng)一、定義：機體代謝和生長發(fā)育所需的液體、熱卡、礦物質(zhì)和維生素全部（全靜脈營養(yǎng)） 和部分（部分靜脈營養(yǎng)）由靜脈內(nèi)輸入供給。二、適應(yīng)癥：患有不能經(jīng)胃腸喂養(yǎng)的疾病，且生命受到威脅。全靜脈營養(yǎng)：1、慢性腸梗阻2、腸瘺3、嚴重的慢性腹瀉4、大面積燒傷5、壞死性小腸結(jié)腸炎6、體重小于 1Kg 的極低出生體重兒部分靜脈營養(yǎng)：1. 日齡一周內(nèi)的早產(chǎn)兒，出生體重10001500g之間，熱卡攝入v 90Cal/kg.d2. 日齡一周以上的早產(chǎn)兒，熱量攝入v80Cal/kg.d三、相對禁忌癥1 、黃疸2、肝功能異常3. 循環(huán)衰竭，4、 腎功能衰竭，BUN 12.5mg/L5、高脂血癥6、血小板減少7、

2、出生三天內(nèi)的極低體重兒四、輸入途徑：1 、中心靜脈2、周圍靜脈五、液量新生兒每日液體需要量依胎齡、日齡、體重而異不同體重新生兒出生后液體需要量（ ml/kg ）液量與熱卡供給之比值為 1.5ml/1kal。六、熱卡正常新生兒所需熱卡為 110kal/kg.d ,其中用于基礎(chǔ)代謝的為 50kal/kg.d。在TPN實施過 程中，非蛋白熱卡達 70kal/kg.d 可使體重增長， 而在非蛋白熱卡中， 脂肪供熱不應(yīng)超過 60%。 熱卡供給比例： 蛋白質(zhì) 20% 碳水化合物 3550% 脂肪 4050%七、靜脈營養(yǎng)成分1、 碳水化合物：一般用葡萄糖，周圍靜脈輸注葡萄糖液濃度在早產(chǎn)兒應(yīng)v10%，足月兒v

3、 12.5%。起始點糖速 度在足月兒 為8mg/kg.min，早 產(chǎn)兒為 6mg/kg.min，漸增至 12mg/kg.min，使用過程中應(yīng)維持血糖v7mmol/L,如尿糖 +，血糖 7.22mmol/L應(yīng)減少糖的輸入，血糖11.11mmol/L應(yīng)加用胰島素 0.250.5卩/kg。2、氨基酸：現(xiàn)多用晶體氨基酸混合液，當(dāng)葡萄糖供能超過50Kal/Kg/d 時可開始應(yīng)用。開始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度遞增，最大用量2.5g/Kg/d，使用時氨基酸終濃度v2-2.5% 。3、脂肪：現(xiàn)多用 10%Intralipid ，開始 0.5g/Kg/d ，以 0.5g/Kg/d 速度遞

4、增，遞增至最大量3g/Kg/d，與其他營養(yǎng)成分混合后于24小時內(nèi)勻速輸入。4、電解質(zhì)和各種微量元素及維生素：應(yīng)用電解質(zhì)時注意鈉、氯比例，正常情況下血漿鈉：氯=3 : 2;注意各元素之配制比例，以防沉淀發(fā)生或影響脂肪乳劑穩(wěn)定性?？倽舛龋阂粌r離子v 150mmol/L ,二價離子v 4mmol/L。微量元素制劑：派達益兒：用于新生兒及嬰兒，用量為4ml/kg.d 安達美：用于兒童及成人10ml/日或體重小于10kg者1ml/kg.d維生素制劑：水樂維他(水溶性維生素)成人劑型 新生兒 1ml/kg.d 維他利匹特(脂 溶性維生素)成人劑型 新生兒 5-7ml/d5、其他：肝素能增強脂蛋白酶活性，促

5、進脂肪代謝，每5g脂肪乳加1mg肝素。胰島素：僅在出現(xiàn)高血糖時用全靜脈營養(yǎng)每日的維生素、電解質(zhì)和微量元素需要量? 八、 并發(fā)癥1 、 代謝性：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高氨血癥、高氨基酸血癥、酸中毒、氮 質(zhì)血癥、肝損傷、電解質(zhì)失衡2、感染：穿刺局部感染及敗血癥3、機械性：栓塞、血栓形成。九、 靜脈營養(yǎng)期間的監(jiān)測1、每日測體重，記錄入量，觀察插管局部情況2、 靜脈營養(yǎng)用量調(diào)整期間，每日查電解質(zhì)、BUN、血糖；每周查 12次血脂、白蛋白、肝功；用量穩(wěn)定后，每周查12次電解質(zhì)、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、膽紅素、血鈣、磷、鎂，凝血酶原時間，血小板；酌情查微量元素；必要時做血培養(yǎng)

6、或插管培養(yǎng)，間斷測尿比重、尿糖。新生兒腸道外營養(yǎng)賁曉明 南京兒童醫(yī)院小兒 PN 時氮源應(yīng)選用小兒專用氨基酸溶液，尤其是 <2歲的嬰兒。生后 1 、 2 天的新生兒需要及時補充電解質(zhì)嗎？A需要 不需要一、全營養(yǎng)混合液 (TNA) 輸液方式的臨床應(yīng)用1972年法國Solassal等研究將脂肪乳劑，氨基酸，葡萄糖的混合液用于PN,名為“三合一” (three in one) 營養(yǎng)液，以后又將電解質(zhì)，維生素，徽量元素等混合于營養(yǎng)液中，稱為“全合一” (all in one)營養(yǎng)液。至80年代中后期，美國食品及藥品管理局 (FDA)批準脂肪乳 劑可與葡萄糖、 氨基酸溶液配伍。 1988 年美國腸外

7、與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會稱之為全營養(yǎng)混合液 (total nutrient admixture ，簡稱 TNA) 。TNA 輸注方式有以下幾點優(yōu)點： 減少各營養(yǎng)液污染機會，其一次性在無菌條件下完成配制。 提高營養(yǎng)支持的效果， 因為氨基酸與非蛋白熱源同時輸入， 可提高氮的利用， 有利于 蛋白質(zhì)合成。 減少并發(fā)癥的發(fā)生，高血糖及肝損害等。 簡化護士操作， 便于護理。 維持“全合一” 營養(yǎng)液的穩(wěn)定性是此技術(shù)的關(guān)鍵， 維持“全 合一”營養(yǎng)液的穩(wěn)定，主要是脂肪乳劑的穩(wěn)定 (包括抽水不分層，脂肪顆粒完整等 )，而影響 乳劑穩(wěn)定性的因素有營養(yǎng)液的 pH,溫度，滲透壓，電解質(zhì)濃度及放置時間等。為了獲得穩(wěn)定的TNA液，配

8、制順序應(yīng)為：將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入 葡萄糖溶液后放人營養(yǎng)袋。氨基酸放人營養(yǎng)袋。最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放人營養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。二、新生兒靜脈營養(yǎng)制劑的研究及其臨床應(yīng)用（ 一 ） 氨基酸國內(nèi)極大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用平衡氨基酸溶液，配方的特點是： 必需氨基酸與非必需氨基酸比例約為1：1； 溶液中去掉了氯離子， 堿性氨基酸由鹽酸鹽改為醋酸鹽形式， 避免高氯性酸中毒的發(fā) 生。這類氨基酸主要品種有 15-氨基酸823 （上海），氨復(fù)命14s（天津），凡命Vamin（無錫華瑞）， 樂凡命 Novamin（ 無錫華瑞 ），18 氨基酸 500（上海，廣州等 ）。它們應(yīng)用于成人和大年齡兒童營

9、養(yǎng)支持效果肯定，但應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒和嬰幼兒 PN 有以下不足： 配方中甘氨酸含量過高。由于膽汁酸主要與甘氨酸和?；撬峤Y(jié)合形成甘氨膽汁酸和牛 磺膽汁酸， 兩者有競爭與膽汁酸結(jié)合作用， 正常情況下它們有一定比例。 甘氨膽汁酸對肝臟 有毒性作用，而?；撬嶙o肝作用，如血中甘氨酸過多對肝臟不利； 胱氨酸， 酪氨酸含量低， 由于它們難溶解， 配方中不能達到合適量， 而它們對早產(chǎn)兒， 新生兒又是必需的，因此它們應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒 PN 不夠合理。小兒專用氨基酸溶液是 80 年代才出現(xiàn)的氨基酸新品種，主要根據(jù)小兒氨基酸代謝特點而 設(shè)計。小兒氨基酸代謝特點包括： 除了維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長

10、和器官發(fā)育需要； 需要更多的氨基酸品種， 因為嬰兒， 尤其是早產(chǎn)兒肝臟酶系發(fā)育未成熟， 某些非必需 氨基酸不能從必需氨基酸轉(zhuǎn)變，如胱氨酸從蛋氨酸，酪氨酸從苯丙氨酸的轉(zhuǎn)變等； 支鏈氨基酸 （BCAA） 需要量多，因其主要在骨骼肌內(nèi)代謝，不增加肝臟負擔(dān)，對小兒 未成熟的肝臟有一定好處； 精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生長激素分泌防止高氨血癥和提高免疫作用； 需要?；撬帷?0 年代未至 90 年代初上海兒科研究所與上海長征制藥廠合作，研制成功一新型小兒氨 基酸注射液，其特點是氨基酸種類多 （19 種 ）；必需氨基酸含量高 （占 60） ；支鏈氨基酸含量 豐富（占30 %）;含一定量胱氨酸（以半胱氨酸形

11、式存在），酪氨酸（以N-乙酰酪氨酸形式存在） 及較高含量的精氨酸； 尤其含有對小兒生長發(fā)育關(guān)系密切的?；撬?。 我們認為小兒 PN 時氮 源應(yīng)選用小兒專用氨基酸溶液，尤其是 <2 歲的嬰兒。氨基酸臨床應(yīng)用劑量：早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒 PN 時，氨基酸的使用從 0.5g/kg.d 開始， 2-3 天提高 0.5g/kg.d，至常規(guī)劑量 2-3.0g/kg.d。（二） 脂肪乳劑自1964年瑞典 Wretline首創(chuàng)安全高效的脂肪乳劑以來 ，它廣泛應(yīng)用于 PN,據(jù)報道已有1 億次的輸注臨床經(jīng)驗，為 PN 時非蛋白熱卡的雙能源 （即葡萄糖和脂肪乳劑 ）供給有了可靠保 證。一般兩者的熱卡比應(yīng)為 1-3

12、:1 ;即由脂肪乳劑提供人體非蛋白熱卡量的 30-50%。 雙能源系統(tǒng)與單獨使用葡萄糖相比，有許多優(yōu)點。特別重要的是，雙能源的代謝更為有效， 因為在葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹镜倪^程中， 不需消耗能量， 同時， 有證據(jù)表明與單獨使用葡萄糖相 比，該系統(tǒng)可提高蛋白質(zhì)合成的速度，因此被認為是在代謝方面最有效的系統(tǒng)。雙能源系統(tǒng)與單獨使用葡萄糖相比， 最主要的優(yōu)點是發(fā)生并發(fā)癥的危險性較小。 如高血糖癥、 肝脂肪 變性、 CO2 產(chǎn)生過多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。脂肪乳劑由以大豆油或紅花油為原料， 卵磷脂或大豆磷脂為乳化劑， 甘油為等滲劑和水組 成， 主要作用是提供必需脂肪酸； 供給高熱卡 (10%Itralip

13、id: 1g=11Kcal ，20%: 1g=10Kcal) 等。它的特點是 脂肪乳滴粒徑大小與天然乳糜微粒相似，其在血液中的清除與乳糜微粒 相同。 與血漿等滲， 可經(jīng)周圍靜脈輸注也可與其他營養(yǎng)素混合使用。 有一定的保護靜脈 和預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤作用。含50%中鏈(MCT)和50%長鏈脂肪酸(LCT)的脂肪乳劑(Lipofundin),具有新的特性，其 血中清除率更快，因中鏈脂肪酸的代謝無需肉毒堿轉(zhuǎn)運而直接通過線粒體膜進行3 -氧化，氧化迅速及碳鏈不延長；不在肝臟與脂肪組織蓄積；可增加氮貯留，另外提供熱量也較高 (1g=8.3Kcal) 所以含 MCT 的脂肪乳劑更有利于危重患者。脂肪乳

14、劑應(yīng)用劑量：早產(chǎn)兒 1-2g/(kg.d) ；足月新生兒和嬰兒 1-3g/(kg.d) ；兒童 1-2g/(kg.d)； 應(yīng)用注意點：輸注應(yīng)16小時，最好采用全營養(yǎng)混合液輸注方式。定期監(jiān)測血脂，避 免高脂血癥的發(fā)生。 有高膽紅素血癥、 出血傾向或凝血功能障礙， 嚴重感染等情況時， 脂 肪乳劑減量使用或停用。( 三) 其他營養(yǎng)素1 電解質(zhì)對于電解質(zhì)的生理需要量， 由于生后 1、2 天新生兒體液中鈉和氯的含量高，補液時通常不需補給。 對于極低體重兒， 生后數(shù)天內(nèi)限制鈉的攝入量可減少高鈉血癥的發(fā)生。同樣， 新生兒血鉀在生后 1、2 天內(nèi)偏高。即使無外源性鉀攝入和腎功能不全，早產(chǎn)兒血鉀濃度生后 247

15、2小時也會升高。這可能是由于細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移所致。血鉀升高程度與新生兒 早產(chǎn)程度有關(guān)。孕周非常小的早產(chǎn)兒甚至可發(fā)生致命性的高鉀血癥。隨著腎臟排鉀后，血鉀濃度逐漸下降。 生后一周內(nèi)，鈉、氯、鉀生理需要量為 1 2mqE/kg/day ； 以后，鈉、 氯、鉀生理需要量為 2 3mqE/kg/day 。臍血鈣濃度隨著孕周增加而逐漸增高，并可高于母 親血鈣水平。 分娩后， 鈣經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運終止， 新生兒血鈣下降， 生后 24 48 小時達到最低點。 血鈣下降刺激甲狀旁腺素 (PTH) 分泌增加， PTH 從骨中動員鈣使血鈣水平回升。臨床低鈣血 癥多見于早產(chǎn)兒、窒息兒和母糖尿病的新生兒，主要是由于PTH

16、 分泌受抑制所致。鈣可用10葡萄糖酸鈣或氯化鈣補充；磷可用磷酸鹽制劑補充；鎂可用25硫酸鎂補充。2維生素根據(jù)我國營養(yǎng)學(xué)會及美國醫(yī)學(xué)會營養(yǎng)指導(dǎo)小組推薦， 靜脈營養(yǎng)時需補充 13 種維生素， 包 括 4 種脂溶性維生素 (A,D,E,K) 和 9 種水溶性維生素 (B1, B2, B6, B12, C, 煙酸，葉酸，泛酸 和生物素)。目前華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的水樂維他(Soluvit N)及上海第一制藥廠生產(chǎn)的九維他制劑均含有上述 9 種水溶性維生素， 它們都是粉針劑； 使用時先用葡萄糖溶化后加入葡 萄糖溶液中使用。華瑞公司生產(chǎn)的維他利匹特(Vitalipid N)含有上述4種脂溶性維生素，但有適

17、合成人及 11 歲以上兒童用和適合 11 歲以下兒童用兩種產(chǎn)品， 它是白色乳劑應(yīng)加入脂肪 乳劑中使用。三、腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥及防治腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥可分為機械性、 感染性和代謝性三大類。 代謝性主要有高血糖癥 和低血糖癥、高脂血癥、低磷血癥、靜脈營養(yǎng)有關(guān)的膽汁瘀積和肝臟損害等。1. 高血糖癥和低血糖癥(1)高血糖癥：主要發(fā)生在應(yīng)用葡萄糖濃度過大(>20% )或短期內(nèi)輸注葡萄糖過快，尤其在新生兒和早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)開始時有多尿，繼而脫水，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷等，預(yù)防的 方法是輸入的葡萄糖要適量，注意從小劑量開始，如新生兒期開始用5%-10%葡萄糖，按6mg/kg.min 計算，以后逐漸增

18、加。研究表明，早產(chǎn)兒葡萄糖按8mg/kg.min 、足月兒按12mg/kg.min 的速度給予較為安全，此外 ,在輸注葡萄糖過程中須密切監(jiān)測血糖和尿糖。(2)低血糖癥：一般發(fā)生在靜脈營養(yǎng)結(jié)束時營養(yǎng)液輸入突然中斷或營養(yǎng)液中加用胰島素 過量。預(yù)防方法是停用 PN 應(yīng)有 2-3 天的逐步減量的過程，可用 5%-10% 葡萄糖補充。小兒 全營養(yǎng)液中的葡萄糖濃度不要太高，一般不必加用胰島素。2. 高脂血癥主要在應(yīng)用脂肪乳劑時劑量偏大或輸注速度過快時發(fā)生， 特別當(dāng)患者存在嚴重感染、 肝 腎功能不全及有脂代謝失調(diào)時更易發(fā)生。 臨床特征為應(yīng)用脂肪乳劑期間， 患兒出現(xiàn)頭痛、 嘔 吐、貧血、血小板下降、凝血酶原時

19、間延長、自發(fā)性出血、 DIC 及肝功能損害 (表現(xiàn)為肝腫 大、黃疽和血 GPT 升高) 等，有作者稱上述表現(xiàn)為脂肪超載綜合征，為防止高脂血癥發(fā)生， 我們主張小兒應(yīng)用脂肪乳劑劑量應(yīng)在 1-3g/kg.d 之間，采用 16-24 小時均勻輸注，同時嚴密 監(jiān)測血脂濃度。3. 肝功能損害及膽汁瘀積 (PN associated cho1estasis 簡稱 PNAc)臨床特征是應(yīng)用 PN 期間出現(xiàn)不能解釋的黃疽或肝功能損害，其確切病因目前尚不知道，大多學(xué)者認為由多因素引起。主要包括： 早產(chǎn)兒、低體重兒：Beale等報道出生體重v 2000g在PN2周后，有50%的患兒發(fā)生膽汁瘀積；出生體重在1000-

20、2000g，其發(fā)生率為15%。 禁食作用： PNAc 的發(fā)生率隨禁食時間的延長而增加，多數(shù)病例在 PN 進行 2-10 周后發(fā)生。可能的機制是禁食使膽汁流動減少及胃腸道的激素發(fā)生改變，主要是縮膽素(CCK)分泌不足等。 感染： Margaret 等認為感染在小兒發(fā)生 PNAc 中是很容易接受的原因， 在 PNAC 組 有 56%發(fā)生感染， 有意義地高于 “正常組” (13% )，大多數(shù)患兒 (78 % )感染先于黃疸的發(fā)生。 最常見的感染源是中心靜脈導(dǎo)管和壞死性小腸結(jié)腸炎。 高熱卡： Hirai 等報道長期高熱卡 PN(70-140Kcal/kg.d) 引可引起 PNAc 和肝臟病變，28例患

21、兒接受高熱卡 PN >2周，18例發(fā)生不同程度的肝臟損害， 氨基酸：許多作者認為氨基酸輸入的量和成分與 PNAc 的發(fā)生有關(guān)。 Vlleisis 等比較 了早產(chǎn)兒中接受氨基酸 2.3g/kg.d 與 3.6g/kg.d 兩組患兒，發(fā)現(xiàn)接受高氨基酸組膽紅素升高較 早、絕對值較大，一些作者已注意到氨基酸溶液的組成作為一種發(fā)生膽汁瘀積的潛在因素， 如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸 ( 可合成牛磺酸 ) 、?；撬帷?膽汁酸體內(nèi)主要與?；撬峒案拾彼?結(jié)合生成牛磺膽酸和甘氨膽酸， 前者有利膽汁酸從膽道排泄，當(dāng)牛磺酸攝人減少時，甘氨 酸與膽汁酸結(jié)合增多，甘氨膽酸對肝臟有毒性作用，而引起膽汁瘀積。 其他：包括低

22、蛋白血癥、微量元素不平衡、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、必需脂肪酸 缺乏、高脂血癥、多次腹部手術(shù)等因素有關(guān)。我們NICU近些年沒有發(fā)生 PNac的病例，其經(jīng)驗是 盡早經(jīng)腸道營養(yǎng)，尤其 PN>2 周者。PN的氮源選擇小兒專用的氨基酸溶液。 小兒PN時采用低熱卡，以60-80Kcal/kg.d 為宜。積極預(yù)防和治療腸道感染。參考文獻1. 蔡威 陳方 范友新等 新型小兒專用氨基酸配方在新生兒靜脈營養(yǎng)中的應(yīng)用研究中國實用兒科雜志 1993； 8： 2502. 蔡威 陳方 李敏等 肝素對新生兒應(yīng)用外源性脂肪的降血脂作用。 中華小兒外科雜志 1994;15:6-83. 蔡威、佘亞雄：新生兒全腸外營養(yǎng)有關(guān)的

23、膽汁瘀積(附 5 例報告 ) 臨床兒科雜志1992;10:406-4074. 孟的、張偉利、蔡威等 兩種脂肪乳劑對新生兒脂肪酸代謝影響的對比研究 . 中華兒 科雜志 1998;36:155-1585. Binder ND,Raschko Pk,Benda GI.et al: Insulin infusion with parenteral nutrition in exetremely low birth weight infants with hyperglycemia. J Pediatr 1989;114:223-2306. Christenson ML,Helms RA, Mauer

24、EC et al: Plasma carnitine concentration and lipid metabolism in infants receiving parenteral nutrition. J Pediatr 1989;115:794-7987. Letton RW,Chawls WJ, Jamie A et al: Early postoperative alterations ininfant energy use increase the risk of overfeeding. J Pediatric Surg 1995;30:998-9938. Penn D. L

25、uctwigs B, Sehmidt-Sommerfeld E et al: Effect of nutrition on tissue carniton concentrations in infants of different gestational age. Biol Neonate 1985;47:130-1359. Vileisis R, Cowett R.Oh w:Glycemic response to liquid infusion in the premature neonate.J Pediatr 1982;1000:108-112神經(jīng)性厭食的治療心理治療心理治療對神經(jīng)性

26、厭食的患兒十分重要。 首先要了解患兒的發(fā)病誘因， 凡是能解決的客 觀誘因， 均應(yīng)力爭予以解決， 如因精神因素引起的厭食， 則應(yīng)妥善處理好， 并以心理疏導(dǎo)為 主。對于主觀認識上的問題，應(yīng)逐步給予解釋。對有意控制飲食，追求苗條為美者，則應(yīng)向 她們灌輸正確的審美觀，鼓勵她們多多進食。必須強調(diào)的是，神經(jīng)性厭食的患兒、醫(yī)生、家 長之間一定要建立良好的信任關(guān)系，并要密切合作。這一點在治療上至關(guān)重要。軀體治療除輕癥以外， 一般應(yīng)以住院為宜， 應(yīng)由專人管理患兒的飲食，邊鼓勵邊進食， 如能與護 干一同進餐更好?；純簯?yīng)臥床休息，供給高熱量飲食，必要時可強迫鼻飼。對營養(yǎng)極差，又 有嘔吐或堅決拒食者， 可采用靜脈補液

27、或靜脈營養(yǎng)， 輸給白蛋白，甚至輸血。 餐前半小時可 肌注胰島素 2-8 個單位，連續(xù)數(shù)月。對激動不安者，可短期給予奮乃靜。必須指出，應(yīng)及早識別本病，以阻斷疾病進展，一旦進入后期，處理相當(dāng)困難。大腸癌伴糖尿病患者圍手術(shù)期處理張衛(wèi) 張軍 孟榮貴 喻德洪 2004-8-5 13:58:00 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 1999 年第 20 卷第 11 期摘 要 目的：研究大腸癌伴糖尿病患者圍手術(shù)期的處理及效果。方法：對19941997年6月間468例大腸癌中23例糖尿病患者,43例血糖增高者（血糖5.87.8 mmol/L）手術(shù)進行了 回顧性對照研究。 結(jié)果：術(shù)后切口感染率 ,吻合口漏及死亡率 ,血糖正常組分

28、別為 5.47%,1.74% 和 0.25%;血糖增高組分別為 6.9%,0 和 2.3%;糖尿病組分別為 17.4%,4.3%和 4.3%。結(jié)論：雖 然進行了充分的術(shù)前準備及術(shù)后處理,但由于術(shù)前血糖的增高 ,術(shù)后并發(fā)癥及病死率均逐漸增高,因此糖尿病患者的圍手術(shù)期處理及術(shù)式的選擇仍需引起外科醫(yī)生的高度重視。近年來糖尿病及大腸癌的發(fā)病率均有逐漸上升的趨勢， 在臨床工作中也經(jīng)常遇到大腸癌 伴糖尿病的患者。 這類患者手術(shù)的耐受性下降， 危險性增加， 故探討一個大腸癌伴糖尿病患 者較好的圍手術(shù)期處理方法， 從而提高治療水平， 減少術(shù)后并發(fā)癥顯得十分重要， 本文對我 院 19941997年6月間的 23

29、例大腸癌伴糖尿病和 43例大腸癌伴血糖增高患者的治療進行 了回顧性分析。1 材料和方法1.1 一般資料 19941997年6月間共收治大腸癌 468例（男283，女 185），年齡 26 90歲，平均52.6歲。其中糖尿病23例（按WHO診斷標(biāo)準），男14例，女9例，年齡52 77 歲，平均 68.3歲，有糖尿病史者 4例，病程 525 年；高血糖患者 43例（血糖 5.87.8 mmol/L），男28例，女15例，平均58.1歲。1.2 臨床資料 23例糖尿病患者中直腸癌 20例，結(jié)腸癌3例，血糖6.818.8 mmol/L , 入院血糖平均 9.8 mmol/L ，術(shù)前血糖平均 7.8 m

30、mol/L 。43例血糖增高患者中直腸癌 34 例， 結(jié)腸癌9例，血糖平均6.74 mmol/L，未行口服糖耐量試驗（OGTT）。糖尿病患者入院后給予 糖尿病飲食（105 kJ/（kg . d），原使用長效胰島素及口服降糖藥者在術(shù)前23 d改用短效正規(guī)胰島素（RI），一般每片降糖藥相當(dāng)于4 U RI，使術(shù)前血糖控制在 8 mmol/L以下，血糖未得到良好控制的患者，則暫緩手術(shù)。術(shù)前全面了解患者心、肝、腎、肺功能、電解質(zhì)平衡及有 否其他并發(fā)癥， 并使血漿白蛋白在 35 g/L ，血紅蛋白在 90 g/L 以上。 腸道準備按大腸癌手術(shù) 3 d 準備法。23例糖尿病患者中 Miles 術(shù) 4 例，

31、Dixon 術(shù) 13例，單純腸造口術(shù) 1 例，右半結(jié)腸切除 術(shù) 3 例， Hartmann 手術(shù) 2 例。 43 例高血糖患者 Miles 術(shù) 9 例， Dixon 術(shù) 24 例， Hartmann 手 術(shù) 1 例，右半結(jié)腸切除術(shù) 4 例，橫結(jié)腸切除 1 例，左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除各 2 例。2結(jié)果所有觀察病例中術(shù)前腸道準備時發(fā)生低血糖性休克 2 例，術(shù)后高滲性昏迷 1 例，無酮癥 酸中毒。術(shù)后 3 組切口感染，吻合口漏及死亡率血糖正常組分別為 5.47%（22 例）、1.74%（7 例）、0.25%（1 例） ；高血糖組分別為 6.9%（3 例）、0%、2.3%（1 例）；糖尿病組分別為 1

32、7.4%（4 例）、4.3%（2 例，其中 1 例同時有切口感染和吻合口漏 ）、4.3%（1 例）。3討論3.1 大腸癌與糖尿病 莫善兢等 1報道 139 例大腸癌患者的顯性糖尿病患病率為 1.4%，隱性糖尿病 13.6%，國外報道大腸癌患者的顯性糖尿病患病率為 14.3%。 1980 年上海 市調(diào)查正常人糖尿病患病率 （顯性加隱性 ）為 1.10%， 50 歲以上組為 2.98%。我們資料顯示， 468 例大腸癌中顯性糖尿病患病率為 4.92%，我們未行 OGTT 試驗，但已能看出大腸癌患者 的糖尿病患病率高于正常人，且年齡均在 50 歲以上，其中約 70%的患者既往未發(fā)現(xiàn)患糖尿 病，因此對

33、于 50 歲以上大腸癌患者，應(yīng)特別警惕是否伴發(fā)糖尿病。3.2 患者圍手術(shù)期的血糖控制3.2.1 術(shù)前處理 我們術(shù)前通常將血糖控制在 8 mmol/L 以下。胰島素的用量根據(jù)下列公式計算：（現(xiàn)測血糖濃度值x 18-100） x 10X kg（體質(zhì)量）x 0.6=體內(nèi)高出正常的糖量（mg），再 按每2 g糖給予1 U RI。開始可根據(jù)計算量的 1/21/3給予，34次/d,以后根據(jù)血糖逐步 調(diào)整2,并使空腹血糖稍高于正常值，此時進行外科手術(shù)是比較安全的。如用量20 u/d ,睡前 1 次用中效胰島素。糖尿病患者在手術(shù)期間, 最大的威脅是低血糖, 老年人尤應(yīng)重視。 因此當(dāng)糖尿病患者出 現(xiàn)昏迷如不能立

34、即判斷是高滲性還是低血糖性時,應(yīng)先給予靜注50%或 25%的葡萄糖 2040 ml，若為低血糖性昏迷則可在1 min內(nèi)使癥狀緩解，然后根據(jù)測得的血糖進行治療。3.2.2 術(shù)中處理 術(shù)中避免使用葡萄糖, 術(shù)前血糖較高者術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖及尿糖, 使血 糖保持在 10 mmol/L 以下。手術(shù)開始前應(yīng)推注抗生素,手術(shù)超過 4 h 應(yīng)追加抗生素 1 次。3.2.3 術(shù)后處理 糖尿病患者術(shù)后應(yīng)補充足夠的熱量及營養(yǎng), 腸道腫瘤患者因腸道病變及術(shù)前腸道準備和術(shù)后禁食, 往往使患者營養(yǎng)的攝取及吸收發(fā)生障礙, 因此不同程度存在營 養(yǎng)不良。 而部分醫(yī)生錯誤的認為糖尿病患者應(yīng)控制攝糖量, 所以連正常的生理需要量都未補

35、 足,從而造成患者抵抗力下降, 容易感染和切口難愈。 因此術(shù)后給予適當(dāng)?shù)拇x支持對患者 的恢復(fù)非常重要, 但不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持, 不但達不到營養(yǎng)支持的目的, 甚至?xí)鸶嗟拇?謝紊亂。糖尿病患者術(shù)后每日補糖不應(yīng)少于150 g,并補充足量維生素，尤其是維生素C。我們通常給予全胃腸外營養(yǎng) （TPN），按105126 kJ/（kg . d）,糖：脂為12 : 1，熱：氮為 630 kJ : 1 g氮，糖：RI為4：1 : 3 （有的患者可用到2 : 1），每日測血糖，并測尿糖 4次, 根據(jù)測定值調(diào)整 RI 的用量,使患者尿糖保持在± +。在病情許可的情況下盡早過渡到胃 腸道營養(yǎng),同時調(diào)整靜

36、脈營養(yǎng)及胰島素用量。Eldridge 等認為，術(shù)后早期胰島素管理最安全有效的方式是靜脈用藥4。我們有 1 例患者出現(xiàn)高滲性昏迷，血糖達 21.4 mmol/L 。經(jīng)用 500 ml 生理鹽水 +10 U RI, 按 1 U/h 靜脈輸 入后血糖逐漸控制。因此對于血糖難以控制者，靜脈持續(xù)給予 RI 是控制血糖的有效方法， 有條件還可使用微泵，控制胰島素的用量。3.3 血糖控制與手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系 感染是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一， Pomposelli 等 5 報道圍手術(shù)期血糖平均水平在 2200 mg/L 以下者，其院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于 2 200 mg/L 以上者。 我們的研究也發(fā)現(xiàn)， 隨著血糖水

37、平的增高， 手術(shù)并發(fā)癥及病死率均逐漸上升。 在我 們 5 例有并發(fā)癥的患者中， 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)血糖水平均相對較高， 其中 1 例為急診， 術(shù)前血糖未 得到良好控制。另 1 例術(shù)后因 RI 用量不足，并出現(xiàn)切口感染及吻合口漏，保守治療期間發(fā) 生高滲性昏迷。 經(jīng)造口、 營養(yǎng)支持及控制血糖等處理后， 患者痊愈出院。 因此我們認為糖尿 病患者一旦發(fā)生吻合口漏， 應(yīng)盡早行結(jié)腸造口， 以免加重患者的應(yīng)激狀態(tài)， 使血糖及感染更 難以控制，導(dǎo)致嚴重的后果。Sabiston 6認為只要用足夠的胰島素，良好地控制糖尿病和血糖水平，并不會對患者 切口愈合產(chǎn)生不利的影響。 因此進行合理的圍手術(shù)期處理， 控制好血糖顯得十分

38、重要。 目前 臨床一般通過尿糖監(jiān)測血糖， 從而調(diào)整胰島素用量， 這是不對的 7 。因為尿糖水平受腎糖 閾，尿量及尿濃縮程度等影響，使尿糖不能完全反映血糖水平。我們發(fā)現(xiàn)許多患者尿糖在 +時，其血糖值已在 10 mmol/L 以上。自 Dextrostix 血糖測定儀應(yīng)用臨床以來，已使床邊血 糖測定變得簡單易行，所以應(yīng)對糖尿病患者進行床邊血糖監(jiān)測，從而更好的控制血糖。作者簡介：張衛(wèi)，男， 1966 年 8 月生，碩士，主治醫(yī)師，講師 作者單位：第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院普通外科，上海， 200433 參考文獻1莫善兢，鄭兆，朱惠燕大腸癌與糖尿病J 普外臨床，1988, 3(5): 2702 上海第二醫(yī)科

39、大學(xué)內(nèi)科手冊編寫組 . 內(nèi)科手冊 M . 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1988.6653黎介壽重視營養(yǎng)支持的合理性J 中華外科雜志，1995, 33(5): 2594 Eldridge AJ, Sear JWZPerioperative management of diabetic patients J . anaesthesia,1996, 51(1):455 Pomposelli JJ,Baxter JK 3rd, Bab in eau TJ, et al. Early postoperative glucose controlpredicts nosocomial infection rate

40、in diabetic patients J . jPEN J Parenter Enteral Nutr ,1998,22(2):776 Sabist on David C.Textbook of surgery :the biological basis of moder n surgical practice.15 th ed J . W B Saunders Company,1997.179 837 Babineau TJ,Bothe AJ.General surgery considerations in the diabetic patient J .Infect Dis Nort

41、h Am,1995 ，9(1):183重癥心臟瓣膜病的圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療作者:李新榮 ?陳紅衛(wèi) ?孟樹萍 ?朱汝軍 ?申紅亞 ?胡亞蘭 ?王宏山 ?李?凱?張潤生 ?楊 ?恒?姜建 慧?王秋紅 ?來源: 2003 年河南省第八次胸心血管外科學(xué)術(shù)會議交流 為探討重癥心臟瓣膜病的營養(yǎng)支持治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥和死亡率,我們對 30 例重癥心臟瓣膜病人實施了較為正規(guī)的營養(yǎng)支持治療，效果良好。和同期手術(shù)治療 的 20 例瓣膜病人對比，在 ICU 住留時間、住院時間、血管活性藥用量、并發(fā)癥及死亡率無 差別。報告如下。臨床資料：治療組 30例。男19例，女11例，年齡2451歲。診斷：全部診斷

42、重癥風(fēng) 濕性心臟瓣膜病，MS+MI+TI+PH 21例，MS+MI+AI+TI+PH 9例。心功能H川級 9例，川W級5例，"級1 6例。輕度營養(yǎng)不良，體重指數(shù) （BMI）1718.5Kg m-2或理想體重 80%以上者4例。中度營養(yǎng)不良，BMI 1617Kg m-2或理想體重70%以上者7例。重度營養(yǎng)不良，BMI v 16Kg m-2或理想體重70%以下者19例。其中伴有下肢明顯浮腫、肝 大、中到大量腹水不能平臥、 輕中度黃疸判為心源性惡液質(zhì) 6例。對照組為同期手術(shù)治 療的普通瓣膜病人 20 例， 19 例為風(fēng)心瓣膜病， MS+PH+TI 9 例， MI+MS+PH+TI 6 例，

43、 MI+MS+AI+AS+PH+TI 4 例 。 1 例先心主動脈瓣關(guān)閉不全。體重全部達標(biāo)，實驗室檢查結(jié) 果在正常范圍，判為營養(yǎng)正常。心功能IH級9例，n川級11例。手術(shù)組、麻醉、灌注、監(jiān)護人員基本不變完成全程治療。 全部手術(shù)均在淺低溫及常溫氧合機血灌注阻斷升主動 脈心臟停跳下完成手術(shù)。 MVR 經(jīng)右房房間隔入路，連續(xù)縫合完成，合適病例保留瓣下結(jié) 構(gòu) 18 例。 AVR 褥式帶墊片間斷縫合植入瓣膜。 全部為機械瓣。 Devega 或改良術(shù)式三尖瓣成 形。術(shù)前常規(guī)使用強心、利尿、擴血管藥物治療。血色素低于80g/L 、白蛋白低于 30g/L 術(shù)前補足血色素 100g/L，白蛋白40g/L或以上。

44、營養(yǎng)支持方法：入院測體重，并計算出體重指數(shù)。24 小時尿尿素氮，血紅蛋白，血清蛋白及白蛋白， 白細胞計數(shù)及分類。 進行營養(yǎng)狀態(tài)評定， 確定心功能等級。 對輕度營養(yǎng)不良， 制定食譜，指導(dǎo)病人主要經(jīng)口進食營養(yǎng)。極化液內(nèi)胰島素用量1216u/500ml 10%葡萄糖，食欲極差者每日口服強的松 10mg 57天，以改善食欲。必要時每日或隔日靜脈滴注30%脂肪乳250ml。中度營養(yǎng)不良者多數(shù)不能完成進食計劃，每日另加30%脂肪乳250500ml,必要時加 250500ml 復(fù)方氨基酸。中度營養(yǎng)不良多需進行以靜脈為主的營養(yǎng)支持。每日從 深靜脈補充30 %葡萄糖250750ml, 30%脂肪乳250ml,氨

45、基酸250750ml,氯化鉀2.0 4.0克，胰島素用量根據(jù)血糖調(diào)整。每日大約補充非蛋白熱量10001500卡/日，氮5.0g/天（有條件最好使用“三升袋” ）。 710天復(fù)測體重及實驗室數(shù)據(jù)。手術(shù)當(dāng)天或次日開始靜脈 內(nèi)補充熱量1000 1200卡熱量，以脂肪為主。以后遞增至3540卡/kg/d左右。帶氣管插管時間長者， 24 小時后可鼻飼要素膳、能全素等。術(shù)后每2 4 小時冰鹽水沖洗胃管一次，保持有效減壓。 拔管后盡快、 逐漸恢復(fù)經(jīng)口進食， 同時減少靜脈輸液量。 營養(yǎng)支持期間每周 肌注蛋白同化劑（苯丙酸諾龍或睪丸素） 12 次。開始靜脈營養(yǎng)早期，要嚴密觀察和監(jiān)測 血糖、尿糖及血鉀，嚴防高糖高滲狀態(tài)低血糖及高血鉀和/或低血鉀等，及時發(fā)現(xiàn)和處理。以后每周重復(fù)監(jiān)測體重、血糖、蛋白及血鉀等。結(jié)果：治療組 30例全部在 722天內(nèi)接受手術(shù)。除 2例心臟惡液質(zhì)患者術(shù)前體重低于 標(biāo)準體重外，體重均達標(biāo)準。4人術(shù)前輸入濃縮紅細胞 2單位，白蛋白10g。所有病人術(shù)前血紅蛋白均在 10