北京協(xié)和醫(yī)院

1、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU體外膜肺氧合（ECMO醫(yī)囑單姓名性另U年齡身高體重(PBW)住院號(hào)日期時(shí)間適應(yīng)證禁忌證適應(yīng)證嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無效，預(yù)計(jì)短期內(nèi)能恢復(fù)或改善或患者有相應(yīng)的后續(xù)治療措施 心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克急性肺栓塞的支持搶救肺移植術(shù)前術(shù)后支持急性呼吸窘迫綜合征心肺腦復(fù)蘇重癥肺炎無心跳供體支持新生兒肺疾患其他：相對(duì)禁忌證無機(jī)械通氣大于7天無法建立合適的血管通路口低氧性腦病各種嚴(yán)重不可逆狀態(tài)手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重活動(dòng)性岀血顱腦損傷合并顱內(nèi)岀血24小時(shí)內(nèi)惡性腫瘤高齡患者（年齡70歲）進(jìn)展性肺纖維化無法解決的外科問題管

2、路連接和預(yù)充管路預(yù)沖液平衡鹽2000 ml + UFHU（預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml）白蛋白ml血漿ml紅細(xì)胞ml預(yù)沖液是否進(jìn)入病人體內(nèi)：是否1. 檢查管路外包裝、有效期，套包條形碼粘貼在操作記錄單上；2. 連接靜脈引流管與離心泵頭口，連接緊密，扎帶固定；3. 連接二根預(yù)充管，將二根預(yù)充管中間管路用阻斷鉗阻斷，去除黃色小帽，在氧合器后加輸注血小板使用的三通一個(gè)；4. 將靠近離心泵頭靜脈端預(yù)充管（1號(hào)管）針頭插入預(yù)充袋內(nèi)，利用重力排氣超過離心泵頭，排氣鉗夾預(yù)充管（1號(hào)鉗）;5. 另一預(yù)充管（2號(hào)管）針頭插入預(yù)充液袋內(nèi)，備排氣，鉗夾預(yù)充管（2號(hào)鉗）；6. 均勻涂抹導(dǎo)電糊后將離心泵頭裝入離心泵，

3、松1號(hào)鉗，去除三通上的藍(lán)色小帽，打開三通通向空氣，打開離心泵，轉(zhuǎn)速500RPM進(jìn)行預(yù)沖，待液體將從三通流岀時(shí)，打開2號(hào)管三通旋向預(yù)沖袋方向，離心泵轉(zhuǎn)速逐漸調(diào)至2000RPM預(yù)充氧合器與管道，充分排氣，確保管道內(nèi)無明顯氣體；7. 氧合器內(nèi)無明顯氣體，氧合器預(yù)充完全，1號(hào)和2號(hào)鉗鉗夾阻斷兩根預(yù)充管，關(guān)閉預(yù)充管三通，松二根預(yù)充管中間的阻斷鉗，旋緊氧合器上黃色肝素帽，再次確認(rèn)管路內(nèi)預(yù)充情況，如有氣體再次預(yù)充；8. 預(yù)充結(jié)束，管路自循環(huán)備用，去除1號(hào)和2號(hào)管；9. 理順整個(gè)循環(huán)管路，并固定于適當(dāng)位置，避免管道彎折；10. 連接空氧混合氣管道（氣源t空氧混合器t氧合器），設(shè)定FiO2和氣體流量；11. 連

4、接變溫水箱，設(shè)置適宜水溫，并進(jìn)行水循環(huán)，12. 待臺(tái)上動(dòng)靜脈插管插好后，打開臺(tái)上管包裝，將管路遞給臺(tái)上醫(yī)生；再次確認(rèn)管路內(nèi)無氣體，管路通暢無誤，連接管路準(zhǔn)備運(yùn)行ECMO導(dǎo)管型 號(hào)選擇V A-ECMO導(dǎo)管選擇動(dòng)脈F靜脈F體重kg<22-55-1010-2020-3535-70>70動(dòng)脈F8-1010-1612-1717-1921-232323靜脈F8-108-1416-2017-2117-2119-2121V V-ECMO導(dǎo)管選擇引血導(dǎo)管F回血導(dǎo)管F體重kg2-44-1515-2020-3030-50>50動(dòng)脈F雙腔插管14-1917-2119-2321-23靜脈F14-191

5、7-2119-2321-23導(dǎo)管放置簽署知情同意書 口術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 口置管用品及ECMOf管準(zhǔn)備穿刺部位選擇 股靜脈：左右 頸內(nèi)靜脈：左右 股動(dòng)脈：左 右1. 無菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）2. 術(shù)區(qū)消毒、鋪巾3. 再次確認(rèn)手術(shù)部位（B超引導(dǎo)或體表標(biāo)志定位）4. 局部麻醉及穿刺試穿次數(shù)次5. 置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張皮膚和皮下，擴(kuò)張子從小到大一次擴(kuò)張。如果擴(kuò)張子直徑與置入導(dǎo)管直徑相差較大，可先放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，后沿導(dǎo)絲置入帶內(nèi)芯和單向閥的ECMOI管。6. 拔除導(dǎo)管內(nèi)芯后立即用阻斷鉗鉗夾導(dǎo)管，防止出血，避免凝血7. 手術(shù)后處理（器械處理；利器處理；醫(yī)療垃圾處理 ）8.醫(yī)囑開立，書寫記錄，導(dǎo)管

6、條形碼粘貼在記錄單上置管位置 確認(rèn)導(dǎo)管確認(rèn)：是否確認(rèn)方式：攝片超聲注意：攝片確認(rèn)位置，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端位于第四胸椎水平，股靜脈導(dǎo)管尖端位于橫隔水平超聲檢查：直接找到上下腔靜脈，明確導(dǎo)管尖端在上腔或下腔靜脈內(nèi)但未入右心房。攝片或B超確認(rèn)并調(diào)整導(dǎo)管位置，引血管外露鋼絲管長(zhǎng)度cm ，回血管外露鋼絲管長(zhǎng)度cm ；治療模式 及基本參 數(shù)設(shè)置V A-ECMO血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速（1.5-2L/min,或CPB不能脫機(jī)患者大致需輔助流量 ）FiO2 =（0.6-0.5）氣體流速：血流速 =（1： 1）V V-ECMO血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速（2.0-4.0L/min）FC =（1.0-0.6 ）氣體

7、流速：血流速 =（1: 1-2 : 1）抗凝選擇 監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)抗凝選擇肝素?zé)o活動(dòng)岀血： ACT維持在160200s有活動(dòng)岀血： ACT維持在130160s輔助流量減低時(shí)需維持 ACT在冋限水干高流量輔助、臟器岀血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平負(fù)荷量：U /kg肝素5-50 U /kg維持劑量：U/（kg h ）持續(xù)泵入肝素 520 U/ （kg h ）ECMO 運(yùn)行和參數(shù) 調(diào)整ECMO運(yùn)行1. 預(yù)充結(jié)束和ECMC導(dǎo)管置管成功后，將 ECMC導(dǎo)管和預(yù)充的管路連接緊密，注意防止氣泡進(jìn)入，如管路連接處內(nèi)有少量進(jìn)氣，可在管路連接處三通連接注射器，打開導(dǎo)管阻斷鉗，抽岀氣泡；2. 設(shè)定初始設(shè)

8、置：調(diào)節(jié)初始泵速，氣體流量和吸入氧濃度，開放ECMCt道通路，開始運(yùn)行 ECMO3. 每日根據(jù)ECM（檢查單進(jìn)行離心泵、模肺、管路和運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)和記錄。ECM（運(yùn)行中參數(shù)調(diào)整調(diào)節(jié)泵速或血流速，氣體流量和吸入氣氧濃度（至少使患者SpQ維持在92%以上），MAP大于65mmHg動(dòng)脈氧分壓大于80mmHg動(dòng)脈二氧化碳分壓小于 50mmHg維持組織氧供，DQ2/VO2大于4: 1ECMO 期 間呼吸機(jī)設(shè)置采用保護(hù)性機(jī)械通氣，容量輔助控制通氣模式（AC或SIMV+PS）,呼吸機(jī)FiQ2設(shè)置在30%-40% PEEP設(shè) 置為8-10cmH2Q左右，Vt在4（3-6）ml/預(yù)計(jì)體重，限制平臺(tái)壓力在25cm

9、HQ以下，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。上機(jī)前監(jiān)測(cè)：血常規(guī)，纖溶功能，肝、腎功能、電解質(zhì)，動(dòng)脈、混合或中心靜脈血?dú)夥治鯡CMO 期間監(jiān)測(cè)肝素抗凝上機(jī)后 每3-4小時(shí)監(jiān)測(cè) ACT隨監(jiān)測(cè)調(diào)整肝素用量，如輸注血小板，血漿或大量蛋白后會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能改變，需要輸注后 30分鐘測(cè)定ACT如有血小板下降或 APTT明顯延長(zhǎng)等出血傾向，將 ACT下調(diào)至160s 左右定期復(fù)查血常規(guī)，白蛋白水平，凝血功能，動(dòng)靜脈血?dú)夥治?；監(jiān)測(cè)ECMC血流量、血壓、管路搏動(dòng)、肢端缺血情況、體溫、鎮(zhèn)靜深度；?ECMO 管理注意事項(xiàng)導(dǎo)管管路相關(guān)注意事項(xiàng)1. ECMO插管處無菌貼膜覆蓋（大于10cm,無明顯滲血三天更換一次）；2.

10、避免管路扭曲和成角；3. 管路縫扎固定后再繃帶捆扎，分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢，防止滑脫、翻身或活動(dòng)時(shí) 脫岀或位置變動(dòng)（翻身時(shí)專人固定引血管和回血管），檢查并記錄外露鋼絲管長(zhǎng)度離心泵相關(guān)注意事項(xiàng)1.離心泵報(bào)警顯示“SIG”，提示離心泵超聲探頭導(dǎo)電膠干燥或不足導(dǎo)致流速探測(cè)故障，需停泵更換導(dǎo)電膠，步驟如下：夾閉管路動(dòng)靜脈端管路阻斷血流，停止離心泵（轉(zhuǎn)速調(diào)為0轉(zhuǎn)），打開取岀離心泵頭，清水紗布擦洗玻管，再次均勻涂擦導(dǎo)電膠，安裝離心泵泵頭，設(shè)定泵轉(zhuǎn)速，打開動(dòng)靜脈端阻斷鉗運(yùn)行ECMO2. 離心泵失穩(wěn)，劇烈晃動(dòng)或撞擊離心泵可能使離心泵頭與泵座磁場(chǎng)失去耦合，導(dǎo)致離心泵失穩(wěn)，離心泵泵 頭處可聽見明

11、顯雜音，需要立即通知醫(yī)生，鉗夾動(dòng)靜脈端，停泵去除離心泵頭恢復(fù)耦合后恢復(fù)正常運(yùn)行；3. 密切關(guān)注ECM毓量變化，在一定的轉(zhuǎn)速下血流速較基礎(chǔ)降低0.5L/min，立即通知醫(yī)生，首先關(guān)注管道是否打折扭曲，其次觀察離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發(fā)生；ECMO管理相關(guān)注意事項(xiàng)1. 如進(jìn)岀氧合器管路內(nèi)血顏色變一致，顏色均變深考慮膜肺氧合不全，可能為供氣管脫落、氧合器血栓、氣體流速和血流速不匹配（V/Q失調(diào)）等所致；顏色均變鮮考慮 VV-EMC時(shí)引血和回血端插管開口太近 （再 循環(huán)率增加）；2. 管路進(jìn)氣、漏血或血栓，立即以阻斷鉗鉗夾動(dòng)靜脈插管處，阻止氣體或血栓進(jìn)入患者體內(nèi)并立即通知醫(yī)生，立即重新預(yù)充或更換套包

12、；3. 維持HB在10-13g/dl，或HCT在35%以上，增加氧輸送；4. 如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導(dǎo)致溶血，查尿游離血紅蛋白，也可尿液離心3000轉(zhuǎn)/分后觀察上清液顏色，如色深考慮溶血；5_如發(fā)生停電或離心泵故障_，立即取下離心泵泵頭_,用備用手搖泵運(yùn)轉(zhuǎn)離心泵抗凝和凝血監(jiān)測(cè)相關(guān)注意事項(xiàng)1. 密切關(guān)注患者岀血傾向，盡可能減少不必要的血管穿刺，氣道吸引時(shí)注意有無氣道岀血，降低吸引負(fù)壓；2. 維持血小板在100 X 109/ L以上，低于50 X 109/ L必須及時(shí)輸注血小板，輸注血小板時(shí)，應(yīng) 在膜肺后回血端三通注射器推注，防止血小板靜脈內(nèi)輸注后在膜肺內(nèi)的消耗，加重膜肺凝血；3. 常規(guī)

13、應(yīng)用肢體加壓裝置 ，防止下肢靜脈（尤其是ECM（插管處）血栓形成。感染相關(guān)注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無菌操作，所有血管通路和管路操作均需清潔手后無菌下進(jìn)行2維持鼻咽溫_ 35.5 C -36.6 'C,防止寒戰(zhàn)和高熱，預(yù)防低溫，同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)注意事項(xiàng)1.盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免輸注脂肪乳，如必須輸注盡量減慢脂肪乳輸注速度（脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合），盡量不使用異丙酚鎮(zhèn)靜ECMO 的撤離篩查-ECMO撤離篩查標(biāo)準(zhǔn)1. 原發(fā)疾病改善或得到控制2. 肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好3. ECMO 血流速減低至1.5-2 L/min4. 最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺

14、素< 0.04卩g/kg. min5. 心臟指數(shù)2.0 L/min -tf6. 肺動(dòng)脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓<16 mmHg7. 血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)評(píng)估-能否撤離ECMO1. 患者每日進(jìn)行篩查，如達(dá)到篩查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行ECMO自主循環(huán)試驗(yàn)（SCT, Spontaneous Circulation Trial） 和 自主氧合試驗(yàn)（SOT，Spontaneous Oxygenation Trial） 進(jìn)行心臟功能和呼吸功能評(píng)估2. 心臟功能評(píng)估：心室輔助流量< 1 L/min ;進(jìn)行自主循環(huán)試驗(yàn)。將血流速降為1L/min ，（或阻斷動(dòng)靜脈插管通路，開放ECMO橋，流

15、量減至0.5L/min），觀察6小時(shí)，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于 20%繼續(xù)行ECMO 支持，如呼吸循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)變化低于20%，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助3. 肺功能評(píng)估：進(jìn)行自主氧合試驗(yàn) （SOT，ECMO血流速不變，關(guān)閉進(jìn)氣口氣體和出氣口，膜肺停止氧合），F(xiàn)iO2< 60% PEEPW 5cmH2O ;觀察10分鐘，如動(dòng)脈血氧飽和度 92%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓 <50mmHg ； 靜態(tài)肺順應(yīng)性 >0.5ml/cm - kg， ScvO2維持在70%以上，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%，繼續(xù)觀察6-24小時(shí)，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%，血?dú)夥治鑫从忻黠@惡

16、化， 組織灌注良好，如可考慮撤離 VV-ECMOECM O撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組 織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1小時(shí)以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無岀血ECMO撤離日期時(shí)間：醫(yī)生：護(hù)士ECMO 并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥氧合器功能障礙通氣-血流比例失調(diào)血栓形成血漿滲漏-靜水壓升高超過膜的抗?jié)B 透能力插管置管并發(fā)癥導(dǎo)管置入困難或插入夾層出血，局部血腫插管位置異常導(dǎo)致靜脈/引流不暢動(dòng)脈/灌注阻力增大一插管崩脫， 血液 破壞插管及管路松脫離心泵斷電、設(shè)備故障患者相關(guān)并發(fā)癥出血血栓形成及栓塞感染循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥心肌功能受損心包填塞氣胸或張力性氣胸低鈣血癥或血鉀異常 腎功能不全 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥溶血高膽紅素血癥（紅細(xì)胞破壞，肝功能受損） 肢體末端缺血護(hù)士ECMO上機(jī)醫(yī)生簽字:ECMO的撤離流程SCT開始日期時(shí)間通過時(shí)間SOT開始日期時(shí)間通過時(shí)間ECMO撤離日期時(shí)間ECMO撤離醫(yī)生簽字：護(hù)士姓名時(shí)間：1.2.3.4.5.6.7.8.9.15.16.10.11.12.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 ECMO每日檢查記錄單（check