腦卒中患者護理查房

護理病例書寫表一般資料：所在科室：神經(jīng)內(nèi)科一患者姓名：年齡：79歲 床號：12床 住院號： 入院日期：2020.5.18診斷：腦卒中病例完成日期：2020.5.21主訴：右側(cè)肢體無力2月余現(xiàn)病史：患者2月余前起床時突發(fā)出現(xiàn)站立不穩(wěn)，右側(cè)肢體無力，伴有言語含糊不清，不伴有發(fā)熱、頭痛、無肢體抽搐，無意識障礙及大小便失禁，癥狀持續(xù)不能緩解，由120送至我院急診，當時查體：神志清，精神軟，言語模糊，中樞性面癱，右上下肢肌力0級，右側(cè)肢體針刺覺減退，左側(cè)正常，右側(cè)病理征可疑陽性。急查頭顱CT示無出血，結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮“急性腦梗死”，符合靜脈溶栓適應(yīng)癥，排除溶栓禁忌癥，征得家屬同意后予以阿替普酶58.5mg溶栓治療，并以泮托拉唑針護胃及補鉀等對癥治療，經(jīng)治療后上下肢肌力稍有改善，上下肢可床面平移，今為進一步康復(fù)于2020.5.1810.44入院治療。入院查體T36.8°C，P63次/分，R20次/分，BP106/84mnHg，神清，精神可，言語不清，對答切題，左眼球結(jié)膜輕度充血，雙側(cè)瞳孔不等大，右約1.5mm，左約2.5mm，對光反射正常，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右側(cè)肢體近端肌力5-級，遠端4級，肌張力減低，左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)病理征陽性，左側(cè)陰性。右側(cè)肢體針刺覺減退。既往史：既往體質(zhì)一般，預(yù)防接種史不詳。我院住院期間診斷“雙眼開角型青光眼”，曾予適利達眼水、真瑞眼水，現(xiàn)好轉(zhuǎn)。既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”病史3年余，間斷治療，藥物不能詳悉；否認“糖尿病、高血壓病、心臟病、腎病''病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)外傷史，無輸血史，否認食物藥物過敏史，無中毒史，長期口服藥物“艾司唑侖和阿普唑侖”。輔助檢查：影像學(xué)檢查：顱腦MR平掃：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗塞灶；2兩側(cè)篩竇、左側(cè)上頜炎癥。頭顱CT：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗塞；2.左側(cè)上頜竇炎。B超：肝多發(fā)囊腫、二尖瓣三尖瓣輕度返流、左室舒功能減退、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)、雙側(cè)頸動脈硬化、右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成考慮。實驗室檢查：血常規(guī)全套：紅細胞3.97*109/L；血紅蛋白121g/L；紅細胞壓積36.7%；中性粒細胞百分比37.4%；小生化+C反應(yīng)蛋白：總蛋白57.7g/L;白蛋白34.2g/L高密度脂蛋白0.99mmol/L;糞便隱血試驗（OB）-糞便常規(guī)、尿八樣：均無殊。主要治療及護理：神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)、II級護理，鼻飼留置飲食，監(jiān)測血壓、血氧飽和度變化。入院后進一步完善血常規(guī)、血生化、凝血功能等各項必要輔助檢查。藥物予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，喹硫平、阿普唑侖片鎮(zhèn)靜安眠，非那雄胺片改善前列腺功能，莫沙必利片促進腸道功能，乳果糖通便，霧化吸入化痰，泮托拉唑鈉腸溶膠囊護胃，適利達眼水、真瑞眼水改善青光眼癥狀等對癥治療。針灸以上星、印堂、三陰交、極泉、委中、尺澤為主穴，以豐隆、合谷、血海、足三里為配穴平補平瀉，化痰祛瘀通絡(luò)；康復(fù)上通過運動療法、作業(yè)療法、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、平滑訓(xùn)練、低頻脈沖電治療、慢性小腦電治療等改善患者肢體活動、平衡功能等；同時予中藥熏藥治療、貼敷療法、穴位貼敷治療、耳針及灸法等中醫(yī)治療調(diào)整陰陽、平和氣血。5中醫(yī)治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)之解語丹加減。具體方藥如下：黃芪。30g煅牡蠣°30g煅龍骨30g川穹°9g當歸°9g地龍°6g桃仁°10g茯苓15g豬苓°10g炒白術(shù)15g澤瀉10g桂枝°9g大黃°9g火麻仁9g妙黃苓9g龍膽3g貼濃煎100/包，每日二次溫服（暫緩）6.中醫(yī)調(diào)護：加強看護，防止墜床跌倒，勤翻身叩背，協(xié)助排痰，加強衛(wèi)生護理，防止感染發(fā)生。MarjoryGordon健康功能形態(tài)評估健康感知一健康管理型態(tài)患者出生于浙江省杭州市，既往體質(zhì)一般，有“慢性支氣管炎、肺氣腫''病史3年余，間斷治療；無高血壓、無糖尿病，無藥物或食物過敏史。對自己的疾病有一定了解，缺乏腦卒中康復(fù)相關(guān)知識。營養(yǎng)一代謝型態(tài)患者體型為正力型，食欲正常，口腔無黏膜破損，皮膚組織完整，洼田飲水試驗I級。飲食以米飯為主，3餐/日，飲食規(guī)律。身高171cm,體重60kg,BMI為20.5，屬于正常；血生化：白蛋白34.2g/,LNRS2002營養(yǎng)篩查評分3分。排泄型態(tài)大小便自解，尿色清，無便秘?；顒右贿\動型態(tài)患者自動體位，右側(cè)肢體近端肌力5-級，遠端4級。Barthle指數(shù)評定55分，屬于中度依賴。Morse跌倒評分40分，屬于低風(fēng)險。睡眠一休息型態(tài)患者睡眠一般，睡眠事件6小時左右，覺醒期患者精神狀態(tài)一般認知一感知型態(tài)神志清，精神軟。MMSE認知功能評定30分，認知功能正常。自我感知一自我概念型態(tài)患者自發(fā)病以來，精神尚可，對自身健康關(guān)注，患者性格隨和，對疾病治療護理能夠積極配合，對自身疾病有初步了解。角色一關(guān)系型態(tài)患者適應(yīng)病人角色，對治療護理配合，醫(yī)患溝通好，家人關(guān)心，有較好的社會支持系統(tǒng)。9.性一生殖型態(tài)患者已婚，配偶有“老年癡呆癥'‘病史，已于4年前去世，死因不詳，育有1子，體健。

10.應(yīng)對一應(yīng)激耐受型態(tài)患者能較好的適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，積極配合康復(fù)治療、護理等，應(yīng)對應(yīng)激有效。11.價值一信念型態(tài)無宗教信仰，家庭為其主要的精神支柱?；颊呒凹覍俣枷Ｍ缛湛祻?fù)，回歸社會。主要護理問題護理診斷/問題護理計劃與依據(jù)肢體活動障礙：與意者右側(cè)肢體活動不利有關(guān)2020.5.15有跌倒墜床的風(fēng)險與活動不利、青光眼、應(yīng)用特殊藥物和年事高等有關(guān)2020.5.15護理目標：實現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。護理措施：安置舒適的體位，患肢保持功能位；留陪護一名，保證患者安全；進行康復(fù)訓(xùn)練，每次20-30分鐘；按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，遵醫(yī)囑使用中藥泡洗（qd），促進其血液循環(huán)，肢體被動方法是從小到大，循序漸進；告知患者前半年鍛煉的重要性；指導(dǎo)床上翻身，體位轉(zhuǎn)移、操作輪椅的技巧。護理評價：已實現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。（5.20）護理目標：患者一周內(nèi)掌握預(yù)防跌倒的要點，病區(qū)環(huán)境適宜。護理措施：

有營養(yǎng)不良的風(fēng)險與疾病消耗有關(guān)2020.5.15有便秘的危險與活動減少、腸蠕動減慢有營養(yǎng)不良的風(fēng)險與疾病消耗有關(guān)2020.5.15有便秘的危險與活動減少、腸蠕動減慢有關(guān)2020.5.155.焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔，心預(yù)后有關(guān)2020.5.15臥床休息時拉好兩側(cè)床檔，限制睡前和夜間液體攝入量，并在睡前排尿；加強跌倒的健康宣教：向患者及其照護者講解跌倒的不良后果；囑咐患者穿著穩(wěn)定性良好的防滑鞋，大小合適；在服用安眠藥后，盡量臥床，起床不宜過猛，在床別休息一會兒，再下床；適當?shù)幕顒樱３止顷P(guān)節(jié)的靈活性和防止肌肉萎縮無力；患者應(yīng)避免突然改變姿勢，教會患者起床三部曲；護士宣教到位，加強責(zé)任心，及時巡視，尤其是夜間；跌倒床頭警示標識、列入交班內(nèi)容；護理評價：住院期間，患者能夠配合預(yù)防跌倒的要點，未發(fā)生跌倒事件，Morse評分40分。（5.20）護理目標：患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。護理措施：給予高蛋白、高維生素、高熱量的軟食;保證每日的輸液量;③少量多餐,③少量多餐,循序漸進。護理評價：病人住院期間未發(fā)生營養(yǎng)不良。（5.20）6.知識缺乏目標：患者護理評價：病人住院期間未發(fā)生營養(yǎng)不良。（5.20）6.知識缺乏目標：患者及家屬對腦梗塞知識有一定的認知2020.5.15護理目標：患者住院期間不發(fā)生便秘，或者便秘時能夠主動告知。護理措施：調(diào)整患者飲食如：多吃新鮮蔬菜水果；每天至少攝入2L水；建議早餐前30min喝一杯溫水，可刺激排便。確定一個有規(guī)律的排便時間順時針按摩腹部，促進腸蠕動，增加活動量。護理評價：患者住院期間未發(fā)生便秘。（5.20）7.有深靜脈血栓的危險：與臥床時間增加、年事高有關(guān)2020.5.158.潛在并發(fā)癥：有腦疝的危險2020.5.15護理目標：患者3日內(nèi)焦慮癥狀減輕。護理措施：主動向病人介紹病房環(huán)境、床位醫(yī)生、責(zé)任護士、病區(qū)護土長，消除由于環(huán)境陌生造成緊張咸；/QA/建立良好的護患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實際需要，耐心解釋疾病的基本知識，使之消除緊張心'理，積極配合治療；正確遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物“艾司唑侖”等，觀察藥物效果；及時將化驗和檢查結(jié)果向病人和家屬反饋；多與患者和家屬溝通，達成相互配合；保持病房安靜、整潔、安全。護理評價：患者情緒穩(wěn)定，SDS評定正常，停該護理診斷。（5.20）護理目標：3日內(nèi)掌握疾病及康復(fù)相關(guān)知識。護理措施：向患者及家屬講解疾病的相關(guān)疾病的相關(guān)知識，講解高血壓對健康的危害；講解檢查、治療、康復(fù)治療、康復(fù)護理的目的和注意事項；指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；日常生活中保證足量飲水，睡前一杯水，起床一杯水，少食肥膩油炸食品。護理評價：患者對目前疾病知識及康復(fù)訓(xùn)練方法了解，該護理診斷停止。（5.20）護理目標：患者住院期間能夠配合預(yù)防靜脈血栓的各項措施，知道重要性。護理措施：①密切觀察患者下肢有無疼痛、腫脹、局部溫度;②開展早期癱瘓肢體的被動運動和主動運動；

③用枕頭抬高患肢；向患者講解防止深靜脈血栓的重要性；必要時進行氣壓治療。護理評價：患者住院期間未發(fā)生靜脈血栓。（5.20）護理目標：患者對腦疝基本知識了解，能夠積極配A口。護理措施：保持患者情緒穩(wěn)定；保持大小便通暢；密切觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化，觀察有無腦疝先兆癥狀。護理評價：患者未發(fā)生腦疝。（5.20）出院計劃指導(dǎo)患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，按時作息，適量運動與體育鍛煉，減輕體重，控制脂肪食物，予以清淡飲食，忌暴飲暴食。保持穩(wěn)定情緒，避免過度操勞?？祻?fù)鍛煉：腦梗塞患者的肢體功能鍛煉是需要持之以恒的定期到醫(yī)院復(fù)查血糖、血脂和血壓。指導(dǎo)患者觀察發(fā)現(xiàn)腦缺血先兆，如出現(xiàn)手指床木無力、短暫失明或短暫說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院就醫(yī)。近5年我國缺血性腦卒中護理研究熱點：我國每年有近200萬新發(fā)腦卒中病例，超過70%的腦卒中患者會遺留不同程度神經(jīng)功能缺損，已成為致殘的主要原因。缺血性腦卒中后導(dǎo)致的偏癱使得患者喪失部分

運動功能，康復(fù)護理對提高偏癱患者的獨立生活能力，減輕家庭和個人負擔具有重要意義，如何改善偏癱患者的運動功能和提高日常生活能力應(yīng)引起高度重視。表I2013-2017年護理核心期刊論文高頻關(guān)鍵詞匯總序號關(guān)鍵同出現(xiàn)頻次累計百分比％1缺血性腦卒中88520.81372康 復(fù)9323,00093吞咽功能障礙7821.83514護 理7226,52875日常生活能力7228.22206康復(fù)護理6929.8148延續(xù)護理6831.44408偏 痛6532.97279腦卒中后抑郁603L383810生活質(zhì)址5035.559711急性缺血性腦卒中4936.712112照顧者4837.8I1013影響因素4738.916114健旗教育4510,001715老年患者42■10,992516運動功能40iL933217依從性3712.803118隊知功能373673619自我效能3544.1967從如下譜系圖可以看出，偏癱患者的相關(guān)研究，聯(lián)系緊密的主題主要為：康復(fù)護理、運動功能、日常生活能力、生活質(zhì)量、腦卒中后抑郁、自我效能。

使用平均聯(lián)摟（組聞）的諧系陋腦卒中康復(fù)護理目前所面臨的問題：目前，指南并沒有推薦最佳的康復(fù)方案，研究者陸續(xù)根據(jù)國情和現(xiàn)況制定適合患者的康復(fù)護理方案，幫助患者恢復(fù)生活自理能力。但是針對缺血性腦卒中偏癱患者，依然沒有較為系統(tǒng)和標準的康復(fù)護理方案和臨床的指導(dǎo)規(guī)范。國內(nèi)研究報道腦卒中偏癱患者的康復(fù)不依從率在18%~37%，而且患者出院后，因缺乏專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)控，依從性明顯低于住院期間，這對患者功能的恢復(fù)有較大影響，也是腦卒中護理領(lǐng)域的難點問題?！静糠謪⒖嘉墨I】尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)[M].中國人民衛(wèi)生出版社,2012.葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].中國人民衛(wèi)生出版社,2013.盛晗，邵圣文，王惠琴等腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性動態(tài)變化的研究[J]。中華護理雜志，2016,51（6）：712-715.POWERSWJ,RABINSTEINAA,ACHERSONT,etal.2018Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke